患者住院诊疗授权委托书

时间：2023-03-27 08:44:53 授权委托书我要投稿

患者住院诊疗授权委托书2篇

　　委托书是被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。在现在社会，我们在很多事务中都会使用到委托书，委托书的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编为大家整理的患者住院诊疗授权委托书，欢迎阅读与收藏。

患者住院诊疗授权委托书2篇

患者住院诊疗授权委托书1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

　　受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □军官证□其他

　　与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人声明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的.医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

　　本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

　　委托人（患者）签名或手印：日期：年月日受委托人签名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

梓潼县中医院：

　　根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

　　住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情、选择同意诊治方案。

　　3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。

　　代理人在授权范围内所办理的.事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。

　　委托授权人（患者）：20xx年xx月xx日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。

　　被授权人：姓名：

　　年龄：

　　性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：

　　20xx年xx月xx日

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