人民调解协议书

时间：2022-11-22 10:49:26 调解协议书我要投稿

人民调解协议书集合15篇

　　在不断进步的时代，协议的使用频率呈上升趋势，签订协议是提高经济效益的手段。我们该怎么拟定协议呢？下面是小编为大家收集的人民调解协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

人民调解协议书集合15篇

人民调解协议书1

　　编号：(20xx)×调001号

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：陈某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂操作工。

　　被申请人：郑某某，男，19××年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业：拉丝厂经营者。

　　纠纷简要情况：20xx年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由郑某某承担所有的医疗费用;

　　2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;

　　3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。

　　2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)、

　　调解员(签名)

　　年月日(人民调解委员会印)

人民调解协议书2

　　申请人：

　　被申请人：

　　本案当事人自愿将纠纷申请

　　经审查，本案符合人民调解委员会受理

　　条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。

　　基本案情：

　　协议内容：

　　履行协议的方式：履行协议的地点：履行协议的期限：本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委

　　员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

　　本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

　　当事人（签字或盖章）

　　调解员（签字）人民调解委员会（盖章）

　　签订日期年月日

人民调解协议书3

　　当事人：

　　兰花玉（继母，继承人），女，年月日生，汉族，现住上海市区路弄室。

　　佘敏方（继子，继承人），男，年月日生，汉族，现住上海市区路弄室。

　　佘亦蓝（继女，继承人），女，年月日生，汉族，现住上海市区路弄室。

　　原西北工业学院毕业、1995年元月退休于解放军工厂的佘茂林（兰花玉丈夫、佘敏方和佘亦蓝父亲），20xx年11月18日过世。佘茂林生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰花玉领去；二是大光路58号29幢208室归佘敏方，但须交15万元于兰花玉以作补偿；三是吴康四村49号208室房产，可让兰花玉居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰花玉全权处理；四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰花玉与佘敏方、佘亦蓝共同商议处理。

　　现三方当事人对如何落实被继承人佘茂林遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘敏方和佘茂林外孙，并非佘茂林生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。

　　经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘茂林遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：

　　一、被继承人的丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰花玉领取并归兰花玉所有。

　　二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘敏方所有，兰花玉和佘亦蓝应当协助佘敏方办妥变更登记手续，所需各项费用由佘敏方承担，佘敏方支付15万元人民币给兰花玉以作补偿。

　　三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘亦蓝仍自愿支付给兰花玉人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰花玉搬出该房屋。

　　四、遗嘱人佘茂林所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰花玉、佘敏方、佘亦蓝三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。

　　五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰花玉自行处理和所有，与佘敏方、佘亦蓝无关。但如果办有关手续需要时，佘敏方、佘亦蓝应当给予协助。

　　以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。

　　兰花玉（签章） 20xx 年月日

　　佘敏方（签章） 20xx年月日

　　佘亦蓝（签章） 20xx年月日

　　调解组织1（签章） 20xx年月日

　　调解组织2（签章） 20xx年月日

　　调解组织3（签章） 20xx年月日

人民调解协议书4

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　经两方协商一致，现甲方与乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用元整。

　　二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　四、甲方履行赔偿义务后，甲乙两方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙两方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。

　　五、本协议为两方平等、自愿协商之结果，是两方真实意思表示。

　　六、本协议内容甲乙两方已经全文阅读并理解无误，甲乙两方明白违反本协议所涉及后果，甲乙两方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙两方当事人各执一份，见证方执一份。经两方签字后生效，甲乙两方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方：（签字）年月日乙方：（签字）年月日见证方：（签字）年月日

人民调解协议书5

　　申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____民族：住址：________ 联系方式：________

　　被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族：住址：________ 联系方式：________

　　纠纷的主要事实和争议的事项：________________________

　　申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自达成如下的协议：

　　1、___________________________

　　2、___________________________

　　3、___________________________

　　4、___________________________

　　…………………………………………

　　本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事应当按照协议觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

　　本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）__________被申请人（签名）________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　调解员：________________记录员：____________

