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陪诊免责的协议书（精选10篇）
随着社会不断地进步，越来越多人会去使用协议书，签订协议书后则有法可依，有据可寻。大家知道协议书的格式吗？以下是小编整理的陪诊免责的协议书，希望对大家有所帮助。
陪诊免责的协议书 1
甲方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1．医疗与技术服务；
2．甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”；
3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；
4．我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的'考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后________恢复正常，坏死骨复活。
二．乙方责任
1．及时和如实反映病情；
2．按照甲方要求用药及临床配合；
3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
4．定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
陪诊免责的协议书 2
甲方：_________
身份证号：_________
乙方：_________
患者及家属：_________
身份证号：_________
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称（ ）。
2、甲方能保证（ ）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（ ）。
4、乙方付给甲方医疗费用（ ）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的'50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：_________
乙方（患者签字）：_________
________年_________ 月 _________日
陪诊免责的协议书 3
甲方：________
乙方：___________
鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
____市____年度职工平均工资：____元。
____市____年度城镇居民平均生活费：____元。
____市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条偿项目及计算方法(略)
第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的`款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：__________
乙方代表：________
日期：________
日期：________
陪诊免责的协议书 4
甲方：______________
地址：______________
乙方：______________
地址：______________
为充分发挥_______医院卫生资源优势，确保乙方员工诊疗、抢救及时有效，经双方共同协商，就医疗服务合作达成如下协议：
一、乙方确定甲方为医疗挂靠单位，甲方为乙方人员的门诊、住院、紧急救治和体检等提供便利条件。
二、乙方人员到甲方就诊，可根据需要选择在普通门诊、专家门诊就诊或致电预约特需门诊和住院治疗。专家门诊（特需门诊）挂号处电话______。
三、乙方人员若需要紧急抢救，可直接拨打甲方电话_______；甲方急诊科接电话后按_________市120急救规定派出人员及救护车进行急诊急救工作（如有特殊情况应与致电人联系），急诊出车费用按规定收费标准执行。无生命危险的伤员，乙方自送时，应与甲方急诊科联系，便于做好急救的准备。
四、为了伤员能得到及时、有效地救治，甲方根据乙方的.需要派专家给有关人员传授常规的急救常识，授课劳务费由乙方支付，乙方在每次急救时安排好救护车的进出路线。
五、甲方在诊疗中应坚持合理检查，合理用药，执行______省物价局和_____省卫生厅共同定制的医疗服务价格标准，协助乙方控制非必需的医疗费用开支，并提供相应的资料以供报销。
六、费用结算方式。双方以人民币形式结算。乙方每发生一例医疗费用（门诊/住院）即以现付的形式结清。
七、以上如有不尽事宜，由双方协商解决。
八、本协议一式两份，双方各持一份，自甲方乙双方法定代表或授权代表签字盖章之日起生效。有效期____年。
甲方：_____________________
签约代表：__________________
