医疗合作协议书集锦
在发展不断提速的社会中,越来越多人会去使用协议,签订协议后则有法可依,有据可寻。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧,下面是小编收集整理的医疗合作协议书集锦,仅供参考,大家一起来看看吧。
医疗合作协议书集锦1
甲方:
乙方:身份证号码:医院投资管理有限公司和本着平等互利的原则,通过友好协商,就共同投资建设项目事宜(以下简称:项目), 签订以下协议:
第一条
双方同意以甲方作为代表与医院签订相关合作协议。
第二条
此项目投资额预计为:______万(元)整,项目启动资金为:(佰万元整)。
第三条
1、项目股份比例:甲方 %, 乙方%。
2、双方按照所占股份比例以现金形式。于甲方和 医院签订正式合同日后5日内,汇入甲方建立的项目账户。
第四条:利润分成
1、项目投资额回收前,项目所产生的利润按甲乙双方股份比例的分配(甲方%,乙方 %)。
2、 当项目投资额回收后,超过部分,利润按 份分配,甲方分得 份,乙方分得 份。
3、项目所得收入以医院结算汇入公司账户为准(扣除公司管理费 %)汇入甲方建立的指定账户。
4、利润分配日为每季度一次,甲方将乙方所应得的利润从项目账户汇入乙方指定的账户。
第五条:双方权责
1、双方必须按时将投资款汇入指定账户,如一方资金未能到位,则以实际到位资金作算投资比例,利润分配以实际投资比例为准。
2、甲方拥有项目的具体运营权,全权处理项目的正常运营。
3、乙方拥有项目的监督权,对项目的具体实施有提出建议和改进的权利。乙方指派财务一名,对财务收入和支出有监督权。
4、甲、乙双方以其出资额对项目承担责任,按其出资额在出资比例分享利润和分担风险及亏损。
第六条
1、如出现项目投资额不够或项目亏损需要投入更多资金,按出资比例共同承担。如有一方无法承担,利润则按增加后的双方出资比例分配。
2、在合作期,未经双方允许,双方不得将拥有股份转让或出售。
第七条:协议的终止与相关事宜
甲方和 合同结束后,双方将剩余利润分配完毕后,此协议终止。如与 医院续签合同,原有股份比例不变,照此合同执行。
第八条:违约责任
合作双方均应切实履行本协议所规定的各项权利和义务,如有违约,违约一方应赔偿由此给对方造成的损失。
甲方(盖章):乙方签字:
代表:
______年______月______日
______年______月______日
医疗合作协议书集锦2
甲方:
乙方:
身份证号码:
本着发展高新技术,造福社会的宗旨,促进医疗专科建设,提高社会效益和经济效益。甲乙双方本着互惠互利的原则,在甲方院内开展合作以下项目:
经甲、乙双方协商一致达成如下协议:
一、甲方同意为乙方提供诊室五间(室内设备由乙方自行购买,水电独立装电表,费用乙方承担)。其他辅助诊室由甲方提供。
二、合作期限暂定为年,自______年______月______日至______年______月31日。合同期满若需续签合作协议,应在本协议期满提前3个月向甲方申请,甲方应与第三方同等条件的情况下优先考虑给予乙方续签。
三、乙方负责专科的所有投资费用,并负责专科的经营管理活动,专科由乙方独立核算、自负盈亏(必须保证合法正规,并保证医疗质量)。
四、合作期间乙方每日营业额,甲方按3%提成。每月乙方应向甲方交纳房租、管理费共计人民币25000元整(大写:贰万伍仟元整),每年分四次交清。协议签字生效即交前三个月的75000元,第四个月交第二季度三个月的共乙方每年需向甲方提交50000元整(伍万元整)外交费用。
五、乙方如果因管理经营不善,无法维持,必须提前叁个月通知甲方,但协议终止后乙方须向甲方缴纳风险押金伍万元整,三个月后无医疗纠纷全额退还乙方(前遗留的医疗事故、纠纷,一切责任仍由乙方承担)。
六、甲方的权利与义务:
1.负责办理有关手续(包括协作医生注册手续)。
2.负责提供水电并安装水电表(费用由乙方承担)。
3.负责协调院内外有关部门的关系。如乙方发生医疗事故纠纷等问题,甲方应及时派员协助解决,但由此所产生的法律和经济责任均由乙方承担。
