- 省级公费医疗转诊转院协议书 推荐度：
- 相关推荐
转院协议书范本（通用11篇）
在社会一步步向前发展的今天，用到协议书的地方越来越多，协议书协调着人与人，人与事之间的关系。那么协议书的格式，你掌握了吗以下是小编收集整理的转院协议书范文，欢迎大家分享。
转院协议书 1
甲方（单位）：
乙方（工人）：
经____________________省人民医院建议、患者申请和享受单位同意，市社保局批准________________________________________转北京医院治疗癫痫疾病，转诊时限为2个月。为妥善解决乙方转院事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
一、乙方转诊治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准 ，超出范围的项目及药品费用由乙方承担。
二、乙方转诊转院的`门诊医疗费、住院医疗费由甲方先期垫付。本次转诊时限以外的费用甲方概不负责。
三、为便于转院后能及时报销医疗费，乙方应将有关医疗证明保存好，包括出院证明、每日费用清单、费用结算清单、住院明细清单、收费单据等凭据。
四、乙方转院陪护人数不得超过2人，护理人员当地雇佣原则上为一人。
五、乙方及陪护人员伙食补助由甲方按照本单位因公出差伙食补助标准发给，按自然天数实行定额包干每人每天50元。
六、乙方陪护人住宿费由甲方按照本单位因公出差住宿标准，每人每天在150元以内凭据报销。
七、交通费根据乙方及陪护人员因转院治疗实际发生的费用计算凭据报销（只报销往返两次），交通费应当以正式票据为凭据报销，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
八、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签订之日起生效。
甲方（签章）： 乙方：
代表人： 代表人：
时间： 时间：
转院协议书 2
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准_____转___医院诊断治疗________________________疾病，转诊时限为________________________月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的'住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天________________________元，保健人员每天________________________元）。
四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于________________________元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。
五、转诊返昌后必须在________________________天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：
20________年________月________日
享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：
20________年________月________日20________年________月________日
转院协议书 3
甲方（转出医院）：________________________________________________________________________________________________
乙方（转入医院）：________________________________________________________________________________________________
患者姓名：________________________________________________________________________________________________
身份证号：________________________________________________________________________________________________
鉴于患者当前病情需要，经双方医院协商，现就患者转院事宜达成如下协议：
一、甲方同意将患者转往乙方医院继续接受治疗。
二、乙方同意接收该患者，并提供相应的医疗服务。
三、转院过程中，甲方应确保患者的生命安全，并尽可能减少患者的不适和痛苦。
四、转院后，乙方应继续关注患者的病情变化，及时与甲方沟通，确保患者的治疗得到及时、有效的.衔接。
五、双方应共同遵守医疗行业的法律法规和伦理规范，确保患者的合法权益得到保障。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（转出医院）：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
乙方（转入医院）：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
转院协议书 4
转出医院（甲方）：________________________________________________________________________________________________
转入医院（乙方）：________________________________________________________________________________________________
患者姓名（或监护人）：________________________________________________________________________________________________
身份证号：________________________________________________________________________________________________
鉴于患者目前病情，为更好地进行诊疗，经甲、乙双方协商，现就患者转院事宜达成如下协议：
一、甲方同意患者转往乙方医院继续接受治疗，并提供必要的医疗资料和病历。
二、乙方同意接收该患者，并保证为其提供优质的医疗服务。
三、在转院过程中，甲方应确保患者安全，采取必要的医疗措施，防止病情恶化。
四、转院后，乙方应继续跟进患者的治疗情况，与甲方保持密切沟通，确保治疗过程的连贯性。
五、双方应遵守国家法律法规和医疗行业的.规章制度，尊重患者的知情权和选择权，确保患者的合法权益不受侵犯。
六、本协议自双方签字或盖章之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方（转出医院）：________________________________________________________________________________________________
代表签字：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
乙方（转入医院）：________________________________________________________________________________________________
代表签字：________________________________________________________________________________________________
日期：________________________________________________________________________________________________
转院协议书 5
