手术分级管理制度

时间：2024-11-10 12:06:04 王娟制度我要投稿

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手术分级管理制度（通用20篇）

　　在现在社会，制度的使用频率呈上升趋势，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。这些规则蕴含着社会的价值，其运行表彰着一个社会的秩序。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编为大家整理的手术分级管理制度，希望能够帮助到大家。

手术分级管理制度（通用20篇）

　　手术分级管理制度 1

　　为了加快临床医师人才培养，确保医疗安全，医院实行手术分级管理，使各级医师手术责任分明，促使我院手术管理科学化、规范化。

　　(一)手术分级管理实行科主任负责制，各级医师应严格执行。原则上不得越级手术或跨级手术。

　　(二)各级医师手术责任分明，带下级做的手术上级医师可以指导下级医师手术，原则上不做术者。

　　(三)急诊手术例外，但需请示上级医师或科室主任。

　　(四)低聘人员按实际聘任技术职务执行手术分级制度。

　　(五)新开展的手术须由副主任医师以上人员参与把关。

　　(六)进修医师不能单独作为手术者实施手术。

　　手术分级管理制度 2

　　对手术的难易程度进行分级，并确定相对的手术医师资格原则，拟定相应的手术分级管理。

　　一、手术分级：

　　按《住院病人围手术期质量考评标准》(赣卫医字[20xx]95号)，手术分为甲级、乙级、丙级、丁级和微创手术。

　　1、丁级手术：指普通常见的1~2人可完成的小手术，可在门诊手术室完成。

　　2、丙级手术：一般指需3~4人共同完成的中等手术，应在住院部手术室完成。

　　3、乙级手术：指稍疑难、重症的大手术。

　　4、甲级手术：指疑难、重症、科研项目及新开展的重大手术，此类手术严格按我院技术准入制度执行。

　　5、微创手术：根据技术的复杂性分别列入各类手术中。

　　二、手术医师分级和参术范围原则。

　　1、毕业一年以内及未取得医师执照的医师：只能在上级医师指导下做丁级手术以及各类开腹手术的第二助手。

　　2、大学毕业3年以内的低年资住院医师：应能熟悉掌握丁级手术，在上级医师的帮助下，担任丙级手术的一、二助手。

　　3、高年资住院医师：指大学毕业有五年实践经验的.住院医师，经考核，可担任丙级手术的术者及甲、乙级手术的助手。

　　4、主治医师：应能熟练掌握丙级手术，在上级医师指导下掌握部分乙级手术，担任甲级手术的助手。

　　5、正/副主任医师：参加各类手术，指导下级医师开展各级手术，有权监督检查手术诊疗质量。

　　6、术前诊断明确的病例，不允许跨科手术。术中发现为他科疾病，必须请相关科室术中会诊、协商后，决定手术方式、术者、参术人员。

　　以上情况，需根据具体情况对待，择期手术应以此原则安排手术人员。抢救时应按实际情况安排手术人员。急救时，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。

　　手术分级管理制度 3

　　1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。

　　2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。

　　3、手术时按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，可改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。

　　4、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

　　5、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组(手术小组)，不得违反分级手术制度。

　　6、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的`术前讨论，以及办理必要的手术手续，而直接参加手术。

　　7、凡新开展的重大手术、危险性较大的五级手术、破坏性手术、特殊手术和病情危重而又必须进行的手术，除术前要认真进行全科讨论外，应由有经验的副主任医师以上人员担任术者并报医务科和主管院长批准。家属和病人所属单位负责人不在场的抢救手术，也应履行上述报批手续。

　　手术分级管理制度 4

　　一、凡需施行手术的病员，术前要完成必要地检查，尽可能明确诊断，严格掌握手术指征。

　　二、凡施行重大手术、复杂疑难手术、危险性较大手术，诊断未明确的探查手术(急症例外)以及新开展的手术，均需进行术前讨论，由科主任或病区主任主持，经管医师书写术前讨论记录，并且主治医师签字。术前讨论以进一步明确诊断、手术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其对策，确定术者和助手。一般手术由经管医师书写术前小结。

