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科室院感管理制度（精选23篇）
在现实社会中，制度使用的情况越来越多，制度具有合理性和合法性分配功能。你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编精心整理的科室院感管理制度，希望对大家有所帮助。
科室院感管理制度 1
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
科室院感管理制度 2
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的`贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责
1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告院感科。
科室院感管理制度 3
一、儿科门诊设单独出入口，建立预检分诊。
二、门诊、急诊各诊室应设置非手触式洗手设施及手消毒设施。
三、医务人员接触病人前后洗手或手消毒。
四、各诊室应保持清洁整齐，桌面、地面、台面每日清水擦拭，必要时用500mg／L有效氯消毒剂擦拭，每周大扫除一次。
五、门诊常用的诊疗器械如听诊器、血压计应保持清洁，遇有污染时在清洁的基础上再用酒精或500mg／L的含氯消毒剂擦拭。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
七、诊疗器械及抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
八、门诊、急诊发现传染病或疑似传染病病人应立即转诊或指引到感染科隔离诊治，同时做好登记并报告院感科。
九、疑似或确诊的`呼吸道传染病病人及肠道传染病病人，分诊护士应立即指引到感染科隔离诊治或到传染病院就诊，并给呼吸道传染病病人佩戴口罩。
十、疑似或确诊为特殊传染病的患者用过的物品和诊室均要做好日常消毒和终末消毒。
十一、医疗废物(包括传染性病人生活垃圾)应分类收集，专人回收，交接记录齐全。
科室院感管理制度 4
一、预案使用范围
医务人员工作过程中意外被血液传播性疾病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，存在潜在感染的可能。
二、应急处理组织机构及职责
1、由医院感染管理科负责事件的`处理、备案、记录，防保科登记备案，并根据相关制度预防注射疫苗。
2、职业暴露处理指导专家组负责评估和救治。
3、医院感染管理科负责对职业暴露事件进行追踪监测。
三、应急处理程序
1、完整或有破损的皮呋被病人的血液或血性体液污染时，应立即用肥皂和流动的清水充分清洗；
2、粘膜暴露用生理盐水反复冲洗；
3、扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时用流动水清洗伤口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。
四、报告
1、对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告医院感染管理科，医院感染管理科详细了解暴露的发生过程、严重程度等情况后，必要时通报医务部、护理部，组织专家对职业暴露进行评估。
2、非工作时间由科室负责人电话报院感科。
五、预防性治疗：
由专家评估决定是否实行。一旦决定实行预防性治疗，应尽早执行，最好在1—2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达l一2周，也应考虑预防用药。
六、血清学监测统一由院感科出项目单据，体检部开具化验单，血样送检验科。具体监测内容根据暴露情况进行监测。医院感染管理科根据暴露惰况按规定追踪监测。
七、临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责。
科室院感管理制度 5
一、内镜室诊疗和清洗消毒人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培洲，严格遵守有关规章制度。
二、内镜室的医务人员按“标准预防”原则进行各项诊疗护理操作。
三、分设单独的`内镜清洗消毒和诊疗室，保证清洗消毒与诊疗工作分开进行。清洗消毒室应保证通风良好，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。
五、工作人员清洗消毒内镜时。应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
六、内镜及附件的配备数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能达到相应的消毒，灭菌水平要求，保障病人安全。
七、使用后的内镜必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，进行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流动水冲洗，保证消毒效果。
八、内镜及附件应一用一消毒／灭菌。清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。
九、采用戊二醛进行内镜消毒时，应将清洗擦干后的内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，胃镜、肠镜浸泡时间不小于10分钟，支气管镜浸泡时间不小于20分钟。并做好记录。
十、每日诊疗工作结束后必须对吸引管、清洗槽、冲洗槽等进行清洗消毒。
十一、内镜储存柜应保持清洁，每周使用500mg／L含氯消毒剂消毒一次，并做好记录。
十二、内镜清洗消毒人员应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作者姓名。
十三、每月对灭菌物品如活检钳、细胞刷进行生物监测，每季度对空气、物表、医务人员手以及消毒后的内镜进行生物监测，保留原始记录。结果超标时应认真查找和分析原因，并及时反馈。
十四、医‘疗废弃物分类收集，统一回收，做好交接记录，并签字认可。
科室院感管理制度 6
一、艰据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和国家环保总局、卫生部《医疗废物目录分类》中医疗废物分类的要求，对医疗废物进分类收集，做好医疗废物安全管理工作。
二、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器内。
三、在装医疗废物之前，应当对医疗废物包装袋或容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。
四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
五、检验科、中心实验室及各科实验室医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，按感染性废物收集处理。
六、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
七、批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温表、血压计等医疗器具报废时，应当交专门机构处置。
八、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照卫生部《消毒技术管理规范》的要求进行消毒处理，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
九、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。
十一、当盛装的.医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器将盖口拧紧，使包装物的封口紧实、严密。
十二、专用包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。
十三、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并有中文标签，填写内容包括：科室、日期、类别及特别说明等。
十四、做好医疗废物的登记，每日与运送人员互相填写交接记录，避免医疗废物的流失，保证医疗废物的安全管理。
科室院感管理制度 7
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的'卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。