日期：______________________
联系人：_____________________
陪诊免责的协议书 5
甲方：__________医院
乙方：__________
本着发展高新技术，造福社会的宗旨，促进医疗专科建设，提高社会效益和经济效益。甲乙双方本着互惠互利的原则，在甲方院内开展合作以下项目：
经甲、乙双方协商一致达成如下协议：
一、甲方同意为乙方提供诊室_______间（室内设备由乙方自行购买，水电独立装电表，费用乙方承担）。其他辅助诊室由甲方提供。
二、合作期限暂定为_______年，自_______年_______月_______日至_______年_____月_____日。合同期满若需续签合作协议，应在本协议期满提前_______月向甲方申请，甲方应与第三方同等条件的情况下优先考虑给予乙方续签。
三、乙方负责专科的所有投资费用，并负责专科的经营管理活动，专科由乙方独立核算、自负盈亏（必须保证合法正规，并保证医疗质量）。
四、合作期间乙方每日营业额，甲方按_______%提成。每月乙方应向甲方交纳房租、管理费共计人民币_______元整（大写：_______元整），每年分_______次交清。协议签字生效即交前_______月的_______元，第_______月交第_______季度_______月的，乙方每年需向甲方提交_______元整（_______元整）外交费用。
五、乙方如果因管理经营不善，无法维持，必须提前_______月通知甲方，但协议终止后乙方须向甲方缴纳风险押金_______元整，_______月后无医疗纠纷全额退还乙方（前遗留的医疗事故、纠纷，一切责任仍由乙方承担）。
六、甲方的权利与义务：
1、负责办理有关手续（包括_______注册手续）。
2、负责提供水电并安装水电表（费用由乙方承担）。
3、负责协调院内外有关部门的关系。如乙方发生医疗事故纠纷等问题，甲方应及时派员协助解决，但由此所产生的法律和经济责任均由乙方承担。
4、负责为乙方统一挂号、收费，挂号费归甲方所有，其余专科业务收入归乙方所有，甲方每个月_____日结账（但在不透支的情况下，月中允许乙方预支部分周转资金）。
5、在合作期间，甲方应承诺不得开展与乙方相同科目，自然病人属乙方业务范围之内。
七、乙方的权利和义务：
1、乙方负责提供专科所用的器械、药品必须符合国家医药监督管理局的`有关规定要求（正规厂家，证件发票齐全）。
2、乙方自行聘用专科医护人员，必须持有《_______证书》、《_______证书》、《_______证书》，并在当地卫生主管部门申报注册后方能上岗，一切费用均由乙方自行承担。如果发现没有注册人员上岗，由此产生后果由乙方负责，并罚款伍仟元/人。
3、专科配备医技人员必须遵守医院各项规章制度，服从甲方医院的统一管理，不得损害医院形象。
4、乙方对专科必须严格规范管理，严格遵照国家有关法律法规依法行医经营。若因违规医疗广告或发生医疗纠纷、事故，乙方应及时处理，以免扩大影响，由此产生的经济、法律责任均由乙方承担。
5、合作期间，乙方必须配合做好医德、医风，维护整个医院的良好形象，不得包医包治的承诺，不得收受红包，不得在科室发药、收费，如果发现一次，当月罚人民币_______元/次（_______元整）。发现超范围看其他科室患者每次罚人民币_______元整（_______元整）。
八、未尽事宜，甲、乙双方协商进行规定，任何一方不能单方面终止协议，如因一方面终止协议，所造成的经济损失应赔偿对方，除不可抗拒因素外。
九、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。经双方法定代表或授权代表签字后生效。
甲方：______________
代表：______________
_______年_______月_______日
乙方：______________
代表：______________
_______年_______月_______日
陪诊免责的协议书 6
甲方：_________
乙方：_________
为了推进医院的发展，改善医院泌尿外科诊疗设备，提高诊疗水平，扩大新技术的应用和医疗服务范围，给患者创造一个良好的专科治疗康复环境，解除广大患者的疾苦。经双方协商，在共同发展的基础上决定由乙方投资医疗诊治设备和技术，和甲方合作开设碎石科，开展体外碎石及配套服务业务。经双方友好协商达成如下协议：
一、合作管理期限。
1、合作管理方式为：甲方提供经合法审批的医疗范围及场所，乙方提供具体的管理模式。
2、合作期限：自______年______月______日至______年______月______日，到期后乙方有合作优先权。
二、甲方的权利与义务。
1、负责病人的挂号收费，为碎石科提供病历本、处方、检查申请单、工作服、药袋等日常工作所需的医院通用消耗品。
2、保证正常业务工作的顺利发展，保障碎石科的正常工作秩序。
3、提供两间总面积不小于50平方医疗工作场所并配套供水供电。
4、协调办理合作项目的审批相关手续，以及相关管理当局的关系。