　　三、手术批准权限：原则上是逐级审批。

　　(1)、住院医师主持手术，由主治医师审批。

　　(2)、主治医师主持手术，由副主任医师、主任医师、科主任审批。

　　(3)、重大手术、复杂疑难手术、新开展的大手术；由主治医师提出报告，经科主任审定，报医务科请求院长审批。

　　(4)、一般急症，需进行手术者，由当班二线医师批准。疑难重症，须报告主任批准。

　　(5)、审批者，应按手术分级标准进行审批，如遇特殊情况需超过标准者，应请示科主任同意后方可执行。否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者，由本人承担责任。

　　四、手术分级规定：一般分为三种。

　　(1)、一般手术，如阑尾摘除、疝修补、简单乳房切除、急性脓胸引流、膀胱结石、鞘膜积液、一般四肢手术、体表肿瘤、胎头吸引器助产等手术由主治医师或科主任批准，由住院医师担任手术者(实习医师担任术者，必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行)。

　　(2)、重大手术，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废、影响生育者，需经医务科或业务副院长批准，由主治医师或副主任医师担任术者或负责指导手术。

　　(3)、凡施行危险性较大手术、新开展的大手术、诊断未明确的探查手术，或病情危重又必须进行手术时，除术前仔细讨论外，应由高年主治医师或副主任医师及主任医师担任术者。同时应报院长批准，必要时请上级批准。

　　五、施行各种手术都应与患者家属进行谈话，说明手术目的、术中可能发生意外及预后情况，并做好谈话录记，必须由病员家属或单位签字同意。对于无主病人须紧急手术或紧急手术来不及征求家属或单位同意时，应报医务科并经院办公会议决定后进行手术，上报卫生局备案。

　　六、术前的各种准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗，待情况好转后方可考虑手术，同时做好病员和家属思想工作，以减少或消除不必要的顾虑。

　　七、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的.实施情况，必要时协助手术室护士准备好特殊器械，应根据病情，手术需要配好备用血。

　　八、病员去手术前应排尿，摘下假牙、贵重物品交护士长或家属代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术、部位，尔后进行麻醉，然后再施行手术。

　　九、手术人员必须严格遵守无菌原则，如穿戴鞋帽、衣裤、口罩、隔离衣和洗手及整个手术操作过程要保持无菌。

　　十、一般情况下术者在手术过程中对病员负完全责任，助手应按照术者要求协助手术，发现不利于病员情况时，助手可提醒术者注意，但必须互相商讨，必要时应请上级医师决定。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修学习医师担任术者时，仍由上级医师对病员完全负责任，术者必须服从指导。

　　十一、手术操作过程中，原则上按手术前讨论方案进行，如术中病情变化需改手术方式，要经上级医师同意，术者和助手的安排无特殊情况不准变化。

　　十二、在手术进行的全过程中应爱护机体组织，按解剖层次分离，分离时要区别正常组织与病变组织，不应损伤手术毗邻部位的器官和组织，止血应彻底，操作应稳、准、轻、快。

　　十三、手术中有异常发现与术前估计不符，发生意外的重要组织或器官损伤和术者难以控制的大出血，出现术者不易辩认的解剖关系或肿瘤侵犯邻近器官使用手术进行有困难，在手术进行的全过程中病情急剧恶化，或发生术者无把握处理的情况时，均应及时请示上级医师到场指导或参加手术进行处理，以免发生严重后果。

　　十四、手术过程中出现特别严重情况，有可能危及病员生命安全时，应立即向科主任、医务科、院长汇报，以便及时组织抢救处理。

　　十五、手术完毕缝合切口前(特别是体腔和深部组织手术)，要认真检查手术用药和敷料器械(特别是针线、刀剪、线轴及纱布等)是否齐全，严防遗留体内。全麻术后病人，要严格掌握拔管指征，确认病情许可后才能拔管。

