2022医院管理制度

时间：2022-01-10 09:44:44 2022医院管理制度我要投稿

2022医院管理制度

　　一、制度的目的和意义

　　目的：规章制度具有为员工在生产过程中指引方向的作用。规章制度公布后，员工就清楚地知道自己享有哪些权利，怎样获得这些权利，应该履行哪些义务，如何履行义务。比如规章制度中规定上下班时间，员工就知道了什么时候是工作时间，什么时候是休息时间，就可以指引员工按时上下班，以防止因迟到或早退而违反劳动纪律。

　　再如，规章制度中规定工作中的行为规范，可以引导、教育员工约束自己的行为，防止出现不良行为。由此可见，优秀的规章制度通过合理的权利义务及责任的设置，可以使职工能预测到自己的行为和努力的后果，激励其工作积极性。

　　意义：可以建立健康而良好管理秩序，同时也因其中所包含员工的行为规范及员工的责权利，对规范企业的管理起着至关重要的作用。

　　二、2022医院管理制度（精选19篇）

　　在现在的社会生活中，很多场合都离不了制度，制度对社会经济、科学技术、文化教育事业的发展，对社会公共秩序的维护，有着十分重要的作用。到底应如何拟定制度呢？以下是小编精心整理的2022医院管理制度（精选19篇），供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

　　2022医院管理制度1

　　一、人员管理制度

　　1.医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换；

　　2.医务人员应严格遵守《医务人员手卫生规范》；

　　3.诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程；

　　4.感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿；

　　5.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。

　　6.母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿；

　　7.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生；

　　8.科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。

　　二、环境和物品管理制度

　　（一）空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。室内温度保持在22℃～24℃，湿度保持在55%～65%。

　　（二）墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。

　　（三）地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭。

　　（四）医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

　　（五）诊疗物品:包括治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒。

　　（六）床单元：患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；

　　（七）办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

　　㈧基本原则:

　　1.清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分，清洁区为蓝色，污染区为红色；

　　2.物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过20m2，或者一病房一拖布；

　　3.清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒10分钟以上，再使用清浩流动水清洗干净，晾干备用；

　　4.当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

　　5.消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒；

　　6.每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区；

　　7.使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀；

　　8.清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。

　　9.医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满3/4时随时清理。

　　三、生活起居用品管理制度

　　（一）奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水冲洗干净，集中送供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，24小时更换；

　　（二）新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后送供应室压力蒸汽灭菌备用；

　　（三）床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换；

　　（四）新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。按《婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程》执行。

　　四、配奶区消毒管理制度

　　（一）工作人员管理

　　1.配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患者感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。

　　2.配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子。

　　（二）配奶用品管理

　　1.奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书配制。

　　2.取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。

　　3.配奶必须使用温开水进行配制。

　　4.奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用使用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。

　　5.盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。

　　6.开水瓶每周彻底清洁去垢一次。

　　（三）配奶区环境管理

　　1.应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。

　　2.每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。

　　3.清洁拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，每天更换消毒。

　　五、新生儿沐浴区消毒管理制度

　　（一）患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿；

　　（二）工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品；

　　（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥；

　　（四）沐浴区温度应保持在26～28℃，水温在38～40℃。

　　（五）新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。

　　（六）使用中碘酒、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换消毒。

　　（七）感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。沐浴方法遵照《新生儿沐浴流程》执行。

　　（八）保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物。

　　（九）电子称每天使用后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

　　（十）尿布和衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地面，应分类集中于污衣袋和污物袋内。

　　六、隔离室消毒管理制度

　　（一）工作人员进入隔离室，根据隔离要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要求。

　　（二）室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等。

　　（三）需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛装运送，不能于其他物品相混。

　　（四）用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名传染，分别送洗衣房、垃圾站处理。

　　（五）隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器械、新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒。

　　七、感染暴发流行处置及控制措施

　　（一）科室发现感染流行时应立即报告科主任、护士长和医院感染管理办公室。

　　（二）立即对病人分区隔离，已感染患儿安置隔离室、新收患儿安置在一病区，与已暴露患儿分开安置，诊疗用品分开配置，一切诊疗、护理操作均按隔离要求执行，认真落实洗手制度。存在严重感染隐患时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。

　　（三）积极配合医开展流行调查。

　　（四）采样后，组织对室内所有的物体表面、地面、床单位、医疗用品进行全面消毒处理。

　　（五）密切监测发病情况，如有新发病例及时报告。

　　八、消毒隔离监测

　　1、病室、配药室的空气，医务人员手，物表每月进行微生物监测一次，

　　2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度进行微生物监测一次。

　　3、针对监测结果，对存在问题进行分析、整改。

　　2022医院管理制度2

　　（1）要优先选择、合理使用好国家基本药物。优先选择就是保证人民群众公平、及时地获得安全、必需、有效、价廉的基本药物；合理使用就是要依据病情该用什么药就用什么药。

　　（2）安全用药。当前医疗服务过程中，超范围用药、滥用抗生素、不合理用药的现象十分严重，对此要正确处理合理用药与安全用药的关系，既要让患者看得起病、吃得起药，又要把费用控制在医保政策支付范围之内；既要保证合理用药、安全用药又要保证医疗质量持续改进，不能因药费和医疗服务费下降而使医疗质量下降。

　　（3）医务人员要在医疗服务过程中正确引导患者合理用药、安全用药，防止药品的浪费和流失，把好的政策转化为好的医疗结果。

　　（4）目前城乡、区域卫生发展还不协调，基层医疗机构存在的突出问题是基础设施不全，人才队伍不稳定，技术力量薄弱，医疗服务能力不强。（对策：加强人才队伍建设，这个在申论课上谈过的了，人才要多个角度去培养）

　　（5）建立互动机制，实现信息互通、资源共享，完善重大疾病防控体系，提高公共卫生事件应急处置能力。要不断提高应对突发公共卫生事件和自然灾害医学救助的能力，提高重大传染病防治工作的能力。