科室院感管理制度 8
一、医院感染管理组织
医院成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、相关临床科室、药剂科、预防保健科、消毒供应室、手术室、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长及分管副院长的领导下开展工作。
医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。
医院感染管理委员会
（常设机构）
临床科室感染管理小组
二、医院感染管理委员会职责
1、依据相关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织设施。对医院新建、改建、扩建应按照《综合医院建筑规范》规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设是否符合卫生学标准，提出审定意见。
2、定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议，并作好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任直接提交医院领导集体研究讨论认定。
3、对医院感染科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行质量进行考评。
4、建立会议制度，至少每季度召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。
5、支持感染管理科关于预防、控制医院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制定及实施。
6、督促医院感染科按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评；检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。
7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、相互协调。
8、医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上一视同仁。
9、涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染委员会主任可直接调动、指挥妥善处应对。
三、医院感染管理科职责
1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的`法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准，具体组织实施、监督和评价。
2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
3、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
4、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
5、对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
6、开展医院感染的专题研究，协助临床医生及护士开展医院感染的课题并提供相关资料。
7、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
四、医院感染管理小组职责
1、科室院感管理小组由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成，科主任为科室院感控制管理第一责任人。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测本上，并组织实施。
3、本科感染管理小组每季度应召开1次会议，检查、汇总相关制度、规范，操作规程（无菌技术）及消毒隔离技术等的落实情况，并有会议记录。
4、要求监控（兼职）医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。
5、医院感染散发病例24小时之内填写医院感染个案登记表，报感染管理科。
6、如发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。
7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测。
8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
9、兼职人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。
10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
11、兼职人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。
12、兼职护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行检测，需做好记录并保存报告单或反馈单。
五、医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
六、护理部医院感染管理工作职责
1、协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训，控制医院感染工作。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3、监督各科室无菌物品存放、消毒药械管理。
4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
5、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作
七、医务科医院感染管理工作职责
1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。
科室院感管理制度 9
一、供应室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。室内环境清洁、无污染。
二、医务人员着装规范。
三、压力蒸汽灭菌锅、干热灭菌锅每锅做工艺监测;每包做化学监测;每月做生物监测。灭菌后物品定期做无菌实验。
四、灭菌前应将物品彻底清洗干净，物品洗涤后应干燥并及时包装，包布要清洁干燥，无破损，不得少于二层。
五、灭菌物品与非灭菌物品要分开放置，已灭菌物品必须标明有效日期。灭菌物品放在无菌储存柜内，每日检查，夏季超过7天，冬季超过10天，一律重新灭菌。
六、作好一次性医疗用品储存、发放、回收工作。
七、医院感染科每月对供应室空气、物表，医务人员手进行监测。
科室院感管理制度 10
1、布局合理，口腔诊疗区域和口腔器械清洗、消毒区域应分开设置。
2、口腔诊室内应当保证环境整洁，每日对口腔诊室、清洗消毒室进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
3、诊室空气每日用紫外线照射消毒1次并记录。紫外线强度每半年监测1次。
4、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。漱口盂保持清洁，每日用500 mg/l含氯消毒溶液刷洗2次。
5、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。
6、医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。
7、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。
8、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
9、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。
10、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的`物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
11、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。