4.负责为乙方统一挂号、收费,挂号费归甲方所有,其余专科业务收入归乙方所有,甲方每个月30日结账(但在不透支的情况下,月中允许乙方预支部分周转资金)。
5.在合作期间,甲方应承诺不得开展与乙方相同科目,自然病人属乙方业务范围之内。
七、乙方的权利和义务:
1.乙方负责提供专科所用的器械、药品必须符合国家医药监督管理局的有关规定要求(正规厂家,证件发票齐全)。
2.乙方自行聘用专科医护人员,必须持有《毕业证书》、《资格证书》、《执业证书》,并在当地卫生主管部门申报注册后方能上岗,一切费用均由乙方自行承担。如果发现没有注册人员上岗,由此产生后果由乙方负责,并罚款伍仟元/人。
3.专科配备医技人员必须遵守医院各项规章制度,服从甲方医院的统一管理,不得损害医院形象。
4.乙方对专科必须严格规范管理,严格遵照国家有关法律法规依法行医经营。若因违规医疗广告或发生医疗纠纷、事故,乙方应及时处理,以免扩大影响,由此产生的经济、法律责任均由乙方承担。
5.合作期间,乙方必须配合做好医德、医风,维护整个医院的良好形象,不得包医包治的承诺,不得收受红包,不得在科室发药、收费,如果发现一次,当月罚人民币20____元/次(贰仟元整)。发现超范围看其他科室患者每次罚人民币5000元整(伍仟元整)。
八、未尽事宜,甲、乙双方协商进行规定,任何一方不能单方面终止协议,如因一方面终止协议,所造成的经济损失应赔偿对方,除不可抗拒因素外。
九、本协议一式二份,甲乙双方各执一份。经双方法定代表或授权代表签字后生效。
甲方:泉州瑞金医院
代表:
______年______月______日
乙方:黄国喜
代表:
______年______月______日
医疗合作协议书集锦3
甲方:
乙方:
为提高基层医疗临床治疗水平,保障人民群众的健康,甲乙双方本着互惠互利,合作双赢的原则在平等协商的基础上就医疗器械投放达成如下协议内容;
1、甲方为乙方有偿提供一次性使用_______以及一次性使用_______供乙方一次性治疗使用,为了不影响乙方医院开展工作,首次配备一次性使用_______以及一次性使用_______支,每支单价为____元,合计_______元。
2、每月耗材消耗不得低于支,否则甲方有权撤出设备。合作期间当乙方耗材使用量达到支时,甲方将其投放的设备所有权转给医院。
3、合作期间乙方不得使用非甲方提供的一次性耗材。
4、甲乙双方合作期限为_____年。
一、甲方权利和义务
1、医疗设备的使用说明书。
2、提供的设备必须是合法的医疗器械。
3、负责设备的日常维修和保养。
二、乙方权利与义务
1、对外医疗宣传中把本项技术作为内容之一,在适当场所提供能够可以宣传的位置和手段。
2、配合甲方的宣传、调研工作,甲方组织专家团队考察时,须如实反映治疗情况、效果等。
3、收集并提供病原详细的检查报告,治疗过程,治愈情况及治疗过程中发现的问题。
三、其它事项
1、甲方设备进驻乙方安排的场所,乙方必须出具设备接收确认书并提供医院的资质证明和其他相关证照、手续的复印件。
2、协议需要双方共同遵守,如有单方违约并给对方造成损失的,应由违约方进行双倍赔偿(政策因素除外)。
3、未尽事宜双方本着双赢原则另行协商,本协议壹式两份,甲乙双方各执一份,一份由甲方存档,本合同具有共同效力。
甲方签字:
乙方签字:
日期:___年____月_____日
医疗合作协议书集锦4
甲方:
乙方:
为了推进医院的发展,改善医院泌尿外科诊疗设备,提高诊疗水平,扩大新技术的应用和医疗服务范围,给患者创造一个良好的专科治疗康复环境,解除广大患者的疾苦。经双方协商,在共同发展的基础上决定由乙方投资医疗诊治设备和技术,和甲方合作开设碎石科,开展体外碎石及配套服务业务。经双方友好协商达成如下协议:
一:合作管理期限。
1.合作管理方式为:甲方提供经合法审批的医疗范围及场所,乙方提供具体的管理模式。
2.合作期限:自20____年12月1日至20____年11月30日,到期后乙方有合作优先权。
二:甲方的权利与义务。