　　（6）探索建立以医院管理委员会为核心的医院法人治理结构，学科建设与人才培养、基本建设和大型医用设备购置等都要统筹兼顾、协调发展。

　　（7）要处理好与社会各界及新闻媒体的关系，医疗部门需要虚心接受当地人大、政协、价格、药监、医保等部门和社会的监督，严格执行院务公开制度，主动邀请新闻媒体到医院实地体察医务人员的工作情况，争取客观公正地报道实际情况。

　　2022医院管理制度3

　　一、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应分开设置。使用的口腔诊疗器械必须符合以下要求：

　　1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一清洗一消毒或者灭菌”的要求。

　　2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

　　3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

　　4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

　　5、牙科手机及其它耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，采用压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。

　　二、医护人员应严格执行标准预防的原则，进行口腔诊疗操作时，必须戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，每次操作前及操作后必须严格洗手或手消毒。

　　三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。

　　四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行操作，要求患者在拍片前认真洗手或戴一次性手套将牙片放入指定位置。

　　五、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s，有条件时使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置。

　　六、口腔诊疗过程中产生的感染性废物，装入黄色医疗废物袋中，扎紧袋口，标签注明。一次性无菌口腔治疗盒中的镊子、探针等锐器物用后放入专用的利器盒内。

　　七、口腔诊疗区域内环境应当保持整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁消毒;每日定时通风或进行空气净化;有污染时及时进行清洁、消毒处理，每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

　　八、对选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌的器械在使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。

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　　一、新病员人院每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温在 37,5 ℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压和体重一次 ( 七岁以下小儿酌情免测血压 ) ，其他按常规和医嘱执行。

　　二、病员入院后，应根据病情决定护理分级，并做出相应标记。具体制度见《分级护理制度》。

　　附：死亡病员料理注意事项

　　1. 医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。

　　2. 医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

　　3. 需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死亡家属或单位。如家属或单位人员不在，应交由护士长保存。

　　4. 当班护士要用棉花塞好死亡病员之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好。使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

　　5. 整理病室，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

　　6. 整理病案，完成护理记录。

　　2022医院管理制度5

　　一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

　　二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

　　三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

　　四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

　　五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。

　　六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

　　七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

　　八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

　　九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

　　十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

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　　(一)医院感染概述

　　1. 医院感染的概念

　　医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

　　2. 医院感染的种类

　　医院感染的分类方法有很多种。如果根据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为12类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

　　根据医院感染发生部位的不同，可将医院感染分为呼吸道感染、泌尿道感染、手术切口感染、血液感染等。

　　其中，呼吸道发生的医院感染病例,占全部医院感染病人的半数以上，表明呼吸道在医院感染中具有高发的普遍特性,在医疗过程中要注意加强对这些部位保护,做好预防和消毒工作,减少引起该部位感染的操作。

　　可采取的措施有：保持病室内空气洁净新鲜,提高机体防御能力,保护和隔离易感者;加强空气和医疗器械的消毒灭菌处理,及时隔离感染患者,隔离传染病患者;减少病室内人员流动。

　　尿道感染主要是细菌侵入泌尿道引起的炎症,80%的医院的泌尿道感染与导尿有关，无菌操作不严格,导致导尿管污染或将尿道外口周围细菌植入膀胱;长期留置导尿管,留置时间越长,感染率越高。

　　因此,消毒和无菌操作应达到规范化、标准化。根据感染人群的不同可分为病人发生的感染和医务人员感染等;根据引起医院感染病原体来源的不同进行分类,将医院感染分为外源性感染和内源性感染。

　　内源性的医院感染又称自身医院感染,是指在医院内由于各种原因,病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性的医院感染也称交叉感染,是指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染。

　　3. 医院感染的发生原因

　　主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制剂;②消毒、隔离和灭菌不严格;③院内交叉感染;④临床诊疗方式的改变;⑤人口老龄化;⑥领导缺乏重视。

　　4. 医院感染的判断标准

　　下列情况属于医院感染：

　　①无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染;

　　②本次感染直接与上次住院有关;

　　③在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染;

　　④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染;

　　⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染;

　　⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。

　　下列情况不属于医院感染：

　　①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现;

　　②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现;

　　③新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等;

　　④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

　　5. 医院感染的特点

　　(1)医院中病原体种类繁多、来源广泛：近年来我国医院感染革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为常见病原体;革兰阳性球菌以葡萄球菌属、肠球菌属为主。不同年份观察革兰阳性球菌呈逐年增加趋势，但革兰阴性杆菌仍是医院感染的主要致病菌。

　　(2)流行的菌株具有耐药性，难以治疗：控制病原体耐药性的播散主要包括3个环节：减少不合理的抗生素处方;加强环境卫生控制;监测耐药菌株抗性的发展趋势。

　　(3)污染环节多，控制难度大：医院作为一个特殊的环境，在从事医疗、预防、保健等工作过程中，会产生大量医疗废水、废气和医疗废弃物等污染物，这些污染物携带有大量致病微生物和化学有害物，对这些废物的收集、处理稍有不慎，必然会危害人们的健康。

　　(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：调查发现，随着患者年龄的增大和住院天数的延长，医院感染病死率增高。我们认为这与老年前期和老年患者往往病情较重、抗感染能力低下、住院天数延长及感染机会增加有关。

　　6. 医院感染的危害性

　　①延长住院期限，增加费用;②加重病情，增加病死率;③扩大传播。医院的菌株具有耐药性，易使社会人群受到感染;④医院中工作人员的感染问题比较严重，如乙型肝炎、肺结核、SARS等。据相关统计显示，接触血液机会高的科室如外科、检验科、口腔科，乙型肝炎感染率高达30%～50%。

　　(二)我国医院感染管理的现状、发展及监测的常用指标

　　1. 我国医院感染管理的现状、发展

　　医院感染管理就是按照医院在医疗、诊断过程中不断出现的感染等客观规律，运用有关的理论和方法对医院感染现象进行计划、组织和控制活动，以提高工作效率、减少感染发生。医院感染管理是医院质量管理的重要内容之一，也是医疗安全最重要的一环。