12、消毒与灭菌后的口腔诊疗器械应注明消毒日期、有效期。
13、器械应使用加酶洗液清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。
14、麻醉的药品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。
15、无菌镊子罐采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换，清洗后进行灭菌。
16、灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测包括灭菌物品、洗涤、包装质量合格；灭菌物品放置灭菌器的方法合格；灭菌器的仪表运行正常；灭菌器的运行程序正常。
17、干烤箱、高压蒸汽灭菌器定期进行生物监测。干烤箱、高压蒸汽灭菌器每锅灭菌物品要有登记。
18、对诊室空气、物体表面、医务人员手、口腔器械每季度进行一次消毒效果监测并记录。
19、医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。回收记录本保存三
科室院感管理制度 11
一、建筑布局
口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗消毒区域分开，布局合理。
二、环境管理
1、诊疗区域保证环境清洁、整齐、干燥，每日对口腔诊疗、清洗消毒区域进行清洁、消毒二次，台面及地面有污染要及时消毒并清洁处理；室内空气每日通风2次，紫外线消毒一次；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
2、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染要及时消毒处理。
三、人员管理
1、医护人员应遵守无菌操作技术规程，对每位病人操作前后必须洗手；戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或手消毒。
2、工作人员操作时，必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜。
3、医护人员应做好自身防护。
四、诊疗器械管理
根据《消毒技术规范》有关消毒灭菌原则进行处理。
1、以下器械必须灭菌：接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类器械如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须灭菌。
2、以下器械必须中水平以上消毒：接触病人完整皮肤黏膜的口腔诊疗器械如口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
3、诊疗器械使用后应送供应室集中清洗消毒灭菌；牙钻等不宜送供应室的由专人负责清洗，按照冲洗→酶洗→漂洗→终末漂洗的'步骤清洗消毒包装后送供应室灭菌。
4、一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用，不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者被淘汰的医疗器械。
五、医疗废物管理
严格执行我院医疗废物管理制度，认真做好医疗废物的分类收集、交接登记等工作。
科室院感管理制度 12
一次性使用医疗器械、器具的管理
1、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购。
2、购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件，并加盖持有商的印章。
3、进行质量验收，并记录购买时间。
4、用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品，不得使用。
5、一次性使用无菌医疗用品，应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。
6、应有植入物、高值耗材管理制度，购入时索取相关证件，有购入、使用记录，粘贴条形码，并可追溯。
7、使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。
消毒药械的管理
1、医疗机构统一采购消毒剂。
2、购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件。
3、进行质量验收，并记录购买时间。
4、严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、配制方法、注意事项正确使用。
医务人员手卫生制度
1、医务人员应认真执行《医务人员手卫生规范》。
2、定期培训，使医务人员熟悉掌握手卫生知识及正确洗手方法。
3、配有方便医务人员洗手的手卫生设施、干手设施，使用皂液或肥皂，皂盒应有良好的滤水功能。
4、医务人员当手部有污染时，应洗手。当不便洗手或没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
5、直接接触每个顾客前后；接触患者粘膜、伤口、血液、体液前后；摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；处理药物或配餐前。
6、医务人员应掌握正确洗手方法：
1）在流动水下，使双手充分淋湿。
2）取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：内（见图A.1）、外（图A.2）、夹（图A.3）、弓（图A.4）、大（图A.5）、立（图A.6）、腕。
7、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
8、医务人员卫生手消毒方法同以上洗手图示。
标准预防原则
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的`物品与医疗器械。
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。
医务人员发生职业暴露后的处理措施
一、局部处理
1、锐器伤：依靠重力作用从近心端向远心端挤压，尽可能使损伤的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应用75%的乙醇或者0.5%碘伏进行消毒后用创可贴覆盖，必要时包扎。
2、粘膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。
二、检查及追踪
1、报告机构负责人，进行相关化验检查及追踪。
2、被乙肝病人血液、体液污染的锐器刺伤→如抗HBs﹤10mu/ml，加强注射乙肝疫苗,24小时内注射免疫高价球蛋白;如抗HBs阴性，注射免疫高价球蛋白同时在不同部位注射第1针乙肝疫苗、于一个月、六个月后完成第2针、第3针的注射。如抗HBs﹥10mu/ml可不做处理。暴露后第1天、3月、6月进行化验。
3、被HIV(+)病人血液、体液污染的锐器刺伤：立即拨打：市疾控7245459 →确认暴露级别，实施预防用药，并在暴露后立即、1月、2月、3月和6月后监测HIV抗体。
4、被梅毒病人血液、体液污染的锐器刺伤后，在医生的指导下用青霉素或长效青霉素预防，并在暴露后第1天、1月进行梅毒血清学试验。
科室院感管理制度 13
为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》以及《医院感染管理办法》等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。
一、实行分级预警、动态管理
实行三级预警，分别采取控制措施
1、三级预警：
①短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；
②微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离出；
③发现新的耐药菌或多重耐药菌出现。
2、二级预警：
①5例以上医院感染暴发；
②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
3、一级预警：
①10例以上的医院感染暴发事件；
②发生特殊病原体或者新发病原体的'医院感染；
③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
二、应急处理组织机构及职责
1、在分管院长领导及医院感染管理委员会组织下，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染管理小组负责医院感染暴发应急处理工作。