　　________人民调解委员会

　　____年____ 月____ 日

人民调解协议书6

　　纠纷主要事实、争议事项：

　　1996年，杨女士与范先生登记结婚，二人均系再婚。范先生与前妻育有一子，随其前妻共同生活；杨女士早年丧偶，女儿跟随杨女士的父母共同居住。两人婚后共同居住在通北路上一间仅15平方米的老式里弄内，杨女士并没有外出工作，专心做起了全职主妇，每月要范先生固定给付零用钱。但杨女士并没有安安分分的在家照顾范先生的起居饮食，还染上了赌博的恶习。输了钱就问范先生要，要不到就大吵大闹，不给范先生安宁。

　　1998年，范先生单位解困分房，夫妇俩便以租赁的形式入住到市光四村的房屋中，当时的调配单上有范先生、杨女士夫妇、范先生的母亲及范先生的儿子。入住后不久，范先生便将自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租为他所有。20xx年，范先生在得到相关部门的准许后，购置了另一套工农四村的房产，产权登记人系范先生、范先生的前妻和范先生的儿子三人，并没有杨女士的名字，这对再婚夫妻的矛盾就此产生。

　　杨女士认为范先生此举根本没有把自己当成一家人看待，很是生气，更为范先生经常过分的关心他的前妻而恼火不已。两人还时常为一些家庭琐事喋喋不休，双方言语不和，甚至还动手打架。夫妻感情已出现裂痕。

　　不巧的是，杨女士的女儿在那时生病需要照顾，不得不暂时回到自己父母那里照顾女儿。范先生亦不能理解杨女士的爱女心切，便乘杨女士离家期间擅自将市光四村房屋的门锁更换，不让杨女士进门。杨女士协同姐姐、女儿一同与范先生理论，甚至还想砸门而入，最后范先生还是念在夫妻之情，将新锁的钥匙给了杨女士。可是，杨女士依然满腔愤怒，终于做出了过激的行为。20xx年4月18日，杨女士乘家中无人，将家中所有的水、电、煤气开关通通打开，自己跑出去。邻居在闻到浓烈的煤气味后拨打“110”报警。经居委及时与范先生联系，打开房门，家中一股煤气味，满地是水，一片狼藉。幸好及时发现，否则后果不堪设想。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　一、二、三、杨女士自愿无偿放弃市光四村房屋八分之一的产权和房屋的居住权，离婚后入住通北路房子。范先生承诺不会让自己的前妻和儿子再去骚扰杨女士，并赔偿杨女士医药费六百元；杨女士对自己的过激行为向范先生道歉。

　　履行协议的方式、期限：签订本协议的3日内履行协议约定内容。本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

　　当事人（签订盖章或按指印）：人民调解员（签字）

　　当事人（签订盖章或按指印）：记录人（签字）

　　（人民调解委员会印章）

　　年月日

人民调解协议书7

　　编号：_____________________

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：_________________________________

　　纠纷简要情况：___________________________________________________________

　　经调解，自愿达成如下协议：_______________________________________________

　　履行协议的方式、地点、期限：_____________________________________________

　　本协议一式份，当事人、调解委员会、所属街道司法所各执一份。

　　当事人(签名或盖章)________

　　调解员(签名)______________

　　(调解委员会盖章)

　　________年_______月______日

人民调解协议书8

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　申请人：___，男，____年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。职业：__厂操作工。

　　被申请人：___，男，____年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。职业：__厂经营者。

　　纠纷简要情况：____年__月__日晚7时左右，___在__厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_万余元。___拒绝为其支付医疗费用。___在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由___承担所有的医疗费用;

　　2)___一次性补偿___误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计_万_仟元;

　　3)___与___即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由___一次性支付给申请人___现金_万_仟元。2)在____年__月__日前，由___为___付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名或盖章)

　　调解员(签名)

　　年月日

人民调解协议书9

　　协议书是社会生活中，协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签订的书面材料。协议书是契约文书的一种。以下是小编整理的社区人民调解协议书，欢迎阅读！