　　我国医院感染管理工作起步虽然较先进国家相对滞后，但是随着医学科学的迅速发展和医疗技术的进步，医院感染的研究发展速度也非常快，医院感染管理学逐步形成，并形成其自身的特点，包括明确的医院感染管理学概念、范畴、研究内容、基本理论和应用实践等，形成了一门独立的综合性边缘交叉学科，主要研究医院感染发生、发展、预防和控制的客观规律。

　　我国制定了很多有关医院感染控制和管理的规章性文件,如20xx年制定的《医院感染诊断标准(试行)》。

　　“十一五”期间先后颁布了数十部相关文件,如《医院感染管理办法》《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》《医院感染暴发报告及处置管理规范》和《医院感染监测规范》等。

　　标志着我国的医院感染管理工作也已经逐步向规范化和标准化发展。对过去一些管理规定和监控办法做了较大的调整和完善。在医院管理的诸多环节中，医院感染管理直接体现了医院的医疗、护理质量，影响着医院的生存和发展。

　　卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中对医院感染管理制度作了详细的规定：

　　(1)医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;

　　(2)定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

　　(3)医院感染管理部门：住院床位总数在100 张以上的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

　　(4)医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

　　(5)将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

　　(6)建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

　　(7)医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

　　(8)执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

　　(9)应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

　　2022医院管理制度7

　　认真贯彻"预防为主，防消结合"的消防工作方针和上级有关消防安全规指示，结合本部门工作，做好消防工作。严格遵守消防条例、法规、防火制度和操作规程，发现问题及时汇报，制止任何违反消防制度的行为。

　　1、布置和组织本单位的防火宣传教育工作，制定防火安全制度，消除火灾隐患。

　　2、对本部门的防火重点要专人负责，采取必要的安全措施和健全各项防火安全，发现隐患及整改。

　　3、维护保养消防器材和消防设备，不得随意挪动和损坏。

　　4、做好上班前、下班后的安全检查工作。

　　5、发现火险积极扑救并及时准确报警，控制火灾发展。

　　6、熟悉本岗位的环境、设备、物品及安全操作规程，做好班前班后的防火安全检查，清楚安全出入口的位置，熟悉消防器材、消防设备的摆放位置、使用方法、并做好保管工作。

　　7、对存放易燃易爆危险品的地方或物资库，严禁吸烟和动用明火，各类物品按条例有关规定存放，保持安全通道的畅通。)

　　8、不准在办公室存放易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，对暂时使用的易燃、可燃品要. 及时清理。不准将衣物放在台灯罩上烘干或在室内、房间内焚烧物品，下班前要关闭电脑等用电器。

　　9、不准使用电器设备加热东西，如因工作和维修使用电烙铁或其他电热工具时要注意防火安全，人离时要切断电源。

　　10、不准乱拉乱接电线，因工作需要时必须经行政部批准。

　　11、外来施工人员须在医院内夜间作业时，必须由行政部批准并安排专人实施安全管理。

　　2022医院管理制度8

　　为了规范采购行为，保证采购质量，控制采购价格，提高采购效率，特制定本制度。

　　一、加强领导

　　1、成立医院采购委员会，由院长、分管院长、总务科、监察室、财务科及相关部门人员组成。物资采购领导小组是医院物资采购的领导机构，负责对物资采购的程序、采购物资的质量、价格等进行监督。

　　2、成立物资采购小组，由总务科科长、专职采购员、监察室和需要采购的部门1名人员组成。物资采购小组是医院物资采购的实施部门。办公室设在总务科。

　　二、物资管理部门职责

　　采购涉及主管部门、财务部门、采购部门和仓储部门。

　　1、主管部门负责固定资产和物资采购的申请审核、固定资产和库存物资的质量(有权确定采购物资的生产厂家，但不能指定供应商)、固定资产的调配和库存物资出库的审批。固定资产、办公用品、卫生被服的主管部门是行政部; 医疗设备的主管部门是设备科;医疗器械、医用耗材、卫生材料的主管部门是护理部;药品的主管部门是药剂科。

　　2、财务部门负责固定资产和库存物资采购的申请审核、库存物资的出入库的汇总审核、固定资产和库存物资的总账、固定资产和库存物资的报销审核，库存物资的监督和定期监盘。

　　3、采购部门负责固定资产和库存物资的采购，固定资产和库存物资验收时的质量保证，审查医疗设备、医疗器械、药品和卫生材料的“三证”，各主管部门负责“三证”资料的保管。

　　4、仓储部门负责库存物资的入库登记，日常库房管理，按照审批的出库单进行出库发放，月末汇总上报入库和出库汇总表。办公家具、设备、运输车辆、办公用品、卫生被服的仓储部门是行政总务科;医疗器械、医用耗材、卫生材料的仓储部门是护理部-耗材库;药品的仓储部门是药剂科-药库。

　　三、采购原则与方式

　　1、采购物资本着公平、公正、公开的原则，实行阳光采购;必须坚持秉公办事，维护医院利益的原则，本着处处节约的原则，并综合考虑质量、价格及售后服务等方面，择优选购。

　　2、采购小组在接到经过审批的采购计划后应迅速组织相关人员(一般不少于3

　　人)限期将所需物资采购到位，不得拖延，影响工作。

　　3、采购小组在采购物资时要凭院长审批的购物计划方可外出采购。在采购物资时，要坚持勤跑多问，坚持集体谈价，真正采购价廉物美、质量可靠、经久耐用的物品。

　　4、一次性采购量较大，市场上质价差异较大且涉及范围较广的物资采购可采取公开招标的形式进行采购。

　　5、采购人员应认真检查物资质量，力求价格合理、质量合格，如因失职而采购

　　伪劣产品，采购人员应负一定经济责任。

　　四、采购方法:

　　1、药品耗材类、印刷品等一律实行招标定价，由医院采购委员会组织实施。

　　2、总务后勤类物资根据市场行情询价议价方式采购，常用的量大的后勤物资采取招标方式或者询价议价进行采购。由医院采购部组织实施，按审批权限予以审批。

　　3、20万元以上的设备必须招标采购，由医院采购委员会组织实施。股东会审批 4、2万元以上∽20万元以下的设备可采取招标或询价方式进行采购，由医院采购部组织实施，由董事会审批。