2、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。立即成立调查、监测、控制应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、控制工作。
三、预案启动程序
1、三级警戒，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证实是医院惑染暴发时，应立即报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。
2、二级警戒，由医院感染管理委员会统一组织和落实各项防治措沲及疫情控制工作。
3、一级警戒，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家协助开展工作。
四、综合控制处理程序
(一)指挥程序
预案启动后，医院感染管理委员会根据医院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。
(二)报告程序
科室院感管理制度 14
1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。
2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
3、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。
4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测。
5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的`灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装，使用无菌干燥持物钳及容器应每4—8小时更换。
6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。
7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌，与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。
8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。
10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。
11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。
12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。
13、各区域应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。
科室院感管理制度 15
1、通过院内举办各级、各类人员的培训班、学习班、科室业务学习、知识测试及外出进修学习、学术交流、资格培训等多种方式对医院各类工作人员进行有关院感知识的培训，使他们掌握与本职工作相关的医院感染预防和控制方面的知识，自觉地遵守医院感染管理规章制度、工作规范和要求，积极主动地参与医院感染的控制与管理工作，降低医院感染的发生率。
2、医院工作人员都要自觉参加和接受预防、控制医院感染相关知识的培训与考试、考核，培训内容包括国家有关医院感染管理的控制标准和法律法规、医院感染管理的新进展、本院制定的.预防和控制医院感染的各种规章制度和隔离预防措施、医院感染的诊断标准的监测、医院废弃物的管理、抗菌素的合理应用、无菌技术操作和消毒灭菌知识、医务人员职业暴露的防护等等。
3、医教科要把医院感染知识培训作为医学继续教育内容认真对待，并具体组织实施，院感办承担相关的培训内容，培训考试考核的结果要记入各自的技术档案。
4、医院感染管理委员会成员应掌握医院感染管理方面的法律法规、技术规范和标准、卫生学要求和本院的有关规章制度，同时了解医院感染管理工作及理论的进展，每年培训时间不少于9学时。
5、医院感染管理专职人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。每年应接受培训的时间不少于15学时，至少接受一次省级以上专业知识培训。
6、医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防和控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。
7、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用，每年培训时间不少于3学时。
8、新上岗人员、进修生、实习生要把医院感染知识培训作为岗前培训的重要内容，经培训考核合格后方可上岗，培训时间不得少于3学时。
科室院感管理制度 16
一、医务人员在从事医疗活动中应确立标准预防的观念，严格执行隔离技术规范，建立健全各项规章制度并落实在实处。
二、建筑布局的隔离与功能流程，须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。
1、建筑布局：根据病人获得感染危险度的高低，将医院明确划分为清洁区（行政服务区、生活服务区等）、半污染区（普通门诊、普通病房等）、污染区（感染科门诊及病房）、重点保护区（手术室、ICU等），并达到以下要求：
（1）各区分开，所属科室相对集中，污染区域相对独立，要远离普通病房和生活区。
（2）各相关区域制定服务流程，保证洁污分开，防止因人流、物流的交叉而导致的污染。
（3）各区配备适量的流动水洗手设施，方便医务人员洗手。
（4）通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染。
（5）污染区和重点保护区尽量采用感应自控门。
2、区域隔离：污染区、重点保护区内各相关科室实行区域隔离管理，内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播，并达到以下隔离要求：
（1）制定服务流程，清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，有明显标识，医务人员通道出入口设在清洁区一端，病人通道出入口设在污染区一端。
（2）污染区、重点保护区的缓冲间应设实际隔离屏障，当一侧缓冲间的门关闭以后，方能开启另一侧门，以减少区域之间空气流通。
（3）感染与非感染病人分开安置，不同感染病人应分开安置，同类感染病人可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于是1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、高度耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的病人，应单独安置。
（4）保证病室内通风设施良好，通风不好的可安装合适功率的排风扇，加强通风。
（5）污染区、重点保护区须安装合适数量的非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂，保障医务人员手卫生。
（6）限制感染病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，医务人员应注意防护。
（7）住院的传染病人一般不允许陪伴，甲类传染病人禁止探视和陪伴，对其他传染病人在指定的时间、地点探视，危重病人家属可在医护人员指导下，按防护要求进行探视。
（8）隔离病人出院、转院或死亡后，应进行彻底的终末消毒。
3、病室隔离：即保护性隔离以及感染的防扩散隔离，应设在普通病房的尽端。
三、防护隔离：医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品，个人防护用品使用的原则如下：
1、对所有病人和医务人员采取标准预防措施，熟练掌握和正确使用防护技术和用品。
2、医务人员应该根据暴露的风险选择个人防护用品，接触病人和病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质时应戴手套，当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷到面部时医务人员应佩戴防护面罩。
3、避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员的接触。
4、使用过的.个人防护用品应放入相应的废物袋中，并根据医院的制度进行处置。
5、严禁共用个人防护用品。