　　当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

　　________（男，________岁，户籍地址：________________，身份证号：___________________ ）联系电话：__________________

　　________（男，________ 岁，身份证号：____________，户址：__________________），联系电话：__________________

　　________，女，_____ 族，____年____月____日，身份证：________________，______省______ 县______________，联系电话：_____________

　　纠纷简要情况：

　　20_____年____ 月____ 日，________镇__________剪刀厂工人____（男，____________岁，_____ 省_______县____________，身份证号：______________）在该厂抛光剪刀时意外受伤，____发生工伤事故后，经____市人民医院抢救无效死亡，后____遗体暂存于____殡仪馆保存。目前____的家属代表____、____就____工伤死亡事故经济补赔偿向____市____镇人民调解委员会提出申请要求调解。

　　经调解，双方在平等自愿的情况下达成如下协议：

　　1、____一次性赔偿____家属一次性工亡补偿金、直系亲属供养金、丧葬费等各种费用共计人民币______________万元整（￥____________ 元，含相关的保险赔偿费），相关的火葬费、殡仪馆费、抢救费（含治疗费）由____负责。

　　2、____家属的其他损失由其亲属代表自行承担。____亲属代表已表示对此所造成的法律含义及法律后果已充分理解。另____的亲属应得的相关赔偿的分配事宜由____亲属代表与相关利害关系人自行分配处理，与____无涉。

　　3、____家属代表应无条件配合提供甲方用于保险理赔所需的相关手续、证明资料。保险公司赔偿给家属（受益人）的赔偿金已包含在______万元赔偿金之内，并直接由保险公司打入受益人帐户，该笔赔偿金由____从总的赔偿费用中扣除。

　　4、____的担保的优先责任人为____、____，并因此承担相应的优先担保赔偿义务。____亲属的担保的优先责任人为____、____，如因____家属内部分配因此所造成的相关纠纷由他们俩人负责协调解决，与____方无关。

　　5、本协议属一次性调解终结，今后双方就此再无任何纠葛，否则责任自负，双方所约定的违约金为未付金额的________________%，并同时追索相关的同期贷款利率。

　　6、本协议一式四份，签字生效。双方当事人、____派出所、____镇人民调解委员会各执一份。

　　履行协议的时间、地点和方式：

　　①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；

　　②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民币____ 万元整（￥______元）；

　　③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分别给予乙方人民币____________万元整（￥____________ 元）。

　　注：上述相关费用已包含相关的保险赔偿费用，实际支付中应予在最后一笔赔偿费用（￥______元）中扣除保险公司已实际支付的赔偿金。

　　当事人（签名或盖章）：________________

　　调解员（签名）：______________________

　　见证人（签名）：_________

　　_____________

　　________镇人民调解委员会

　　____年____月____日

人民调解协议书10

　　人民调解协议书（）调字第号

　　当事人基本情况：人民调解委员会

　　甲方当事人：程峰，男，77 岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村五队，身份证号：无

　　袁大娇，女，71岁，汉族，农民，住址同上（系程峰之妻），身份证号：无

　　乙方当事人：张细娥，女，49岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村六队，身份证号：422127196704091020

　　上列当事人于______年月日发生遗产纠纷，双方于年月日请求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实情况如下：张某的丈夫程某因病于20xx年3月去世，当时公婆健在，大女儿已经出嫁，二女儿毕业在家务农，夫妻共同财产为砖瓦房4间，家具一宗，粮食一宗。鉴于当地的风俗和家庭实际情况，当时并没有对程某的遗产进行分割。此后，张某为了晚年有所照应，决定改嫁。他公婆认为，张某改嫁应将四间房无偿留下。张某则认为，自己是程某的妻子，虽然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有权住在房子里，坚决不同意搬出去，双方矛盾激化。