　　十六、术后24小时内作好手术记录，密切观察患者的病情变化，注意术后并发症的预防，绝不能因为手术结束而万事大吉。

　　手术分级管理制度 5

　　一、手术分类

　　根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

　　1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

　　2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

　　3、三类：中型手术及一般大型手术；

　　4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

　　二、手术医师分级

　　所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

　　1、住院医师

　　2、主治医师

　　3、副主任医师

　　4、主任医师

　　三、各级医师手术范围

　　1、住院医师：担当一类手术的.术者，二、三类手术的助手。

　　2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

　　3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

　　4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

　　四、手术审批权限

　　1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

　　2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

　　凡属下列之一的可视作特殊手术：

　　(1)手术可能导致毁容或致残的。

　　(2)同一患者因并发症需再次手术的。

　　(3)高风险手术。

　　(4)本单位新开展的手术。

　　(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

　　(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。

　　(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

　　手术分级管理制度 6

　　1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。

　　2、各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。

　　4、如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

　　5、不执行分级手术制度者要追究责任。实行病人选择医生制度时，只能选择医疗组(手术小组)，不得违反分级手术制度。

　　6、除正在进行的手术外，上级医师不得未经查看病人病情、会诊，进行必要的术前讨论，以及办理必要的`手术手续，而直接参加手术。

　　手术分级管理制度 7

　　为了提高手术质量、确保医疗安全，加强对各级手术医师的管理，防范医疗差错事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。

　　一、手术分类

　　主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

　　(一)ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

　　(二)ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

　　(三)ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

　　(四)ⅳ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。

　　二、手术医师分级

　　手术医师指主刀人员(助手除外)，根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。

　　(一)住院医师

　　1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

　　2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

　　(二)主治医师

　　1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业工作2年以内者。

　　2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业工作2年以上者。

　　(三)副主任医师

　　1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内，或博士后毕业从事临床工作2年以上者。

　　2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

　　(四)主任医师

　　三、各级医师手术范围

　　(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握ⅰ类手术。

　　(二)高年资住院医师：在熟练掌握ⅰ类手术的`基础上，在上级医师指导下逐步开展ⅱ类手术。

　　(三)低年资主治医师：熟练掌握ⅱ类手术，并在上级医师指导下，逐步开展ⅲ类手术。

　　(四)高年资主治医师：掌握ⅲ类手术，有条件可在上级医师指导下，适当开展一些ⅳ类手术。

　　(五)低年资副主任医师：熟练掌握ⅲ类手术，在上级医师指导下，逐步开展ⅳ类手术。

　　(六)高年资副主任医师：在主任医师的指导下，开展ⅳ类手术，亦可根据实际情况单独完成部分ⅳ类手术、新开展的手术和科研项目手术。

　　(七)主任医师：熟练完成ⅳ类手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。

　　四、手术审批制度

　　手术审批制度是保证手术质量的关键。

　　(一)正常手术

　　1、ⅰ类手术：由治疗组长或总住院医师审批，并签发手术通知单。

　　2、ⅱ类手术：由科主任审批，治疗组长签发手术通知单。

　　3、ⅲ类手术：由科主任审批，并签发手术通知单。

　　4、ⅳ类手术：完成术前讨论后由科主任审批，并签发手术通知单。手术风险较大、特殊病例手术须填写《致残、新开展、大手术申请书》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和分管院长审批，同意后由科主任签发手术通知单。

　　5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，按新业务、新技术有关管理规定执行。

　　(二)特殊手术

　　凡属下列情形之一的可视为特殊手术：

　　1、被手术者系外宾、华侨、港、奥、台同胞的。

　　2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

　　3、各种原因导致毁容或致残的。

　　4、可能引起司法纠纷的。

　　5、重大疑难手术。

　　以上手术，须经科内讨论，科主任签字后报医务科和分管院长审批，同意后由科主任签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

　　五、各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务科审核，批准后方可执行。

　　六、对连续两年发生两起以上(含两起)医疗纠纷、差错的医师，经医务科审查、分管院领导审批，由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务科审查、分管院领导审批后执行。

　　七、若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相符的手术，需请示科主任批准后进行。术后24小时内补办书面手续。

　　八、各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务科组织专家讨论审批后执行。

　　九、本规定自发文之日起执行。

　　手术分级管理制度 8

　　为了加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本制度。

　　一、手术分级授权管理

　　(一)成立手术分级授权管理委员会，在医疗质量与安全管理委员会指导下，负责全院医师手术分级授权工作。

　　1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。

　　2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。

　　(二)医务科负责日常监督工作。

　　(三)医疗质量与安全管理委员会每年对本科手术医师进行卫生专业技术资格，手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。