　　5、2万元以下的设备及物资采取询价方式采购，由医院采购部组织实施，由院长审批。

　　五、采购程序

　　1、计划和立项:

　　(1)医院常用后勤类、办公类物资由总务库管人员或者使用部门主任、护士长拟定采购计划单，按分级审批权限的规定报批后，交采购部按计划采购。原则上每月采购二次。

　　(2)药品耗材类由药剂科库房管理员根据各临床科室用药情况(包括品种及数量)，结合医院基本用药目录拟定采购计划单报药剂科主任签署意见，报经分管院长、院长分级审批同意后，交由采购部组织实施。

　　(3)突发事件的紧急采购或临时急需采购，由使用科室提出，经过分管院长征求院长同意后，及时交采购中心采购。

　　(5)特殊物资(体内植入物)的采购，由使用体内植入物的科室提前3天提供植入物的品种、规格、并认真填写植入物申请表。采购部在充分尊重临床科室的需求前提下，依据询价比价结果确定植入物的品种，使用科室应按设备科、院感科的规定对植入物进行严格验收、登记、交接等工作，以确保植入物的安全使用。

　　2、调研、论证、询价。

　　物资采购计划立项后，采购委员会负责组织采购部、使用科室、业务科室、审计人员进行市场调研、考察和询价，考察结束要写出书面考察报告，并如实向招标采购委员会汇报考察情况，必要时出示样品，提供讨论决策的依据。

　　3、招标、议标

　　医院大宗物资及设备通过调研和论证后，由采购委员会组织采购部进行招标、议标。招、议标结果应由所有参加招、议标人员签字方可生效。

　　六、验收和入库

　　1、严格执行出入库验收制度，常用后勤类、办公类物资由总务库管人员、业务主管部门负责人依据采购部下发的通知单共同负责验收。

　　2、耗材类由库房管理员、护理部、使用单位负责人共同负责验收(包括品名、规格、型号、有效期、生产厂家、批准文号、注册商标、进口批文、检验报告、外观质量、数量、单价、总价等)，合格后方可入库。

　　3、一次性卫生材料每次购置必须进行质量验收，务必检查合格证、消毒日期、出厂日期、有效日期，并有院感办进行抽样检验合格后入库。

　　4、药品由药库管理员、药剂科主任、药品会计共同验收。注意药品数量、质量、价格、生产厂家、批号、生产日期、有效期等。

　　5、仪器设备由设备科、使用科室、财务科依据采购合同要求共同验收，5万元以上设备原则上由分管院长组织验收(进口设备邀请商检局)。

　　6、所有物资的验收，均应详细记录验收结果并有全体验收人员签名。

　　七、物资的报销

　　物资采购发票应先由采购人员、证明人、验收人、采购部主任签字，报分管院长

　　审核，最后由院长审批报销。缺一手续财务科不得付款。分期付款的按招标采购合同付款比例，依据发票审批手续进行分批付款。

　　八、常规物资采购时限

　　各物资库管人员应在每月的4-5日和20-25日集中报送采购需求计划表，采购部应在七个工作日内完成采购交仓库验收入库。

　　九、采购监督

　　医院监事会是医院的监督监视机构，负责对采购计划、价格、物资入库、物资使用的审查和稽核，同时负责市场询价义务。对在采购中出现明显违反采购制度、价格虚高或质量不符合要求的情况，有提出纠正和处罚的权利。