6、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。
四、隔离技术：
1、标准预防：针对医院所有病人采用的一种预防，不论病人是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防，这是控制医院感染的基本措施，标准预防措施如下；
（1）洗手和手卫生。
（2）当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时使用个人防护用品。
（3）正确处置病人使用后的设备和污染的物品。
（4）预防针的刺伤或锐器伤。
（5）遵守操作规程。
（6）环境清洁和处理溢出物。
（7）正确处置医疗废物。
2、额外预防：基于传播方式的隔离，对于确诊或可疑的传染病人在标准预 防的基础上，采取的附加隔离预防，包括以下三种类型：
经空气传播疾病的预防：通过此种方式传播的疾病包括开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：
（1）确诊或可疑感染病人应单间安置。
（2）无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室。
（3）尽可能避免转移病人，限制病人活动范围，必须运送时注意医务人员的防护，当病人病情允许时应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物传播。
（4）加强通风设施和做好空气消毒。
（5）使用深蓝色隔离标记。
经飞沫传播疾病的预防：通过这种方式传播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和脑膜炎等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：
（1）病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上。
（2）自然通风，空气不需特殊的处理。
（3）可疑或确诊传染病人安置在单人隔离病房。
（4）无条件时相同病原体感染的病人可同住一室。
（5）当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时，医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时病人也应佩戴医用防护口罩。
（6）使用浅蓝色隔离标记。
经接触传播疾病的预防：是医院感染中医、患之间交叉感染的最重要的传播途径，分为直接接触传播和间接接触传播，对确诊或可疑感染了经接触传播的病原微生物如胃肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤、伤口感染等疾病，在标准预防的基础上，还需要采取以下隔离预防措施：
（1）确诊或可疑病人安置在单人隔离病房。
（2）无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。
（3）限制病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境的污染。
（4）使用橙色隔离标记
五、针对感染性疾病传播的“三个环节”采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。
1、隔离感染源的方法：
（1）传染病人和普通病人严格分开安置。
（2）感染病人与非感染病人分区/室安置。
（3）感染病人与高度易感病人分别安置。
（4）同种病原体感染病人可同住一室。
（5）可疑特殊感染病人应单间隔离。
（6）根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人。
（7）成人与婴幼儿感染病人分别安置。
2、阻断传播途径的方法：病原微生物可经多种途径传播,不同微生物传播方式不同,需采取不同的隔离措施,传播途径包括空气、飞沫、接触、媒介、生物媒介（虫媒）5种，具体隔离预防措施同上（标准预防和额外预防）。
3、保护易感宿主的措施：
（1）对易感宿主实施特殊保护性隔离措施，必要时实施预防性免疫注射。
（2）免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置。
（3）独立空调设备，保护性隔离室可采用正压通风，呼吸道隔离室要采用负压通风。
（4）必要时应根据不同的感染病人进行分组护理。
科室院感管理制度 17
一、消毒供应中心的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌及个人防护等知识与技能，持证上岗。应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。
二、工作人员在操作中要做好自身防护，应配穿防护用品。工作人员要求身体健康，每年进行体检。
三、布局合理，相对独立，周围环境清洁、无污染源，通风采光良好，邻近手术室、门诊部和临床科室，便于下收下送，宜与手术室之间有直接物品运送通道。
四、按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。
五、合理配备物品器械的清洗消毒灭菌设备及配套设施：
1、清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗池及相应清洗用品、压力水枪、超声清洗机、烘干机、洗车设备、防护用品、洗眼装置等。﹝机械清洗设备应符合国家有关规定，设备科定期进行维护和检修，并记录，供应中心应负责日常维护和保养，并建立设备档案，完整保存相关资料﹞。
2、检查、包装设备：配有辅助照明设施的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜、包装材料、切割机、封口机以及清洁物品装载车等。
3、灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、干热灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等。灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备，按要求定期进行检测校验。
4、储存、发放设施：灭菌物品存放架、灭菌物品卸载车、密闭式下送车等。
5、个人防护用品：目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣﹝围裙﹞及防护鞋等。
六、内部布局合理，分工作区域和辅助区域，工作区分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志明显，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，工作人员流动由洁到污，物品流向由污到洁，强制通过，不得交叉逆行。
七、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒，墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。无菌区域内不得有地漏。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。
八、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。被病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具应使用黄色医疗垃圾袋双层封闭包装，标明感染性疾病名称，放置于污染物品封闭容器中单独回收。疑似或确诊朊病毒感染病人使用后的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟后，再按标准流程进行清洗消毒灭菌。气性坏疽污染的器械物品应先采用含氯消毒剂1000—2000mg/L浸泡30分钟后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000—10000mg/L浸泡60分钟后再按标准流程进行清洗消毒灭菌。突发原因不明的传染病病原体污染的'处理应符合国家当时发布的规定要求。
九、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程，应遵循如下原则：
1、污染器械物品的回收：供应中心的工作人员应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线定时、集中封闭式进行污物回收。收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理，避免在使用科室清点、交换。回收车或收集箱应一用一消毒，干燥备用。回收人员应注意保持手卫生，携带快速手消毒液。使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应中心进行回收和装运处理。