1.负责病人的挂号收费,为碎石科提供病历本、处方、检查申请单、工作服、药袋等日常工作所需的医院通用消耗品。
2.保证正常业务工作的顺利发展,保障碎石科的正常工作秩序。
3.提供两间总面积不小于50平方医疗工作场所并配套供水供电。
4.协调办理合作项目的审批相关手续,以及相关管理当局的关系。
5.在合作期间,碎石科属本院科室,由甲方统一行政管理,享有同其他科室同等的权利(如农保、医保等)。患者需要报销农村合作医疗、医保的,甲方应积极配合办理报销手续和报销金额。
6.按期履行合同要求支付乙方的经营收入。
7.合同期内不再购买同类设备,不得开设相同科室。
8.必须协调处理合作项目产生的医疗纠纷,费用由乙方全额承担。
9.甲乙双方合作期间一视同仁,全院一体化,甲方医护人员必须配合乙方医护人员正常接诊,碎石范围的病人必须在本院处理,不得往外院送。
三:乙方的权利与义务。
1.负责科室专科业务的推广及广告宣传。
2.负责科室内部管理和日常事务。
3.负责购买科室医疗设备、提供技术指导和设备维护,并全额承担费用。
4.按期取得应得的经营收入。
5.科室人员由乙方聘用,工资由乙方全额承担,工作人员须有执业证及资格证等,本科室工作人员不得做与本科室无关的业务。
6乙方必须遵守医院各项规章制度,维护和塑造医院的良好形象。
7.乙方经济独立核算,在经营过程中自负盈亏。
四:收入分配。
1.碎石科产生的碎石费、再次碎石费、碎石材料费,10%归甲方所得,90%归乙方所得。
2.碎石科产生的影像科检查费、化验费,60%归甲方所得,40%归乙方所得。
3.碎石科产生的药挂号费注射费观察费床位费,80%归甲方所得,20%归乙方所得。
4.合作期内碎石科的收入单独核算,每月由乙方派员协助核算和结算,并在第二个月的前五个工作日汇入乙方指定账户。
五:本协议一式两份,甲乙双方各持一份,经双方盖章签字后生效。本协议未尽 事宜,由双方再协商解决。
甲方:(盖章) 乙方:(盖章)
代表:(签字) 代表:(签字)
年 月 日
医疗合作协议书集锦5
甲方:__________医院
乙方:__________旅游开发有限公司
为保障游客人身安全,及时应付旅游过程中发生的意外突发事件,为使伤者能得到迅速,及时和有效的治疗和康复、经友好协商,甲乙双方达成以下协议:
一、甲方责任与义务:
甲方为__________医院,甲方视乙方为友好协作单位、甲方承诺给乙方以下方面的'优惠政策:
1、对乙方受伤工友施行三免三优先制度:
三免:免挂号费、免工本费、免住院押金。
三优先:优先就诊,优先住院,优先治疗
2、对于需住院病人、甲方及时收住入院,尽一切可能救治病人生命,住院费用可暂不交纳,由出院一次性结清。
3、乙方送来病人甲方需及时抢救,视病人情况做各项检查项目。
4、如乙方事后未及时缴纳医疗费用,甲方有义务把乙方患者治疗的有关情况通知乙方。
5、甲方可免费为乙方提供工伤事故和医疗健康方面的咨询,如乙方需要、甲方可派专业人士为乙方做免费宣教。
6、乙方员工在甲方就诊可享受甲方开展的各种活动的优惠。
7、乙方部门以上领导到甲方就诊给予全程陪护服务。
8,甲方的治疗费用,药品收费标准必须与国家卫生部,__市医疗有关规定的收费标准相吻合。
9、如遇到疑难或危重病员甲方解决不了的需送上级医院诊疗,甲方只提供救护车护送服务,上送的一切费用均由乙方负责。
10、急救电话工伤病人免费派车
二、乙方责任和义务:
1、乙方负责人或联系方式有变动时,应提前通知甲方。
2、乙方负责人有义务将甲方对其所实行的优惠政策向其职工传达。以此可增加对员工福利的体现。
3、乙方职工到甲方就诊时须出示有效证件,方能获得相应的优惠政策。
4、乙方需在住院伤员住院时须填写好并带上__________交到门诊收费处,出院时及时交纳,结清该住院伤员的全部医疗费用。
5、乙方住院伤员和陪护人员在住院期间,必须遵守甲方的各项规章制度。
6、乙方作为社会监督员,应积极协助监督医护人员的服务态度和医疗质量等各项工作,并及时的提出合理建议。