5、在合作期间，碎石科属本院科室，由甲方统一行政管理，享有同其他科室同等的权利（如农保、医保等）。患者需要报销农村合作医疗、医保的，甲方应积极配合办理报销手续和报销金额。
6、按期履行合同要求支付乙方的经营收入。
7、合同期内不再购买同类设备，不得开设相同科室。
8、必须协调处理合作项目产生的医疗纠纷，费用由乙方全额承担。
9、甲乙双方合作期间一视同仁，全院一体化，甲方医护人员必须配合乙方医护人员正常接诊，碎石范围的'病人必须在本院处理，不得往外院送。
三、乙方的权利与义务。
1、负责科室专科业务的推广及广告宣传。
2、负责科室内部管理和日常事务。
3、负责购买科室医疗设备、提供技术指导和设备维护，并全额承担费用。
4、按期取得应得的经营收入。
5、科室人员由乙方聘用，工资由乙方全额承担，工作人员须有执业证及资格证等，本科室工作人员不得做与本科室无关的业务。
6、乙方必须遵守医院各项规章制度，维护和塑造医院的良好形象。
7、乙方经济独立核算，在经营过程中自负盈亏。
四、收入分配。
1、碎石科产生的碎石费、再次碎石费、碎石材料费，10%归甲方所得，90%归乙方所得。
2、碎石科产生的影像科检查费、化验费，60%归甲方所得，40%归乙方所得。
3、碎石科产生的药挂号费注射费观察费床位费，80%归甲方所得，20%归乙方所得。
4、合作期内碎石科的收入单独核算，每月由乙方派员协助核算和结算，并在第二个月的前五个工作日汇入乙方指定账户。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，经双方盖章签字后生效。本协议未尽 事宜，由双方再协商解决。
甲方（签字）：_____________
乙方（签字）：_____________
陪诊免责的协议书 7
甲方：________（姓名、身份证号码、联系方式）
乙方：________（姓名、身份证号码、联系方式）
鉴于：
甲方需要陪诊或陪护，乙方愿意提供相应的服务。经双方协商，达成如下协议：
一、服务内容
1.1 甲方委托乙方提供陪诊或陪护服务，包括但不限于照顾、照料、看护、助理、陪同等服务。
1.2 服务期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。
二、服务费用
2.1 服务费用为____元/天，乙方应于每天服务结束后向甲方收取服务费用。
2.2 若服务期限提前结束，双方应协商处理未使用的服务费用。
三、服务要求
3.1 乙方应遵守医院及相关管理规定，不得影响医院秩序及其他患者的正常就医。
3.2 乙方应认真履行服务职责，尽心尽力照顾甲方，避免任何意外事件的发生。
3.3 若因乙方过失导致甲方损失或伤害，乙方应承担相应的.责任和赔偿。
四、免责声明
4.1 陪诊、陪护服务是在甲方自愿的情况下进行，甲方应自行承担服务期间的风险。
4.2 乙方在提供服务过程中将尽力照顾甲方，但不对甲方的身体状况及健康状况承担任何责任。
4.3 对于因甲方本人原因或自然灾害等不可抗力因素造成的损失或伤害，乙方不承担任何责任。
五、协议终止
5.1 服务期限届满，本协议自动终止。
5.2 若甲方提前终止服务，甲方应向乙方支付已使用服务的费用，双方应协商处理未使用的服务费用。
六、争议解决
6.1 双方在履行本协议过程中如发生争议，应通过友好协商解决。
6.2 如协商不成，任何一方均可向当地人民法院提起诉讼解决。
七、协议生效本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（签字/盖章）：________________乙方（签字/盖章）：________________
日期：____年____月____日
陪诊免责的协议书 8
甲方（患者或其家属）：
姓名：_____________
身份证号码：_____________
联系电话：_____________
住址：_____________
乙方（陪诊人员/机构）：
姓名/机构名称：_____________
联系电话：_____________
地址：_____________
鉴于甲方因患疾病需要陪诊服务，乙方同意为甲方提供陪诊服务，双方经友好协商，根据相关法律法规，达成如下协议：
一、服务内容
乙方为甲方提供陪诊服务，包括但不限于挂号、取药、陪同检查、协助办理住院手续等。
服务时间、地点及具体事项由双方另行约定。
二、甲方权利与义务
甲方应如实告知乙方病情、过敏史、用药史等相关信息，并对所提供信息的真实性负责。
甲方应遵守医院规章制度，配合医护人员及乙方的陪诊工作。
甲方应按约定支付陪诊服务费用。
三、乙方权利与义务
乙方有权了解甲方的病情及相关信息，以便更好地提供服务。
乙方应提供专业的陪诊服务，确保甲方在就医过程中的安全与便利。
乙方应尊重甲方的隐私，对甲方的个人信息及病情保密。
四、免责条款
乙方在陪诊过程中，如因甲方自身疾病原因或医院诊疗过程中的'意外事件导致甲方人身损害或财产损失的，乙方不承担任何责任。