2、污染器械物品的清洗：应根据其不同材料和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法，精密仪器、不耐湿物品、污染严重的器械应采取手工清洗。均应具有相同的清洗步骤（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗步骤）
3、污染器械物品的消毒；耐湿热的器材应首选热力消毒，不耐受高温和湿热消毒的器材可用75%—95%乙醇擦拭消毒或取得国务院卫生行政部门卫生许可证批件的消毒药械进行消毒。
4、器械物品的干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。消毒后直接使用的物品应彻底干燥。无干燥设备及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。管腔类器械，应使用压力气抢或95%乙醇进行干燥处理。
5、器械的检查与保养：器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质，功能完好无损毁。有锈的应除锈，带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。应使用润滑剂进行器械保养，不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。
6、器械物品的包装：纺织品包装材料为非漂白，除四边外不应有缝线，一用一清洗，无污渍、血渍，无破损、缝补，新的棉布使用前应脱脂去浆。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿宜单独包装。剪刀和血管钳等轴接类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开。管腔内物品应盘绕放置，保护管腔通畅。精细器械、锐器等应采取保护措施。灭菌器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装，如需要使用储槽灭菌物品，应在储槽内或外部使用包装材料包装。灭菌包内应放置包内化学指示物，包外用胶带封包，不允许使用别针、绳子封包。手术器械灭菌包标识应标明物品名称、包装者、灭菌器号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期。常规器械灭菌包标识应标明物品名称、包装者、灭菌日期、失效日期。
7、器械物品的灭菌：根据器械物品的性质和类别选择合适的灭菌方法（油类、粉类应干热灭菌），压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用。灭菌物品的装载、卸载应正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。
8、无菌器械物品的储存：灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区，接触无菌物品前应洗手或手消毒。一次性使用无菌医疗用品应拆除外包装后方可移入无菌物品存放间。无菌物品存放架或柜应距地面高度20cm，离天花板50cm，离墙5cm。无菌物品贮存环境的的温度＜24℃、相对湿度＜70℃。
9、无菌物品的发放：无菌物品发放时应遵循先进先出的原则。发放时应确认无菌物品的有效性，植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后方可发放。一次性使用无菌物品的发放应记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。运送无菌物品的器具使用后应清洁处理，干燥存放。
十、 应做好各种监测，清洗质量每日检查，每月随机抽查3—5个灭菌包内物品的清洗质量。消毒质量应监测、记录每次消毒的温度和时间，应定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度并记录，消毒后直接使用的物品应每季度进行监测。灭菌质量应每锅做物理监测，每包做化学监测，每周做生物监测，不合格的灭菌物品应尽快召回上次灭菌合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，改进后，生物监测连续三次合格后方可发放。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。快速压力蒸汽灭菌器应每周空锅做生物监测一次，小型压力蒸汽灭菌器应每周满载做生物监测一次，预真空压力蒸汽灭菌器应每天运行前空载进行B-D试验。
十一、消毒供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录（内容包括清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录，灭菌器每次灭菌的日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号、灭菌质量的监测结果），应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。记录应易于识别和追溯。灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月。
十二、消毒供应中心所使用的的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料等应符合国家的有关要求，消毒供应中心应定期对购进的各种材料、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。
十三、各工作区域应安装空气消毒机，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅱ类环境标准。空气消毒机和使用中的消毒剂应做日常监测，空气、物体表面和医护人员手每季度进行生物监测，灭菌物品每月做生物监测，并做好记录，资料保存3年。
十四、压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，并接受院内感染相关知识培训。
科室院感管理制度 18
一、对血液透析室的工作人员每年至少接受1次健康体检，包括HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性传播疾病病原体相关标志物的检查;HBV标志物全部阴性和仅抗-HBc呈阳性者应接种全程乙肝疫苗，抗-HBs
二、对所有初次接诊的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。
三、医务人员进入血液透析室，应穿工作服、换工作鞋;严格限制非工作人员进入透析治疗区;病人进入血液透析室应更鞋。
四、设有隔离透析治疗间，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。阳性患者应在隔离透析间进行血液透析治疗，急诊病人在急诊透析机进行血液透析治疗。
五、一次性使用的血液透析器及管路不得复用。
六、在诊疗过程中，医务人员要严格执行手卫生、无菌技术操作，并实施标准预防，操作或接触血液时必须戴手套。不能用同一注射器向不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。
七、保持室内清洁整齐，空气新鲜;每次透析结束后，使用含有效氯500mg/L消毒液对透析单元内透析机等设备设施表面、物体表面进行擦拭消毒;对透析机进行有效的水路消毒;对透析单元地面进行湿式清洁，如有血液污染的，应先采用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡的可吸附的材料将其清除，再用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。
八、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。使用过的'布类应及时装入污衣袋由洁强公司统一处理。
九、治疗室、透析治疗区每日开窗通风1~2次，并使用等离子空气消毒机进行空气消毒，每天3次，每次2小时。
十、生活垃圾与医疗垃圾分开放置，医疗垃圾放置在黄色垃圾袋内，利器放入利器盒内，盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时应封口，由专人密闭收集、运送，统一处理。隔离患者的垃圾放入双层黄色垃圾袋中，并及时密封，统一收集处理