　　二、手术分级授权管理委员会

　　主任委员：院长

　　副主任委员：业务副院长

　　委员：医务科、质控办、相关科室负责人

　　委员会下设办公室及各专业组，组成人员如下：

　　(一)办公室(设在医务科)

　　办公室主任由医务科主任担任。

　　(二)外科综合组

　　组长：分管副院长

　　组员：相关科室负责人

　　(三)内科综合组

　　组长：分管副院长

　　组员：相关科室负责人

　　三、临床手术分级

　　依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

　　(一)一级手术：技术难度较低，手术过程简单、风险度较小的各种手术。

　　(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

　　(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

　　(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

　　四、手术医师分级

　　(一)住院医师：

　　1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

　　2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

　　(一)主治医师：

　　1、低年资主治医师：取得主治医师资格3年以内者。

　　2、高年资主治医师：取得主治医师资格三年以上者。

　　(三)副主任医师

　　1、低年资副主任医师：取得副主任医师资格三年以内。

　　2、高年资副主任医师：取得副主任医师资格3年以上者。

　　(四)主任医师

　　1、低年资主任医师：担任主任医师三年以内。

　　2、高年资主任医师：担任主任医师三年以上者。

　　五、手术医师手术分级原则

　　1、低年资住院医师：在上级医师指导下，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可主持一级手术。

　　2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　　3、低年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担二级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展三级手术。

　　4、高年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担三级手术。

　　5、低年资副主任医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

　　6、高年资副主任医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核比准，可承担四级手术。

　　7、主任医师：由医院医疗授权委员会审核比准，承担四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险手术。

　　六、手术审批权限

　　(一)常规手术

　　1.四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。

　　2.三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。

　　3.二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。

　　4.一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。

　　(二)高度风险手术

　　高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字报医务科，由医务科负责人决定审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

　　(三)急诊手术

　　预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。

　　(四)资格准入手术

　　资格准入手术是指按州级或州级以上卫生行政主管部门的'规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

　　(五)特殊手术：

　　凡属下列之一的可视作特殊手术：

　　1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

　　2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

　　3、各种原因致毁容或致残的；

　　4、可能引起司法纠纷的；

　　5、同一患者24小时内需再次手术的；

　　6、高风险手术；

　　7、外援医师来院参加手术者，异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行。

　　以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

　　手术分级管理制度 9

　　1、手术室工作人员必须严格遵守手术室人员职责。

　　2、保持室内整洁和安静，禁止大声喧哗，禁止吸烟。进入手术室前穿刷手服、戴口罩、帽子、换手术室专用鞋；外出时更换外出衣和外出鞋。

　　3、严格按外科手消毒的'清洗消毒操作流程执行。

　　4、严禁将私人物品带入手术室。

　　5、手术室物品固定放置，标识统一，专人负责添加保管。

　　6、手术器械位置固定，专人保管，每日清点，确保各类无菌器械均在有效期内，定期维护保养。

　　7、手术室器械原则不外借，若需借出，必须有护士长签字同意，做好登记。

　　8、种植体等贵重材料专人保管，及时添加。

　　9、手术室护士根据预约表，提前做好一天的手术安排。若需特殊器械、材料。应提前沟通并做好准备。临时增加手术室至少提前30min通知手术室，用物备全，方可进行。

　　10、巡回护士提前10min到达手术室，确认患者信息，确认手术医生、医助和器械护士，准备手术。

　　11、器械护士接到病历后核对患者信息及化验单，遵医嘱监测生命体征和血糖后进入手术室。

　　12、手术人员按照手术安排到制定手术间进行手术，不得随意进出其他手术间，严格控制参观人数。

　　13、手术护士术后做详细登记，及时统计上报。

　　14、手术结束后，器械护士必须尽快完成手术器械的清洗工作，做好交接。

　　15、连台手术时，手术人员必须更换手术衣和手术手套。

　　16、手术室保持清洁整齐，术后紫外线照射消毒45-60min。每周一次彻底清洁消毒，每月做空气检测。

　　17、对于特殊感染的手术，靠后安排，术后严格按国家规定的消毒灭菌方法进行处理。

　　18、除急会诊和设备维修人员，严禁非手术人员进入手术室。

　　手术分级管理制度 10

　　一、为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格标准的管理。

　　二、根据医院感染管理方法和河南省第二周期医院评审暨综合评价标准的要求，制定制度，确保手术患者的平安。

　　三、外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。

　　四、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的根本性能和操作方法。

　　五、加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时—48小时将器械送至消毒供给室进行清洗消毒灭菌。