　　2022医院管理制度9

　　总则

　　为维护某某全体利益，形成有章可循的薪资福利管理制度，保证中心的稳定与健康发展，特制定本制度。

　　一、本制度适用于中心的所有人员，包括：中心运营总监、业务主管、口腔医生、咨询、护士、后勤、保洁员、市场人员等等。

　　二、中心运营总监实行聘任制，聘任期限以公司考核为主。

　　三、前期中心业务主管以保底工资为主。后期底薪加提成。

　　四、其他口腔中心人员薪酬由以下几部分构成：

　　1、基本月薪；

　　2、绩效月薪；

　　3、奖励月薪；

　　4、法定福利和保险；

　　5、培训、考核优秀者奖励。

　　薪酬管理办法

　　五、基本月工资：

　　1、以每个月10号发放，按时核发；

　　2、月基本工资的初始核定以个人学历、职称、工作能力、劳动力市场价格、整形医院人力资源政策为基础；

　　3、新聘(或新晋升)人员的基本工资按照现行标准进行核定；

　　、特殊情况、特别人员可汇报公司主管再进行弹性调整。

　　六、绩效月薪：

　　1、在每月结束后，根据考核评价结果进行核定，在次月十号一次性核发；

　　2、任职不满一个月者按实际天数进行核定。

　　七、考试奖金：每月进行一次口腔业务与营销服务考试。按末位淘汰制度实行，连续三次考试不及格者解聘，第一名或优秀者可以适当奖励部分现金。

　　八、口腔中心人员凡发生以下情况者，均考虑停发、缓发或减发工资：

　　1、违反口腔中心政策、规定严重者；

　　2、辞职或辞退者；

　　3、以往工作中未发现问题，但对当前中心业绩带来不利影响者；

　　4、透露中心业绩者、相互透露讨论各自工资待遇者；

　　5、工资发放、停发的决定权在口腔运营总监处；

　　九、口腔中心的所有人员不享受双休日，国家法定假期等。福利保险

　　十、上班满一年人员依法享受国家规定的福利和保险，其享受内容和享受标准按国家有关规定处理。

　　十一、上班满一年人员可享受特别福利保险，但中心若发生经济效益滑坡或其他重大事件，可停止支付。

　　十二、福利保险中心负责60%。个人负责40%。

　　十三、国内进修学习：

　　1、口腔中心医生任职满一年者，考核结果良好者，可以到公司指定的学习地进行学习。费用中心负责。

　　2、中心员工绩效考核优秀者，运营总监可以汇报公司给予到总部参观学习、旅游。费用由中心负责。

　　附则

　　十四、本规定未尽事项，另行规定或参见其他规定的相应条款。

　　十五、本规定的解释权在中心人力资源部。

　　十六、医院上班时间暂定为早上8：00--11：30。下午1：30--6：00.每星期天休息，医护可以根据实际情况进行调休。

　　我刚接触到医院的管理，好好学习一下发光并非太阳的专利，

　　2022医院管理制度10

　　1、为保证医院各项物资、材料供应及时，确保医疗工作顺利开展，制定本制度。

　　2、适用范围，凡医院工作所需劳保用品、采暖五金、电器设备、医疗器材、维修材料等物料采购，均适用此制度。

　　3、后勤用品采购管理

　　3.1后勤采购包括劳保用品、采暖五金、电器设备等非医疗用品的采购，含固定资产和办公用品的采购(执行《固定资产管理制度》与《办公用品管理制度》)。

　　3.2依据各部门申报的采购计划(经部门负责人签字，院领导审批)与后勤库管核对库存后集中进行采购。

　　3.3采购员必须充分掌握市场信息，收集市场物资情况，预测市场供应变化，为医院物资采购提出合理化建议。

　　3.4采购工作必须做到坚持原则，掌握标准，执行制度，严格财经纪律，不允许有损公肥私的现象存在，做到无计划不采购，质量规格不明不采购，价格不合理不采购。

　　3.5采购物资做到及时、准确、适用，严把质量关;避免盲目采购造成积压浪费。

　　3.6对外加工订货，要对生产厂家及物资的性能、规格、型号等进行考察，将结果与使用单位协商，择优订货。

　　3.7签订定购合同，必须注明供货品种、规格、质量、价格、交货时间、货款交付方式、供货方式、违约经济责任等。

　　3.8凡购进一切公用物资，必须经库房办理验收手续，库房验收时，应对数量、质量、规格等认真核查，做到发票与实物相符，并依据采购员采购发票办理入库手续，否则不予入库。

　　4、医疗器材采购管理

　　4.1普通器械:根据各科室工作要求，由药械科供应人员与科室协商制定品种、规格及数量基数。正常损耗交旧换新，由于任务变更等原因可增减基数。

　　4.2装备性仪器设备:由各科室年终提出下年度新购进、更新计划并填写可行性报批表(包括品名、规格、数量、价格、产地、申报理由等)，交药械科汇总。万元以上仪器装备应附有技术论证报告(即从技术上说明购买该台仪器及选定该厂产品的较详细理由)，报院医疗器械管理委员会(或药械科)研究，提出倾向性意见，呈医院总经理审批后实施。

　　4.3各科室制定基数的普通器械及消耗物品，按消耗规律定期提出计划交药械科供应部门采购供应。

　　4.4装备性仪器设备一般为合同订货，统一由药械科对外订购。合同应明确以下事项:

　　4.4.1关健性指标，如质量、性能技术要求;

　　4.4.2到货不合要求应立即提出退换或索赔;

　　4.4.3交货期限，规定到期不交货的赔偿条件;

　　4.4.4保修期限及培训计划;

　　4.4.5付款方式等。

　　4.5科室有特殊需要的器械、仪器设备需自行购买的，要经科室主任审查、签字同意，向药械科声明后，并经医院总经理同意，方可自行购买，购买后携仪器实物到药械科补办验收、出入库等手续。

　　4.6所有医疗器械和仪器设备都由药械科仓库发放，各科室指派专人凭领物单领取。

　　4.7医师个人使用的听诊器、叩诊锤、音叉、检眼镜等，医院正式医师由科室主任或医务部门批准，由药械科供应部门一次性配备登记，易损部分以旧换新，调离本院或离开医师岗位时应交回撤账;实习生、进修生、研究生个人使用的器械，发给负责“三生”管理的人员保管，并保持适当基数，轮流使用。

　　2022医院管理制度11

　　1、根据国家对医院实行"金额管理，差额补助超支不补，结余留用"的预算管理原则，医院各项收支都纳入预算管理范围内。

　　2、在编制预算时应根据国家方针政策和上级部门下达的任务结合本院情况，本着开源节流增收节支、略有结余的原则进行编制。不得编制赤字预算。

　　3、收入预算应根据上年度实际收入水平，结合当年的计划目标及医疗收费标准增减情况进行编制。

　　4、支出预算应根据上年度实际支出水平，以及本年度工作计划、收入预算、物价变动情况等进行编制，既要保证医疗业务活动的需要，又要量入为出，处理好需要与可能两者间关系。

　　5、差额预算补助、专项补助、科研经费、大型维修、大型设备购置以及清欠基金等其他专项补助，按照上级部门下达的预算指标编制，做到专款专用。

　　6、使用分配的各项资金收支预算，应根据收支结余和有关规定提取金额编制。

　　7、各项预算报表经院长办公会审定后严格管理。

　　2022医院管理制度12

　　根据《浙江省事业单位预决算管理制度》、《浙江省会计基础工作规范化考核试行办法及考核标准》，结合我院实际特制定本制度。

　　一、预算管理原则

　　根据国家对医院实行"核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用"的预算管理原则，医院所有收支应全部纳入预算管理。

　　二、预算编制原则和方法

　　1、在编制预算时应根据国家方针政策和上级部门下达的任务，结合本院情况，本着"统筹兼顾，保证重点，开源节流，增收节支，略有结余"的原则进行编制，不得编制赤字预算。

　　2、收入预算应坚持积极稳妥原则，根据上年度实际收入水平，结合当年的计划目标及医疗收费标准增减情况进行编制。

　　3、支出预算应根据上年度实际支出水平以及本年度工作计划、收入预算、物价变动情况等进行编制，既要保证医疗业务活动的需要，又要合理节约的精神，处理好需要与可能两者间关系。

　　4、差额预算补助、专项补助、科研经费、大型维修、大型设备购置以及清欠基金及其他专项补助，按照上级部门下达的预算指标编制，做到专款专用。

　　5、预算编制一般采用的方法主要有：定额预算法、比例预算法、标准预算法、零基预算法、弹性预算法、概率预算法。上述的预算编制方法在实际工作中一般都是交叉或综合运用的，预算编制人员按年度所有因素和事项的轻重缓急测算每一科目、款项支出的需求。