十一、每月进行空气、物体表面、工作人员手消毒效果监测，并对检测结果分析评价。卫生学监测标准如下:
(一)空气细菌菌落总数:≤4CFU/(5min·直径9cm平皿)。
(二)手细菌菌落总数:卫生手消毒后≤10CFU/cm(三)物体表面细菌菌落总数:≤10CFU/cm2十二、每月对透析用水、透析液的水质进行细菌培养监测，每季度对透析用水、透析液的水质进行细菌内毒素监测，透析机每台每年至少监测一次。当监测结果达到最大允许水平的50%时应采取干预措施。
结果判定:
(一)细菌培养:透析用水细菌总数
(二)细菌内毒素检测:透析用水
十三、将血液净化(透析)所致相关感染作为目标性监测项目，定期进行分析与反馈。
科室院感管理制度 19
一、消毒药械的管理要求；
（1）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，院感办具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，至少每季度一次，检查结果及时报告医院感染管理委员会。
（2）药械科应根据医院对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记账册，记录齐备，有关资料报院感办会备案。
（3）药械科必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械。
（4）自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
（5）药械科应指定器械维修人员对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。
（6）各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告院感办予以解决。
（7）采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求，进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证。
二、一次性使用医疗器械和器具的管理要求；
（1）医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由药械科统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用，科室开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向主管部门申报，提交医院感染管理委员会审核，经分管院长批准后由药械科集中办理。
（2）医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》。购买前必须索取上述证件。
（3）药械科必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。
（4）药械科专人负责建立登记账册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的'标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。
（5）一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。
（6）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告药械科和院感办，由药械科报告分管院长，不得自行退货、换货处理。
（7）一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办、药械科及时处理。
（8）一次性使用注射（血）器、输液针、静脉留置针等，应由供应室从药械仓库领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物。
（9）一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用，使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。
（10）院感办须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度至少检查一次，加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。
科室院感管理制度 20
一、人员管理
1、工作人员身体健康，定期做肝功能全套，正常者应接种乙肝疫苗，健康者方可入室工作。
2、工作人员进入血透室应穿专用工作衣、戴帽子、罩、戴手套、换鞋，非血透室工作人员不得入内，参观人员必须经科室负责人批准后，按规定要求入室。
3、工作人员如发生职业暴露，立即采取正确的处置方法并控感办，同时按规定处理。
二、环境管理
1、血透室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。每个透析单元使用面积＞3.2m2,单元间距＞0.8m,室内保持清洁、干燥，保持物体表面的清洁。
2、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部小桌板等）及地面进行擦洗消毒；物品表面细菌数符合GB15982-2012标准，明显被污染的表面应使用含有至少0.15%含氯消毒液擦拭消毒。
3、治疗室每日进行空气消毒，每次45分钟，使用动态空气消毒机，室内空气、物表每月监测培养一次，空气细菌数符合GB15982-2012标准。
4、准备室内配有合格的洗手设施，无菌皂液，清洁干燥的擦手纸。
三、消毒隔离制度
1、严格执行标准预防的原则和手卫生规范。操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤敷料后；触摸被污染的物品后。
2、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤、处理或清洗透析机时。医务人员在操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴罩和手套。
3、透析后机器必须进行严格消毒。
(1)透析机器外部消毒：
①、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用0.05%含氯消毒液擦拭消毒;
②、如果血液污染到透析机，应立即用0.15%含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血迹后，再用0.05%含氯消毒液擦拭消毒机器外部。
(2)机器内部消毒：
①、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。
②、透析时如发生破膜，传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。
4、对乙肝和丙肝的患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗并配备感染患者专门的透析操作用品车，护理人员相对固定，感染患者使用的设备和物品如病历，血压计，听诊器，治疗车，机器等应有标识。
5、透析管路一律使用一次性的，使用前必须充分的.冲洗预防首用综合症的发生；预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。
6、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针，透析管路，透析器等）的规章制度。一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。透析废水应排入医疗污水系统。
7、限制探视，若病情需要，每一患者仅容许一人陪伴，治疗和护理操作时绝对禁止探视者入内。病人常规体检，做好病人个人清洁卫生。
8、加强对病人的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确定诊断，采取相应的隔离治疗措施。隔离病人必须按隔离要求操作。
9、严格区分有菌和无菌的透析用品，分区存放，对无菌物品应根据灭菌的先后有序存放，每日有效期限。
10、配制B液时容器必须严格消毒,在清洁环境下进行，人员操作前戴好罩，洗手、戴手套严格操作，现配现用或者不能超过24小时；装消毒液和透析液的容器要严格消毒。
11、HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析.