　　六、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。

　　七、消毒供给中心接到器械后，按照清洗消毒的`流程〔10个步骤〕进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格前方可发放手术室使用，记录详实。

　　八、建立标准的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。

　　九、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。

　　十、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供给中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。

　　十一、器械供给者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训方案，初步了解手术环境和无菌要求前方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。

　　十二、手术室或消毒供给中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供给者并有交接手续。

　　十三、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。

　　十四、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。

　　手术分级管理制度 11

　　1、凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩，手术衣不能随意穿出手术室。

　　2、进手术室实习、参观，须经手术室护士长同意。

　　3、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管、放置，经常检查，以保证手术正常进行。麻醉药品与剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

　　4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等的数目，并应及时收拾干净被污染的器械和敷料。

　　5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计汇报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

　　6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的`手、消毒后的物品)。

　　7、手术通知单须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

　　8、接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。

　　9、负责保存和送检手术室采集的标本。

　　手术分级管理制度 12

　　一、疑难危重病例，应组织全科讨论。

　　二、选择适宜的麻醉方案，分析可能发生的意外，做好应急防范措施。

　　三、病案讨论情况均应记录在册，与麻醉记录一并保存在病例内。

　　四、必要时向医院主管部门报告、备案。

　　五、向家属做好解释工作，并签好麻醉协议书。

　　六、麻醉意外、严重并发症、事故等造成的'死亡病例，应在24小时内向医院主管部门报告，并于一周内进行全科讨论，且须形成文字技术结论。封存麻醉记录，不得修改、伪造，并供病人家属等随时查询。

　　手术分级管理制度 13

　　1、手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术人员及相关工作人员外，其他人员不得入内。

　　2、凡进入手术室人员必须更换衣裤鞋帽，穿隔离衣戴口罩，严禁佩戴各种饰物，化浓妆。

　　3、手术人员离开手术室外出时，应更换外出衣鞋，手术完毕后，衣裤鞋帽口罩要交还，保持更衣室环境卫生。

　　4、手术室内保持安静，不可大声说笑。禁止带私人通讯工具入内，除特殊紧急情况外，一般不传私人电话。

　　5、患呼吸道感染、皮肤病、面部、颈部、手部有感染者，原则上不可入室。若必须入室须戴双层口罩，感染部位要严密封闭。

　　6、按手术通知单和病历查对姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、化验单和药物等。

　　7、手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，护士应清点台上每一件物品两遍，并准确记录。

　　8、手术室各种物品应定位放置，用后及时归还。手术室一切器械物品未经领导允许，一律不得外借，以确保手术所需，防止院内交叉感染发生。

　　9、手术室对手术病人要做好详细登记，按月统计，定期上报领导。

　　10、每日手术结束后，要严格检查水电，确保医疗安全。

　　手术分级管理制度 14

　　1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

　　2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

　　3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。

　　4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。

　　5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。

　　6、手术用器具、物品的'清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。

　　9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。

　　11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

　　12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

　　13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记手续。

　　14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。

　　手术分级管理制度 15

　　为进一步规范医疗行为，提升医疗质量，保障医疗安全，促进医学科学发展和医疗技术进步，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对手术及有创操作项目实施分级管理，通过分级授权的方式对操作人员实施准入管理。

　　一、分级管理主管部门

　　医院成立手术（有创操作）分级管理委员会，以分管院长为主任，医务科科长、护理部主任为副主任，临床及医技各科室主任为成员。负责各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