　　经调解，各方当事人自愿达成以下协议：

　　1、张某当场付给两位老人现金5000元，作为老人继承份额的补偿；

　　2、张某付清补偿款5000元后4间钻瓦房及家具归张

　　某所有，程××夫妇××日内搬出该房屋。

人民调解协议书11

　　申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。

　　被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。

　　纠纷简要情况：____年____月____日晚7时左右，____在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。____拒绝为其支付医疗费用。____在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1)由____承担所有的医疗费用;

　　2)____一次性补偿____误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____万____仟元;

　　3)____与____即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由____一次性支付给申请人____现金____万____仟元。2)在____年____月____日前，由____为____付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人：________(签名或盖章)

　　调解员：________(签名)

　　____年____月____日(人民调解委员会印)

人民调解协议书12

　　申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________

　　被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

　　纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：

　　_____________，尚余____________________未还。

　　因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。

　　本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

　　1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。

　　2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。

　　本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自

　　己的.义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

　　双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。

　　本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）____________被申请人（签名）____________

　　_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

　　调解员（签名）___________记录人（签名）___________

　　人民调解委员会（盖章）

　　______年____月____日

人民调解协议书13

　　卷名：借贷纠纷 (卞留才、卞留兵)

　　卷号：人民调解员：

　　调解日期：20xx年3月05日

　　立卷人：刘姗姗立卷日期： 20xx年3月21日

　　保管期限：伍年

　　备注：

　　卷内目录

　　人民调解申请书

　　申请人:

　　姓名卞留兵性别男民族汉年龄 35

　　职业或职务

　　单位或住址盐都新区福裕小区

　　被申请人：

　　姓名年龄职业或职务居民联系方式

　　单位或住址盐都新区福裕小区

　　纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资

　　100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，

　　自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才

　　欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

　　当事人申请事项1、卞留才主动还清欠徐荣汉的50000元。

　　当事人申请事项2、要求现在就取消该笔50000元借款担保人资格。当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿

　　申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　人民调解受理登记表

　　解委员会主动调解），经当事人同意，调解卞留兵、卞留才之间

　　的纠纷。

　　纠纷类型：借贷纠纷

　　案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

　　纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资

　　100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，

　　欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

　　当事人（签名）

　　登记人 (签名)

　　人民调解委员会

　　备注：此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时间： 20xx年3月06日

　　地点：

　　参加人：施峰、刘姗姗

　　被调查人：卞留兵

　　记在接到卞留才的申请后，我们找到了卞留兵询问相关情况，问：卞留兵，你是否因与卞留才合伙做生意拿不全投资款，而向徐荣汉借款50000元？该笔款项的担保人是否为卞留才？答：是的。问：卞留兵，当时的借款赁条中担保人一项写的是卞留才，是否为卞留才自

　　愿，当时的情况是什么样的？答：当时的情况是这样的，我找徐荣汉借款时，他说要找一个担保人，我当时就想到了卞留才，因为他既是我的哥哥，又是生意合伙人。他是个比较适合的人选，再说，当时我找到卞留才请他作为我该笔50000元借款的担保人，他也没有任何疑义，当即是爽快的答应了。问：卞留兵，这张欠条的还款时间就是本月，你目前的偿还能力如何？答：我去年年底刚刚结婚，婚房装了一半还没完工，因此手头上暂时也拿不

　　出这么多钱来还款，当然我会尽量提前还款的。

　　调查人（签名）：

　　被调查人（签名）：

　　记录人（签名）：

人民调解协议书14

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　丙方：________________

　　________年________月________日凌晨，__________酒楼雇员__________、__________、__________、__________与人斗殴误将在酒楼就餐的__________打伤，造成__________右眼永久性失明。事件发生后，肖__________等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就__________伤害赔偿事宜达成以下协议条款：

　　一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

　　二、乙方的赔偿金额总数为人民币________元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。

　　三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金_____万元，其中五天内先付_____万元(含以前已交付部分)，余下_____万元六月底前付清。七月_____日前付_____万元，八月_____日前付_____万元，九月_____日前付完最后_____万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。

　　四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。

　　五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。

　　六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。

　　七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。

　　八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方：________________乙方：________________丙方：________________

　　日期：________________日期：________________日期：________________