12、感染控制监测：
(1)、透析室物体表面和空气监测：
每月对透析室空气，物体，机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。
细菌培养应每月1次，要求细菌数＜2cfu/ml;采样部位为反渗水输水管路的末端.每台透析机每年至少检测1次；内毒素检测至少每3个月1次，要求细菌数＜2cfu/ml,内毒素＜2EU/ml。每台透析机每年至少检测1次。
(2)、透析患者传染病病原微生物监测：
①.对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝，丙肝，梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV?DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV?RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。
②.对长期透析的患者应该每6月检查乙肝，丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。
③.对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV?DNA和HCV?RNA定量检查。
④.如有患者在透析过程中出现乙肝，丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝，丙肝标志物检测。
⑤.对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1?3月后重复检测病毒标志物。
(3)、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。
科室院感管理制度 21
一、院感管理的必要性
医疗领域是传染病高发区，但通常在医疗过程中很难避免病原体的传播。因此，加强院感管理是防控传染病的重要途径。同时，院感管理还有以下几个重要益处：
1、保护患者：有效防止医院内传染病的传播，降低患者感染的风险。
2、保护医务人员：减少医务人员感染的概率，维护医务人员的身体健康。
3、提高医疗质量：良好的院感管理可以提高医疗服务品质，增强患者对医院的信任，提高医院的声誉。
4、提高经济效益：院感管理可以降低医院的治疗费用和患者住院天数，提高医院的经济效益。
二、院感管理制度的内容
1、院感管理机构设置和职责
（1）设立院感管理领导小组，制定院感管理工作计划并组织实施。
（2）设立院感管理办公室，协助院感管理领导小组制定院感管理工作计划，并对实施情况进行跟踪和评估。
（3）设立培训及监测等专项机构，负责医院院感管理培训、监测、报告工作。
2、院感管理流程
（1）感染信息监测：建立患者感染信息收集、整理、汇总统计等制度，实行医疗记录归档管理。
（2）感染预防与控制：制定严格的手卫生、消毒灭菌、隔离措施和食品卫生等制度和规范，对医院内患者和医务人员进行监测和检测，确保保持医院的清洁和卫生。
（3）感染处置：对发生感染的患者及时处理，控制病情，防止感染扩散。对涉及到的医务人员进行培训和指导，以便更好地处理患者感染。
（4）感染防控监测：建立核心数据管理平台，针对实时数据、实时监测、实时预警进行跟踪、分析、汇总等工作，建立卫生监督体系和信息网络以及物资保障系统，确保医院的感染防控工作始终得以有效落实。
3、院感管理技术支持
（1）建立感染控制制度，对医院内的感染进行有效的诊断、治疗和预防。
（2）建立感染预测和预警机制，对发生典型感染的.时候进行及时处理，防止病菌扩散。
（3）建立院内感染监控体系，对医院内人员进行监控和诊断，防止感染病菌扩散。
（4）提高医务人员的感染防控技术，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施和食品卫生等方面进行培训和指导。
三、总结
医院院感管理是当今医疗领域不可或缺的一项工作，它对于提高医疗质量和服务水平，保障医护人员和患者的健康安全具有重要作用。建立符合本院实际情况的院感管理制度，才能更准确地识别和预测感染风险，遏制传染病传播，防止医源性感染的发生。同时，医院还需要不断提升医护人员素质，采取更加有效的院感管理措施，努力提高医院整体的感染防控能力，实现全员参与，全方位防控的目标。
科室院感管理制度 22
一、布局合理，内部划分为清洁区，、半清洁区和污染区，血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。
二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。
三、必须严格按卫生部颁发的.《医疗机构临床用血管理办法﹝试行﹞》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
四、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施，感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
五、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。
六、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物监测，不得检出致病微生物和霉菌。
七、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。
八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体验制度，工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
九、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害处理和交接登记等工作。
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1、院感办应不定期的对导管室的医护人员进行院感知识的培训，严格遵守诊疗过程中的'操作规程。
2、院感办应不定期的检查医院感染制度、无菌操作技术、消毒隔离制度执行情况，及时发现工作中的隐患。每季度对导管室消毒效果及环境卫生学采样监测（空气、医务人员手、物体表面、消毒液、消毒后医疗用品等）。每月对灭菌物品进行生物监测。
3、导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。
4、手术后的医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出进行无害化处理，并有登记。
5、加强门户管理，把好人员出入。进入导管室病员、工作人员各行其道。手术前病员必须更换导管室专用拖鞋，戴一次性帽子。工作人员必须进行外科手消毒，更换无菌手术衣，戴外科口罩、帽子。手术后要有记录。
6、一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，导管室不得自行购入。使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和器械科。发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告院感办和器械科。一次性无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形后用双层黄色塑料袋包扎院内统一回收，禁止重复使用和回流市场。院感办须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。一次性使用导管不得重复使用。
7、严格执行无菌操作规程。对物品进行消毒灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理选择消毒灭菌方法和消毒剂，同时要了解化学消毒剂的性能、作用、使用方法、有效浓度以及影响因素。
8、导管室应安装空气消毒机，每天消毒二次，每次60分种，注意定期清洗消毒机空气过滤装置。地面必须采取湿式清扫。墙壁、机器设备、手术床、器械车等物体表面术后用消毒液擦试。导管手术间每周彻底清扫一次。
9、手术后的器械要彻底清洗擦干，再经消毒灭菌处理。
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