7、乙方确定医疗陪同人员时,陪诊时出示有效证件。
8、如有特殊情况,甲乙双方有权随时终止协议,但必须提前_____月通知对方。
三、违约
双方如有违反此协议,违约方应对违约给对方造成的损失给予赔偿。
四、协议文本
本协议一式两份,甲乙双方各执一份。协议未尽事宜,甲乙双方可另立友好协商解决。以互助互利为原则,达成共识。
五、有效期限
本协议有效期_____年,双方签定之日起生效。
甲方代理:__________
公章:_______________
_____年_____日_____月
乙方代理:__________
公章:_______________
_____年_____月_____日
医疗合作协议书集锦6
甲方:
乙方:
一、总则:
依据《中华人民共和国合同法》,本着平等互利原则,根据甲方需求,更好地满足患者的需要出发,特需聘请外科、妇科专业技术人才组建专业团队,经双方平等协商后达成以下协议:
二、共建项目:
以妇科、外科(以下简称专科)
三、项目性质:
保障甲方经营性质不变,隶属关系不变,医务人员身份不变,专科诊疗的收费标准按甲方现行标准收取,双方共同建设、共同经营。
四、甲方职责:
1、甲方提供项目所需用房(包括门诊室、办公室、住院病房等)、手术室、住院床位及水、电等辅助设施。
2、提供挂号、收费、住院、医疗保险等手续办理和票据。
3、药房、临床辅助检查科室、供应室为专科提供服务。
4、协助乙方办理专科所需医疗广告、医疗设备的证照以及专科医务人员办理执业注册等手续。
5、负责专科遇到的医政、药政、物价、工商等部门的检查及结果。
6、根据专科临床需要补充医务人员,不得新增加专科业务冲突的同类医疗服务项目,允许乙方购进部分专科药品。
五、乙方职责:
1、负责专科的形象策划和市场开拓等提高专科必须业绩的工作。
2、按专科需要,聘用专家人员参加专科工作。
3、负责专科的医疗设备、技术支持以及专科设备的耗材和日常维护等,费用由乙方支付。
4、负责市场开拓费用及乙方工作人员的工资,工资标准按国家有关规定执行。
5、乙方提供专科项目所需医疗设备及专家。
6、乙方投入的医疗设备包括:
六、管理方式:
为保障专科医疗质量和经济效益,专科成立管理办公室,接受甲方监督管理,上对甲方负责,下对专科员工和乙方负责。专科管理办公室由3-5人组成,由甲乙双方派出本项目负责人以及专科业务骨干组成,管理办公室负责制定专科管理办法,有权决定专科的工作经营计划、市场开拓、人员编制、工资待遇及专科运营的问题处理。
七、结算及利益分配:
甲乙双方有权对专科的收益按照本协议之约定进行分配,甲方同意在院内财务系统中为专科设立专门账目,独立核算。决算日为每月最后一天,每月10号前结算上月营业收入。专科运营期间,专科收入全部归专科所有。
甲方收入的费用有:
1、专科病人的氧气费、基本药品费以及非专科医用耗材费由甲方按全额计收入。临床辅助检查费甲方收取70%。
2、专科手术费(由专科病人、手术所产生一切费用,包括麻醉费、床位费、护理费、留观费、注射费)甲方收取20%。 乙方收入的费用有:
1、专科挂号费、专科检查费、专科治疗费、专科医用耗材费、专科用药费乙方全额计收入,临床辅助检查费乙方收取30%。
2、专科手术费(是指由专科病人所产生的一切费用,包括麻醉费、床位费、注射费、观察、陪护、护理费乙方提取80%)。
结算日为每月的最后一天,每一个月结算1次,甲方不得以任何理由拒绝结算付款给乙方,甲方将专科所得收入在每月10号前交付给乙方,如未能及时交付,乙方将按5%滞纳金收取。
八、医疗纠纷和事故约定:
合作项目运营严格遵守法律、法规及医院的各项规章制度,严格按照医疗技术操作规程进行医疗工作,依法行医、按章收费,杜绝医疗纠纷、事故的发生,确有医疗纠纷或事故发生,由乙方承担全部责任。如果由医疗纠纷甲方参加诉讼的,甲方对外承担责任后,有权向乙方追偿,在乙方与患者发生纠纷时,甲方应予以协助处理。
九、协议期满及协议终止:
本协议期满后,经双方协商同意后可延长协议期限,但应在本协议期满前2个月内提出或在相同条件下优先乙方。