　　三、预算审批程序

　　1、各项预算报表应经预算管理委员会讨论并经院务会及职代会审议通过后，应及时上报主管部门审批;凡未列入预算或超出预算的重大开支应按规定审批程序报批后才可执行。

　　2、预算管理委员会根据医院发展规划，在对预算期经济形势做出初步预测和决策的基础上提出下一年度工作目标。

　　3、各职能科室根据医院预算管理委员会提出的工作目标，要求所属责任科室上报为完成工作目标需要的经费及预算项目。

　　4、购置专业设备和电脑设备的预算需要提交医院设备管理委员会审议。

　　5、财务科汇总职能科室的预算项目，上报预算管理委员会审批。

　　四、预算执行

　　院级预算按规定程序审核后由财务科严格遵照执行。凡已列入预算的，财务科应保证正常用款需要;凡未列入预算或超出预算的开支，未经规定程序追加或调整的任何人无权决定付款。

　　五、预算分析

　　医院应至少每半年开展预算执行情况分析、考核、评价收支预算进行执行情况，分析完成与否的原因，发现薄弱环节和问题，提出改进措施和意见，保证全年预算的顺利完成并为编制下半年度预算提供依据。

　　六、预算调整

　　在预算执行过程中，当上级下达的事业计划有较大调整或由于国家有关政策的变化对预算执行影响较大时，使原批准的预算数发生较大的变动，应编制调整方案(调整的原因、项目、数额、措施及有关说明)，并经预算管理委员会讨论通过，报经主管部门调整预算;对预算执行影响较小时，由医院自行调整，报上级主管部门备案。

　　2022医院管理制度13

　　一、医院领导干部深入科室制度

　　1．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

　　2．深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

　　3．院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

　　4．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

　　二、会议制度

　　1．院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

　　2．院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

　　3．科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

　　4．科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

　　5．科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

　　6．护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

　　7．门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

　　8．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

　　9．工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。

　　三、请求报告制度

　　凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：

　　1．严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

　　2．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

　　3．紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

　　4．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

　　5．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

　　6．重大经济开支报批时；

　　7．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

　　8．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

　　9．参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

　　四、院总值班制度

　　1．院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

　　2．负责检查夜间工作人员的工作情况。

　　3．做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

　　五、卫生工作制度

　　1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

　　2．宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。

　　3．要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

　　4．坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

　　5．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

　　6．有计划地植草、种树，美化环境。

　　7．认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

　　六、病案管理制度

　　1．医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

　　2．门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

　　3．本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。

　　4．住院病案原则上应永久保存。

　　七、医疗登记、统计制度

　　1．医院必须建立和健全登记、统计制度。

　　2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

　　临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

　　门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

　　医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

　　3．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

　　4．医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

　　5．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。

　　八、医学图书管理制度

　　1．图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。

　　2．凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

　　3．每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。

　　4．必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。

　　5．图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。

　　6．建立图书目录索引卡片，方便查阅。

　　7．图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50勒克习）。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。

　　8．密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。

　　九、进修工作制度

　　1．进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。

　　2．医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

　　3．进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

　　4．进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。

　　5．医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

　　6．进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。

　　7．进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

　　十、赔偿制度

　　1．因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

　　2．凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

　　3．遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

　　十一、传达、门卫制度

　　1．住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。传达室要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。

　　2．传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。

　　3．凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；出、入院凭出、入院通知单；陪伴凭陪伴证。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。

