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临床护理文书制度
在当今社会生活中，制度起到的作用越来越大，制度是国家机关、社会团体、企事业单位，为了维护正常的工作、劳动、学习、生活的秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力的应用文。我们该怎么拟定制度呢？以下是小编为大家整理的临床护理文书制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
临床护理文书制度1
1、由秘书组明确专人负责本办文书档案管理工作。
2、建立收发文登记薄，对各种文件、资料及时做好登记、分发、归集。坚持对密级文件和资料一月进行一次清理，严格借阅登记手续。
3、起草、印发各种文件、资料，必须符合办文程序和质量要求。
4、加强密级文件、资料的保管，不准随意带走、散发、遗失、出售密级文件、资料。
5、对本办在工作中形成的具有查考、利用价值的.各种文字、图表、声像、实物、电子文件、磁性载体等原始记录，任何个人不得据为己有，丢失或者擅自销毁。
6、年终对所有文件、资料进行全面清收、整理立卷和归档。
7、档案人员要加强对档案库房的管理，保持整洁卫生，定期检查，做到防火、防盗、防潮、防虫、防高温等，对破损变质的档案材料要及时采取补救措施，确保档案的完整与安全。
8、建立健全档案借阅登记制度，档案人员要对档案的收进移出等情况进行统计，任何个人不得损毁、出卖、涂改、伪造档案。
9、档案人员在岗位发生变动时，应按规定办理档案交接手续。
临床护理文书制度2
1）符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，xx）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，xx）等。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6） 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7） 调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文
书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的.场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
(2) 临床护理文书书写的基本要求
1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4） 护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
5）护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。
6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8） 因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
临床护理文书制度3
(1)临床护理文书管理的基本原则
1) 护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士专科护士护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3)护士应熟悉首次护理记录单护理记录单专科护理单等各类护理文书的使用范围使用护士层级(权限)、书写内容和方法。
4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的.法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃抢夺。
5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历。保持其准确性完整性真实性，纳入病案资料一并保存。
① 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。
② 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
6)提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单护理记录单手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单专科护理单交班本等。
7)各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
8)各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。
(2)临床护理文书质量的分级管理
1)临床护理文书质量实施分级管理。
2)临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士护理组长或护士长护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组(由专科护士负责)共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。
① 责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。
② 护士长护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力支持系统落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改补充及完善工作指引。
③ 医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。
3)各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。
4)各层级人员的职责应在护理实施中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。
5)临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。
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