　　依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

　　(一)Ⅳ类或特类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

　　(二)Ⅲ类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

　　(三)Ⅱ类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

　　(四)Ⅰ类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

　　二、医师级别定义

　　(一)住院医师

　　1．低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

　　2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

　　(二)主治医师

　　1．低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

　　2．高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

　　（三)副主任医师：

　　1．低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

　　2．高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

　　(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

　　三、手术及有创操作的准入管理

　　对手术及有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得采取分级授权方式。

　　1．对手术医师开展Ⅲ类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。

　　2．对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由学术委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。

　　3．第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部或相关行业要求执行。

　　4．各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

　　5．对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由学术委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

　　6．经医院或科室培训考核的应有培训、考核记录。

　　四、各级医师手术（有创操作）权限

　　根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在在上级医师临场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师展开业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由副主任医师及以上职称的人员担任。

　　五、手术审批权限

　　手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

　　（一）常规手术

　　（1）Ⅰ、Ⅱ类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由指定高年资住院医师审批）。

　　（2）Ⅲ类手术由正、副主任医师或科主任审批。

　　（3）Ⅳ类手术及破坏性手术以及在本院属新开展的重症大手术，均由主任医师或科主任签署意见，上报医务科，由分管业务院长审批或医务科科长代批。

　　（二）疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。

　　（三）急诊手术

　　急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的.医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

　　（四）新技术、新项目

　　涉及新技术、新项目手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，填写《新技术、新项目开展申报表》，经医院审批同意后方能开展。高风险项目的第一例手术，科主任应组织科内讨论，并填写《重大疑难手术审批报告》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

　　（五）外出会诊手术

　　本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

　　六、具体实施手术的相关规定

　　（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

　　（二）术中紧急替代制度

　　1.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术；

　　2.若后者没有能力完成该手术，则需向其所在的病区主任或科主任报告，请求派相应的医师上台。

　　七、监督管理

　　（一）科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。"手术范围"，必须是在卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

　　（二）科室应严格按照本规定做好监督落实，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

　　（三）违反本制度及相关规定者，根据情节轻重，给予警告、通报批评，手术资质降级、取消手术资格等相应处分。

　　（四）出现下列情况之一，手术资质降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新考核。

　　1．发生一起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的主要责任人；

　　2．发生两起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的；

　　3．发生一起经法定部门鉴定为一级、二级医疗事故的次要责任人或轻微责人；

　　4．其他，如医师定期考核不合格者；出现多次严重医疗缺陷。

　　（五）涉及《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门审批后方可开展。

　　手术分级管理制度 16

　　第一章总则

　　第一条为加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

　　第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。

　　第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。

　　第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。

　　第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

　　县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

　　第二章手术分级及授权管理

　　第六条医疗机构应当建立健全手术分级管理工作制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由医务部门负责日常管理工作。

　　第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

　　一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

　　二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

　　三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

　　四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

　　第八条医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。

　　第九条医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。

　　第十条三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

　　第十一条二级医院开展四级手术应当符合下列条件：

　　（一）符合二级甲等医院的标准；

　　（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；

　　（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；

　　（四）经省级卫生行政部门批准。

　　第十二条一级医院、乡镇卫生院、中心乡镇卫生院开展二级手术应当符合下列条件：

　　（一）符合一级甲等医院的标准；

　　（二）有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；

　　（三）具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；

　　（四）经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。

　　第十三条社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术。

　　第十四条择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。

　　第十五条遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：

　　（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；

　　（二）请上级医院进行急会诊；

　　（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

　　第十六条医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。

　　第十七条医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。

　　第十八条除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。进修医师手术权限管理按照卫生部和省级卫生行政部门相关规定执行。

　　第三章监督管理

　　第十九条县级以上地方卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构手术分级管理情况的监督检查。

　　第二十条县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构手术安全评估制度，对于存在安全风险的医疗机构和手术项目，应当立即责令其停止开展。