乙方在陪诊过程中，已尽到合理注意义务但仍无法避免的事故或损失，乙方不承担责任。
甲方应自行承担因未遵医嘱、自行用药或采取其他不当行为导致的一切后果。
五、争议解决
双方因执行本协议发生的或与本协议有关的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他
本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至陪诊服务结束之日止。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：_____________日期：____年__月__日
乙方签字/盖章：_____________日期：____年__月__日
陪诊免责的协议书 9
甲方（陪诊服务提供方）：
姓名/名称：_____________
联系方式：_____________
乙方（患者或其家属）：
姓名：_____________
联系方式：_____________
患者姓名（如适用）：_____________
鉴于甲方同意为乙方或乙方指定的患者提供陪诊服务，双方经友好协商，达成如下协议：
一、服务内容
甲方将为乙方或乙方指定的患者提供包括但不限于陪同就诊、协助挂号、取药、检查等陪诊服务。
二、双方权利与义务
甲方权利与义务：
甲方应按时、按质提供陪诊服务。
甲方有权了解患者的基本病情及就诊需求，以便更好地提供服务。
甲方在陪诊过程中应尊重患者隐私，保守患者秘密。
乙方权利与义务：
乙方应如实告知患者的基本病情及就诊需求，确保信息的真实性。
乙方应按时支付陪诊服务费用。
乙方应配合甲方完成陪诊服务，如有特殊需求或变化，应及时告知甲方。
三、免责条款
甲方在陪诊过程中，如因患者自身疾病突发、意外事件或其他非甲方过错导致的.损失，甲方不承担任何责任。
甲方不对医疗机构的治疗效果、诊断结果或医疗过错承担任何责任。
乙方应明确知晓陪诊服务仅为辅助性服务，不替代医疗机构的诊断和治疗。
四、争议解决
双方因执行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
五、其他
本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至陪诊服务结束之日止。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（签字）：_________ 日期：____年____月____日
陪诊免责的协议书 10
甲方（患者或其法定监护人/家属）：
姓名：_____________
身份证号码：_____________
联系电话：_____________
住址：_____________
乙方（陪诊服务提供方）：
名称：_____________
营业执照号码/统一社会信用代码：_____________
联系电话：_____________
服务地址：_____________
鉴于甲方因健康原因需要陪诊服务，乙方同意为甲方提供该项服务，双方基于平等、自愿原则，经友好协商，就陪诊服务过程中的相关事宜达成如下协议：
一、服务内容
乙方为甲方提供的陪诊服务包括但不限于：协助挂号、陪同就诊、协助缴费、取药、陪同检查、简单的生活照料及甲方合理要求的其他陪诊相关服务。
二、服务时间
服务时间由双方另行约定，并在每次服务前确认。
三、双方权利与义务
甲方权利与义务：
甲方应如实告知乙方自身的健康状况、病史、过敏史等信息。
甲方应遵守医院的各项规章制度，配合医护人员的诊疗工作。
甲方应按约定支付陪诊服务费用。
乙方权利与义务：
乙方应提供专业的陪诊服务，确保甲方在就医过程中的`安全与便利。
乙方应尊重甲方的隐私，对甲方的个人信息及病情保密。
乙方在陪诊过程中，应尽力协助甲方，但不对医疗结果承担任何责任。
四、免责条款
乙方在陪诊过程中，仅提供辅助性服务，不参与医疗决策，也不对医疗结果承担任何责任。
如因甲方自身疾病原因、医院诊疗过程中的意外事件或其他不可抗力因素导致甲方人身损害或财产损失的，乙方不承担任何责任。
乙方已尽到合理注意义务，但因甲方个人行为（如擅自离开陪诊范围、不遵医嘱等）导致的不良后果，乙方不承担责任。
五、争议解决
双方因执行本协议发生的或与本协议有关的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他
本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至陪诊服务结束之日止。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：_____________ 日期：____年__月__日
乙方代表签字：_____________（加盖公章） 日期：____年__月__日
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