在下列情况下,本协议终止:
1、本协议合作期满,其中一方不同意续签的。
2、专科发生严重亏损,无力继续经营的。
3、一方因发生自然灾害、战争等不可抗力因素的。
4、一方严重违约导致专科无法经营的。
由于甲方的原因提前终止本协议的,甲方按国家规定的医疗设备折旧率回购乙方提供的医疗设备。
因专科持续亏损无法经营时乙方可提前终止本协议,须提前30日书面告知甲方,不视为违约行为,从告知甲方日起,不得接
受新诊病人,并积极处理已就诊病人的治疗和复诊工作,不得遗留纠纷隐患。
十、违约责任及争议解决:
本协议经双方签章后即产生法律效力。本协议签订后,双方应严格诚信履行协议中双方约定的各项条款,当一方终止或不能履行本合同条款时,另一方有权追究违约责任,其赔偿至少不低于专科成立时投资的金额。
十一、其他:
1、如果双方合作经营专科发展良好时,甲乙双方可深入合作其他专科。
2、协议期间,专科经营遇到困难或亏损时,甲方有义务创造条件,解决困难,提高效益。
3、未尽事宜,双方可另行协商签订补充协议,具有同等法律效力。
十二、本合同壹式肆份,甲乙双方各执贰份,由双方签字盖章之日起生效,有效期为伍年,自20____年20____年 月 日止。
甲方(签章):
乙方(签章): 签约日期: 年 月 日
医疗合作协议书集锦7
甲方:_________________
乙方:_________________
为贯彻卫生部“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神,宣传规范医疗服务,创建和谐医疗环境,让老百姓了解医院,正确选择规范的医院治疗,_______医疗信息咨询有限公司充分利用中国医院信息网站(_____)的网络信息平台,本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作,开展特色医疗信息服务,介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家,为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作,双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则,达成如下协议:
一、合作项目:
特色医疗信息服务
二、合作时间:
___年_即:_____年___月___日至_____年___月___日。
三、合作权益:
(一)甲方的权利和义务
(1)遵守本合作协议中的各项条款,诚信服务,患者至上。
(2)做好网站推广计划和网络营销。
(3)甲方会员到乙方就医,不收乙方介绍费。
(二)乙方的权利和义务
(1)遵守本合作协议中的各项条款,诚信服务,患者至上。
(2)无偿提供甲方会员就诊的专用诊室,诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌,方便甲方会员就医。
(3)负责甲方会员就诊登记,门诊管理等工作。
(4)无偿提供合作科室和知名专家信息,保证信息的真实性。
(5)甲方介绍病人到乙方就医,乙方按相关_____标准_____。
(6)甲方会员到乙方就医,乙方按特需门诊服务的_____标准收取专家门诊挂号费,药费、检查费等_____标准不变。
(7)为甲方会员服务,保证服务质量,不乱开药,不收红包。
(8)每年承担________元的网络信息维护费。
四、其它:
(1)双方定期交流,互通信息,共同做好此项合作业务的服务工作。
(2)协议期满,双方视此项业务的开展情况,续签或另行协商。
(3)在合作过程中,如有违约,违约方负责。
(4)协议中未及事宜,甲乙双方协商解决。
本协议一式二份,甲乙双方各执一份,签字生效,并遵照执行。
甲方:______________
经办人:_______________
联系电话:____________________
乙方:_________________
经办人:_____________
