金牌调解协议书范例
甲方：李**性别 年龄 民族
身份证号：
乙方：郭**性别 年龄 民族
身份证号：
主要事实
李女士和郭先生是夫妻，结婚十多年感情一直还算安稳和谐，可在最近的两年夫妻矛盾越来越深。为了能为婚姻找到出路，双方一同来到金牌调解请求帮助。
经调解，双方自愿达成以下协议；
１、 考虑到夫妻感情现状，双方暂时分开，冷静一段时间，在此期间，家庭事务安排协商解决，主要依靠女方意见。 ２、 根据调解建议，男方愿意努力改变自己，善待女方。 ３、 无论将来结果怎样，双方尊重对方选择，不做有悖情理和违法乱纪的事情。
本调解协议经各方签字，调委会盖章后具有法律效力，受法律保护。当事人应自觉按协议的内容履行义务。当事人可选择自本协议生效之日起30日内就有关内容共同向人民
法院申请司法确认，经司法确认后的人民调解协议具有强制执行力。当事人之间因人民调解协议的履行或者人民调解协议的`内容发生争议的，一方当事人可以向人民法院提起诉讼，经司法确认的人民调解协议，当事人可直接向人民法院申请强制执行。
本协议一式三份，当事人各执一份，人民调解委员会存档一份。
注：节目中主持人、调解员、观察员的观点为双方当事人签订本协议的建议，供当事人今后在工作、生活、处理夫妻关系、邻里矛盾等方面作参考。善后事宜，当事人独立处理，本台调解委员会及栏目不予干预。
甲方当事人签名： 乙方当事人签名： 人民调解员签名：
江西电视台卫星频道
人民调解委员会（章）
年 月 日
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