甲方（转出医院）：____
乙方（转入医院）：____
患者姓名：____
性别：____
年龄：____
身份证号码：____
一、甲方已对患者进行初步诊断和治疗，但基于患者病情的需要或甲方医疗条件的限制，经与患者及其家属协商，决定将患者转至乙方医院继续接受治疗。
二、甲方将患者转至乙方医院时，将提供以下医疗资料：____
三、乙方接收患者后，应继续对患者进行诊断和治疗，并及时向患者及其家属通报病情和治疗情况。
四、如因甲方原因造成患者转院过程中的医疗损害，甲方应承担相应的法律责任。
五、如因乙方原因造成患者转院后的.医疗损害，乙方应承担相应的法律责任。
六、本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（转出医院）：（盖章）
乙方（转入医院）：（盖章）
日期：____
转院协议书 6
转出方（以下简称甲方）：
转入方（以下简称乙方）：
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：____
病历号：____
鉴于：
1、甲方已对患者进行了初步的诊断和治疗；
2、患者病情需要，需转至更高水平的医疗机构进行进一步治疗；
3、甲乙双方已就患者转院事宜进行了充分的沟通和协商。
现甲乙双方就患者转院事宜达成如下协议：
一、甲方同意将患者转至乙方医院进行进一步治疗。
二、甲方将在患者转院前，向乙方提供患者的完整病历、诊断报告、治疗方案等相关医疗资料。
三、乙方在接收患者后，应继续对患者进行诊断和治疗，并及时向患者及其家属通报病情和治疗情况。
四、甲乙双方应共同保障患者在转院过程中的.医疗安全，如因任何一方原因造成患者转院过程中的医疗损害，应承担相应的法律责任。
五、本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（转出医院）：（盖章）
乙方（转入医院）：（盖章）
日期：____
转院协议书 7
甲方（转出医院）：______________________
乙方（转入医院）：______________________
患者姓名：______________________
性别：________
年龄：________
住院号：______________________
鉴于患者因病情需要，经甲乙双方医院协商，同意将患者从甲方医院转至乙方医院继续治疗。为确保患者转院过程中的安全和顺利，甲乙双方达成以下协议：
一、甲方医院负责将患者安全转运至乙方医院，并提供患者病历资料、诊断报告等相关医疗文件。
二、乙方医院同意接收患者，并根据患者病情提供必要的医疗服务。
三、转院过程中如发生意外或病情变化，甲乙双方应共同协作，及时采取相应措施，确保患者安全。
四、转院费用由患者或其家属承担，具体费用由甲乙双方医院根据实际情况协商确定。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（转出医院）：______________________（盖章）
日期：_______年____月____日
乙方（转入医院）：______________________（盖章）
日期：_______年____月____日
转院协议书 8
转出方（甲方）：医院
转入方（乙方）：______________________医院
患者姓名：
身份证号码：______________________
鉴于患者当前病情及治疗需要，经甲乙双方协商，现达成以下转院协议：
一、甲方同意将患者从本院转至乙方医院继续治疗，并将患者目前病情、治疗方案及所需注意事项详细告知乙方。
二、乙方同意接收患者，并承诺根据患者病情提供相应的医疗服务和护理。
三、转院过程中，甲方应确保患者安全，并安排专业医护人员陪同转运。如发生意外或病情变化，双方应及时沟通并采取措施。
四、转院费用由患者或其家属承担，具体费用及支付方式由甲乙双方根据实际情况协商确定。
五、本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
转出方（甲方）：______________________（盖章）
日期：_______年____月____日
转入方（乙方）：______________________（盖章）
日期：_______年____月____日
转院协议书 9
甲方（转出医院）：____________________
乙方（转入医院）：____________________
患者姓名：____________________
性别：____
年龄：____
身份证号：____________________
经甲、乙双方协商，就患者转院事宜达成如下协议：
一、甲方同意将患者转往乙方继续接受治疗。
二、甲方已向患者或其法定监护人充分说明病情、转院理由及转院途中可能发生的意外情况，患者或其法定监护人已明确了解并同意转院。
三、甲方负责将患者安全送达乙方，并与乙方办理好交接手续。
四、乙方同意接收患者，并承诺提供必要的医疗服务。
五、转院过程中如发生任何意外情况，双方应共同协商解决，并尽力保护患者权益。
六、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）：____________________
代表签字：____________________
日期：____年__月__日
乙方（盖章）：____________________
代表签字：____________________
日期：____年__月__日
转院协议书 10
转出医院（甲方）：____________________
转入医院（乙方）：____________________
患者姓名：____________________
患者诊断：____________________
患者或其法定监护人已充分了解病情，并同意从甲方医院转往乙方医院继续治疗。现甲、乙双方就转院事宜达成如下协议：
一、甲方应确保患者转院途中的安全，并及时与乙方进行沟通协调。
二、乙方同意接收患者，并为患者提供必要的医疗服务。
三、转院过程中如发生任何意外情况，双方应共同协商解决，并尽力保护患者权益。
四、本协议未尽事宜，由双方协商解决。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）：____________________
代表签字：____________________
日期：____年__月__日
乙方（盖章）：____________________
代表签字：____________________
日期：____年__月__日
转院协议书 11
甲方（转出医院）：______________________
乙方（转入医院）：______________________
患者姓名：______________________
性别：____
年龄：____
病历号：______________________
鉴于患者目前病情需要，经双方医院协商，同意将患者从甲方医院转至乙方医院继续治疗。为确保患者转院过程中的安全和治疗的顺利进行，特制定以下协议：
一、甲方医院应负责患者转院途中的医疗安全和必要的.医疗护理。
二、乙方医院同意接收患者，并承诺为患者提供必要的医疗服务。
三、转院过程中如发生意外或病情变化，甲乙双方应共同协作，及时采取相应措施。
四、患者转院所需费用由______________________承担。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（转出医院）：______________________（盖章）
日期：_______年____月____日
乙方（转入医院）：______________________（盖章）
日期：_______年____月____日
【转院协议书】相关文章：
省级公费医疗转诊转院协议书09-08
医院看病转院介绍信模板（精选5篇）04-11
年协议书协议书范例05-12
房产赠予协议书_协议书12-12
正规的协议书(规范的协议书)09-15
合伙协议书 合伙 协议书03-20
调解协议书调解协议书02-10
房产协议书关于房产协议书09-08
合同协议书 协议书和合同09-08
分家协议书共分家协议书08-17