　　4．凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。

　　十二、入、出院工作制度

　　1．病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

　　2．病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

　　3．病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

　　4．病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

　　5．病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

　　十三、住院处工作制度

　　1．出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。

　　2．各病区可保持1—2张急诊床位。

　　3．住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

　　4．热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

　　5．对外省、市来住院者，需经省、市卫生厅、局介绍，并事先和本地卫生行政部门联系，经同意后安排入院。不符合上述手续的，一般不予接待。

　　6．病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单交其拿回病区办理出院手续。

　　十四、探视、陪伴制度

　　1．探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。

　　2．探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

　　3．陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。

　　4．探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

　　5．凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

　　十五、急诊室工作制度

　　1．各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。

　　2．对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

　　3．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

　　4．急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。

　　5．急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。

　　6．遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

　　7．急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

　　附：急诊范围

　　凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：

　　1．急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。

　　2．突然之急性腹痛。

　　3．突发高热。

　　4．突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。

　　5．有抽风症状或昏迷不醒者。

　　6．耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。

　　7．眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。

　　8．颜面青紫、呼吸困难者。

　　9．中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。

　　10．急性尿闭者。

　　11．发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。

　　12．传染病可疑者。

　　13．急性过敏性疾病。

　　14．其它经医师认为合于急诊抢救条件者。

　　上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。

　　十六、抢救室工作制度

　　1．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。

　　2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

　　3．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

　　4．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

　　5．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

　　6．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

　　7．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

　　8．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

　　十七、急诊观察室制度

　　1．不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

　　2．各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。

　　3．急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

　　4．急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

　　5．值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

　　6．急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

　　十八、门诊工作制度

　　1．医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

　　2．各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。

　　3．门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。

　　4．对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

　　科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

　　5．对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的.病员，应提前安排门诊。

　　6．对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

　　7．门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

　　8．门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

　　9．加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。

　　10．门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

　　11．门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

　　12．门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

　　13．对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。

　　十九、挂号工作制度

　　1．门诊病号，应先挂号后诊病（危重抢救例外）。

　　2．挂号室分科挂号（病儿先预检后挂号），开诊前半小时即应挂号。

　　3．挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。

　　4．复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病历，送至就诊科室。

　　5．同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。

　　6．挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

　　7．初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

　　8．下班前取回当日就诊病历，依次上架。

　　9．按病历号将各种检验报告贴到病历页上。

　　二十、处方制度

　　1．医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

　　2．药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

　　3．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理医学专用药品的规定办理。

　　4．一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

　　5．处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。

　　6．处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

　　7．药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。

　　8．处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

　　9．一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。

　　10．对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

　　11．药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。

　　二十一、注射室工作制度

　　1．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

　　2．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

　　3．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

　　4．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

　　5．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

　　6．室内每天要消毒，定期采样培养。

　　7．严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

　　二十二、治疗室制度

　　1．经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。

　　2．器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

　　3．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

　　4．毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。

　　5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

　　6．无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。

　　7．已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。

　　8．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

　　二十三、换药室制度

　　1．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

　　2．除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。

　　3．器械浸泡液每周更换两次。

　　4．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

　　5．特殊感染不得在换药室处理。

　　二十四、病房管理制度

　　1．病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。

　　2．定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

　　3．保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

　　4．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

　　5．保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

　　6．医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

　　7．病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

　　8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

　　9．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

　　10．病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

　　附1：病房工作人员守则

　　1．对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。

　　2．对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。

　　3．有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。

　　4．不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。

　　5．在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。

　　6．有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。

　　7．对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。

　　8．合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

　　9．保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。

　　10．按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。

　　11．重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。

　　附2：住院规则

　　1．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

　　2．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

　　3．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

　　4．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。

　　5．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

　　6．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。

　　7．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。

　　8．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。

　　9．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

　　10．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

　　11．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

　　2022医院管理制度14

　　一、医院现金收入应当及时存入银行，不得用于直接支付单位自身的支出。单位借出款项必须执行严格的授权批准程序，严禁擅自挪用、借出货币资金。

　　二、出纳员向银行提取现金，应当填写《现金提取单》，并写明用途和金额，由领导批准后提取。

　　三、医院应当严格按照《支付结算办法》等国家有关规定，加强银行账户的管理，严格按照规定开立账户，办理存款，取款和结算。医院应当定期检查、清理银行账户的开立及使用情况，发现问题，及时处理。医院应当加强对银行结束凭证的填制、传递及保管等环节的管理与控制。

　　四、医院应当严格遵守银行结算纪律，不准签发没有资金保证的票据或远期支票，套取银行信用；不准签发、取得和转让没有真实交易和债券债务的票据，套取银行和他人资金；不准无理拒绝付款，任意占用他人资金；不准违反规定开立和使用银行账户。

　　五、医院应当指定专人定期核对银行账户，每月至少核对一次，编制银行存款余额调节表，使银行存款账面余额与银行对账单调节相符。如调节不符，应查明原因，及时处理。

　　六、医院应当定期和不定期地进行现金盘点，确保现金账面余额与实际库存相符。发现不符，及时查明原因，作出处理。

　　七、办理现金报销业务，经办人要详细记录每笔业务开支的实际情况，填写《支出凭单》，注明用途及金额。出纳员要严格审核应报销的原始凭证，根据成本管理、费用管理有关审批权限进行审核无误后，办理报销手续。

　　八、支付个人的临时工工资等，出纳员根据有关规定和医院领导的批示，以及经过审核的《支出凭单》，并由经办人、收款人签章后，支付现金。

　　九、出纳员办理完毕现金收付款业务后，应及时在报销票据上加盖“现金收讫”、“现金付讫”戳记及相关附件单上盖“附件”鲜章。

　　2022医院管理制度15

　　一、人事单位应于每月25日整理上月26日以后到职的新进人员甄选报名单，据此填制“薪资通知单”办理核薪，并由单位主管签署，转呈总经理核定，再登录于“薪资名册”后，再转会计单位作业。

　　二、人事单位应于每月25日整理本月份涉及调薪的人事异动申请单及考核表，据此填制薪资通知单办理调薪抄录，由人事主管审核签章后与单位主管会签，登记于薪资名册，转会计单位作业。

　　三、经批准离职案件，人事单位应据此填制薪资通知单办理停薪，由人事主管审核签章，登录于薪资名册后转会计单位作业。

　　四、核薪与调薪案件于归档前，应登录于个人资料卡内。

　　五、除人事单位应备一份全医院人员薪资名册外，各级单位亦应备一份所属人员薪资名册。

　　六、薪资作业应另参照职薪办法中职薪等级表及有关规定办理。

　　医院职工保险制度

　　一、人员于报到日时，由人事单位登记办理投保，生效日以到职日为准。

　　二、人员于退职日当天，人事单位应即办理退保。

　　三、投保薪资因调整薪资或其他因素而变动时，应由人事单位填报“投保薪资调整单”。

　　四、人事单位应保管劳保局每月寄来的劳保门诊单，当职工有需要时，可持私章索取。

　　五、职工劳保个人资料应立册登录备查。

　　职工辞职管理制度

　　一、正式任用的职工如感工作不适或其他原因想辞职，应于15天前提出辞职申请书，由单位主管及人事主管签具意见后，呈总经理核准，再转回人事单位，人事单位据此填制薪资通知单办理停薪，转会计单位作业。

　　二、人事单位依据辞职申请书发给“离职通知单”，通知本人于奉准离职日当天下班前依离职通知单上应办理事项，逐项办理移交，办理完毕后，由人事主管审核无误后，签章并转会计单位核计当月薪资(除特准外，均于下次发薪日发给)。

　　三、人事单位根据离职通知单于当日即行办理下列事项：

　　1.登记于人员异动记录簿内。

　　2.注销人事单位制作的人员状况表内登记。

　　3.登记个人资料卡，注销个人资料档案。

　　四、人事主管视情况应约谈离职人员，并将面谈结果填入离职人员面谈记录档案，以作为人事流动率检查参考。

　　职工迁调制度

　　一、本医院基于业务上需要，可随时调动任一职工职务或服务地点，被调职工应予配合。

　　二、各单位主管应就所属人员的个性、学识、能力，调配适当工作，务使人尽其才，才尽其用。

　　三、职工接到调职通知书后，单位主管应于7日内(一般职工应于5日内)办妥移交手续，前往新单位报到。

　　四、职工调职，如驻地远者，可比照出差规定支给差旅费，其随行直系眷属，可凭乘车证明支给交通费。

　　五、调任职工在接任者未到职前，其所任职务由原直属主管指派适当人员暂行代理。

　　六、人事单位应每月统计列册个人负担保费，转会计单位从薪资内扣缴。

　　2022医院管理制度16

　　一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及ｘｘ省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。