联系电话:____________
签订时间:___________________
医疗合作协议书集锦8
甲方:
乙方:
一、为促进商务服务的共同发展,根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,甲乙双方在平等、互利、自愿原则的基础上,经充分协商达成如下协议,共同信守。
二、本协议签订生效后,乙方成为 系统的特约医院。双方合作期限为年(自始至终)。
三、甲方责任:
1、积极为乙方发展就医人员。
2、在“易马系统”公布乙方名称,发布乙方信息。
3、指定会员在乙方进行保险公司大病保险检查诊断。(暂定)
4、帮助乙方申请中国健康扶贫工程定点医院。
5、参照扶贫价格为乙方推荐医疗器械和药品。
6、协议签署后,甲方向乙方提供“易马系统”标志。
7、在合作过程中,甲方对其知悉的乙方商业秘密承担保密义务。
四、乙方责任:
1、为甲方会员提供折扣优惠,优惠项目和折扣率见附表:
2、为甲方会员建立健康档案。
3、积极参与甲方组织的健康科普和慈善等公益活动。
4、乙方在为甲方会员(应出示会员卡)看病检查时,应做好记录
5、协议终止后,乙方应停止使用甲方系统“标志”及其它广告材料。
6、在合作过程中,乙方对其知悉的甲方商业秘密承担保密义务。
五、甲方义务:
1.在甲方网站上设立乙方网站(或链接);
2.在甲方“名医名院”栏目中推荐;
3.在甲方商家名录中突出位置放置乙方信息;
4.每月为乙方发送健康短信500条;
5.在“网上医院”频道中开设乙方“门诊室”。
六、乙方的优惠折扣若有变化,应及时通知甲方;乙方除药品价格外,其它价格应保持相对稳定;所有变化,双方协商后以补充协议方式确定。
甲方:
乙方:
代表人: 代表人:
电话: 电话:
年 月 日
年 月 日
医疗合作协议书集锦9
甲方:
乙方:
为了进一步扩大医疗服务领域,更好地为患者服务,顺应医疗改革的需要,甲、乙双方在綦江县古南医院本部门诊(以下简称门诊部)联合举办皮肤,泌尿性病专科。就甲、乙双方医疗技术合作事宜,经双方协商一致,达成以下协议:
1、甲方提供给乙方办工用桌,处方,治疗单,发票,工作服等。
2、甲方提供三间办公室给乙方使用。
3、在甲方门诊特设皮肤,泌尿性病专科。甲方在门诊部不得另设相同科室和门诊。
4、乙方专科门诊所需要的专科特殊药品由乙方在甲方的监督下采购。甲方药政工作按“药品管理法”有关规定进行管理,验货入库,专帐专供,如发现伪劣药品所造成一切后果,概由乙方负责。
5、门诊收费由甲方统一负责,但甲方每月需向乙方结算壹次,乙方不得私自收费,如发生私自收费行为,按甲方管理制度处罚。
6、乙方每月应向甲方交纳贰仟伍佰元整,作为甲方的房屋及办公用品折旧的成本费用,必须在当月5日前交清。
7、乙方门诊挂号费,化验费,诊查费按甲方门诊科室核算方法。
8、乙方专科门诊激光治疗费,微波治疗费,手术费,药品费收入归乙方所有。
9、乙方专科门诊需医疗广告,甲方协助办理有关手续,但广告费由乙方自付。
10、乙方在诊疗过程中,严格遵守甲方规章制度,服从管理,若发生医疗纠纷,甲方协助调解,乙方承担法律,经济责任。
11、乙方聘用专家及医生和护士必须是具有职业资格,所聘人员工资,福利及各项保险金由乙方承担。
12、本协议签定之时,乙方向甲方缴纳医疗风险保证金5000元(伍仟元整),协议期内若无任何违反本协议的行为,协议期满全额返还。
13、若遇政策性或不可抗拒因素,可协商终止协议。
14、以上协议甲、乙双方共同遵守,不得无故终止。
15、本协议未尽事宜,可另行协商。
16、本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,有效期从______年______月______日 到 ______年______月______日止。双方签字盖章后即生效,具有同等法律效力。
甲方: 乙方:
代表: 代表:
年 月 日
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