　　第二十一条医疗机构出现下列情形之一的.，卫生行政部门不得准予其开展相应级别手术；已经准予开展的，应当立即责令其停止开展：

　　（一）超出登记的诊疗科目的；

　　（二）未取得相应级别医疗技术临床应用资格的；

　　（三）在申请相应级别手术临床应用过程中弄虚作假的；

　　（四）由于人员、设备、设施等条件变化不再具备开展相应手术条件的；

　　（五）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

　　第二十二条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：

　　（一）开展卫生行政部门废除或者禁止开展的手术项目的；

　　（二）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；

　　（三）擅自开展应当经卫生行政部门批准方能开展的手术项目的；

　　（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

　　手术分级管理制度 17

　　一、医师分级

　　1.住院医师：取得执业医师资格后的医师。

　　2.主治医师：取得主治医师资格后的医师。

　　3.正、副主任医师：取得相应资格后的'医师。

　　二、手术分级；手术根据复杂程度分为

　　1.一级手术：普通常见的基本手术。

　　2.二级手术：中等手术。

　　3.三级手术：疑难重症大手术。

　　4.四级手术：新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

　　三、各级医师参加手术的范围

　　医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

　　四、手术批准权限：

　　决定手术治疗方式、参加人员及具体分工

　　1.一、二、三级择期手术由科主任批准。

　　2.急诊手术由二线班批准。

　　3.四级手术由医务科及主管院长批准。

　　手术分级管理制度 18

　　1、手术室实行科护士长——护士长——组长三级管理制度。

　　2、各专科手术设有1~2名专科护士，由于工作经验丰富的高年资主管护师担任。

　　3、大型手术安排主管护师巡回，严把护理质量关。

　　4、专家手术、高难度、尖端手术安排业务能力强的高年资骨干护士。

　　5、夜间工作由高、中、低、年资护士组成，由高年资护士担任小组组长。

　　手术分级管理制度 19

　　为了确保手术安全，提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，规范各级医院开展手术的范围，明确各级医师进行手术操作的权限，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。

　　一、手术分类

　　主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

　　（一）甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

　　（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

　　（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。

　　（四）丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

　　注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

　　二、手术医师分级

　　根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

　　（一）住院医师

　　1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

　　2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上

　　（二）主治医师

　　1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

　　2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

　　（三）副主任医师

　　1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

　　2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

　　（四）主任医师

　　三、各级医师手术范围

　　（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

　　（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

　　（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

　　（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

　　（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

　　（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

　　（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

　　四、手术审批权限

　　手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

　　（一）正常手术

　　1、甲类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，报医务处（科）备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处（科），由业务副院长审批。

　　2、乙类手术：由科主任审批，三级医院由总住院签发手术通知单，二级医院副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。

　　3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

　　4、丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。

　　5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

　　（二）特殊手术

　　凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

　　1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

　　2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的.高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

　　3、各种原因导致毁容或致残的。

　　4、可能引起司法纠纷的。

　　5、同一病人24小时内需再次手术的。

　　6、高风险手术。

　　7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

　　8、大器官移植。

　　以上手术须科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

　　此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

　　注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。

　　五、各级医院手术范围

　　1、三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高和术式上不断创新，并重视围手术期的准备和处理。

　　2、二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。

　　3、一级医院（乡镇卫生院）：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。

　　4、一级医院（卫生院）以下的外科、专科医疗机构：手术范围由各市卫生行政主管部门认定。

　　专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调正，但需报请市级卫生行政主管部门批准。

　　六、管理要求

　　1、各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报各市（区）卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，需经医院和主管局考核后裁定。

　　2、乡镇卫生院（一级医院）具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术，原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需经各县（市、区）卫生局审核确定。

　　3、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术，需报市卫生局批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

　　4、超范围（医院、医师）手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：

　　①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；

　　②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；

　　③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；

　　④开展新手术的可行性论证报告；

　　⑤人员进修学习情况；

　　⑥是否有上级指导医师；

　　⑦其他需要提供的资料。

　　各县（市、区）卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复。二级医院新开展甲类手术的，需经各县（市、区）卫生局初审后报各市卫生局审批。

　　5、各级医院未按本规范执行的，一经查实，将追究单位领导和科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医院各级医师必须严格遵照执行。

　　6、各医院在执行该规范的过程中，可根据本医院手术医师的技术水平，手术团队的优化组合状况，仪器、设备条件在此手术分类的基础上增加不同类别的手术术式，但不能减少。小儿外科不再制定手术分类标准，同类，同名称术式以上述标准为准、不同名称的术式各医院可以增加，下达本医院的小儿外科手术的分类标准。