　　二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

　　三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。

　　四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。

　　五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。

　　六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。

　　七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。

　　八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。

　　九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。

　　十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

　　2022医院管理制度17

　　一、工作人员要求

　　（一）成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教育培训，熟悉医院感染诊断、预防原则、报告程序。

　　（二）衣帽整洁，不戴戒指、耳环，注意个人卫生，不得穿工作服离院外出。

　　（三）严格遵守《医务人员手卫生规范》要求，在以下情况应进行手卫生：接触患者前；进行无菌操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后；戴手套操作后，脱下手套立即洗手。

　　（四）工作人员在诊疗护理操作中遵守各项操作规程，严格执行无菌操作。

　　（五）做好病人的卫生宣教，利用宣传栏、发放资料、座谈会及结合病例等形式进行宣教消毒隔离知识。

　　二、患者要求

　　（一）病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。

　　（二）传染病人不能和普通病人住在一个病室，对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

　　（三）传染病人应在指定的范围内活动，不互串病室及外出，病人食品、物品不混用。

　　三、环境要求

　　（一）病房要定时通风换气，每日2次，必要时进行空气消毒。治疗室、换药室每日用紫外线进行空气消毒。

　　（二）治疗室、换药室的物表每天用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。地面应湿式清扫，被体液、血液污染时随时用1000mg／L-2000mg／L含氯消毒液擦拭。

　　（三）病人的衣服、被套、床单、枕套不得带有血、尿、便痕迹，每周更换1-2次，并做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点布类。

　　（四）病床每天湿式清扫一次，一床一巾一用；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

　　（五）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒。

　　（六）病人出院、转院或死亡后要进行终末消毒。传染病人所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，不能给他人使用。

　　四、各类物品管理

　　（一）注射、输液实行一人一针一管，止血带一人一用一消毒，溶解不同药物应使用不同注射器。

　　（二）无菌容器、持物钳干燥使用，每4小时更换一次。

　　（三）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

　　（四）抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好使用小包装。

　　（五）碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌2次。无菌包中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。

　　（六）无菌物品必须放置在无菌物品保存专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚，有效期内使用。有专人每天检查，过期物品需重新灭菌。

　　（七）氧气湿化液应用灭菌水，每天更换，湿化瓶用后送消毒供应室中心消毒处理。

　　（八）换药用过的弯盘、治疗碗等用后保湿，送消毒供应中心处置。

　　（九）一次性使用医疗用品用后放入医疗废物袋内，锐器放入利器盒内。被传染病人血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、隔离衣等放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

　　（十）传染性引流液、体液、血液等标本用有效氯1000mg/L-2000mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟后排入下水道。

　　（十一）治疗室、病室、办公室、卫生间等拖把、抹布专用，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干。

　　五、环境卫生学及消毒效果监测

　　（一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、每季对使用中消毒液等进行细菌学监测。

　　（二）监测超标项目及时查找原因，并落实整改措施，重新监测至合格。

　　（三）各项监测结果认真记录、存档，定期进行分析。

　　六、医院感染病例报告

　　（一）对医院感染散发病例，临床医生应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报送感染管理科。

　　（二）发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，临床科室应立即报告医院感染管理科。

　　2022医院管理制度18

　　（一）工作人员

　　1、严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

　　2、凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩、头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。

　　3、手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。

　　4、手术室人员必须严格执行无菌操作技术。

　　（二）清洁与消毒

　　1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。

　　2、每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含氯消毒溶液擦拭。

　　3、每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。

　　4、手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。

　　5、每月对灭菌器进行生物监测一次，空气、手、物体表面进行细菌培养一次，发现问题及时采取措施，再次复查。

　　6、无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。

　　7、手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。

　　8、手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽或环氧乙烷），使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。

　　9、手术室平车内外不得交叉使用。

　　10、凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防渗漏塑料袋内，集中焚烧处理。

　　（三）特殊感染手术终未消毒措施

　　特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便于合理安排手术。处理原则：严密隔离，选用敏感的消毒液；无行预消毒，后清洗、灭菌，必要时行双灭菌。

　　1、澳抗阳性手术处理

　　（1）手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备鞋套。

　　（2）严禁参观手术。

　　（3）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。

　　（4）术后处理

　　①被服和布类敷料：放入黄色塑料袋中，扎紧袋EI、标记，送洗衣房处理。

　　②器械用含氯消毒溶液浸泡后清洗。

　　③一次性物品及废弃物品，放双层黄色塑料袋内中，标记，焚烧处理。

　　④手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭。

　　2、特殊感染（绿脓杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌）和气性坏疽等患者手术的处理

　　（1）同澳抗阳性手术处理

　　（2）手术应在其他手术完毕后开始，手术前将非手术用物移至室外，术毕房间消毒密闭12小时后方可使用。

　　2022医院管理制度19

　　（一）感染管理的组织机构

　　1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的科主任组成。

　　2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，直属医务部领导的专职机构。

　　3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，另外有一名监控医师和监控护士。

　　4、医院内感染管理监控员：一般由个科住院总医师和护士长担任，也可指定专人管理。

　　（二）各级感染管理组织职责

　　科室院内感染管理监控员职责

　　①、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。

　　②、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。

　　③、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%（其他感染的病原送检率须达60%），填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率<20%，采取控制措施。

　　④、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率<10%。

　　（三）医院感染管理的控制措施

　　1、消毒灭菌与隔离

　　①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。

　　②、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射器等）、干热灭菌（油、粉、膏）；不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡灭菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化学方法。

　　③、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或灭菌。

　　④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。

　　⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每周消毒；用毕进行终末消毒，干燥保存；氧气湿化液应每日更换无菌水。

　　⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：

　　1>用流动水洗手,开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。

　　2>清洁剂应保持清洁、干燥。

　　3>擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。

　　2、一次性使用无菌医用器具的管理

　　①、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。

　　②、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。

　　③、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。

　　④、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。