医保定点药店医保人员管理制度

　　随着社会不断地进步，越来越多地方需要用到制度，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。我们该怎么拟定制度呢？以下是小编为大家整理的医保定点药店医保人员管理制度，欢迎大家分享。

　　医保定点药店医保人员管理制度 1

　　一、目的

　　为加强医保定点药店医保人员管理，确保医保服务的规范、高效、安全，保障参保人员合法权益，根据国家医保相关政策法规，特制定本制度。

　　二、人员招聘与培训

　　1. 招聘要求

　　招聘医保相关工作人员时，优先选择药学、医学相关专业人员，要求其具备良好的职业道德和服务意识。

　　新员工入职前需进行背景调查，确保无违法违纪及医保违规行为记录。

　　2. 培训制度

　　新员工入职后，应接受全面的医保政策法规、业务知识和操作技能培训。培训内容包括但不限于医保报销范围、报销比例、医保目录、刷卡流程、信息系统操作等。

　　定期组织在职医保人员参加医保部门组织的培训和学习活动，及时更新知识，了解医保政策的变化。

　　内部建立培训考核机制，对培训效果进行评估。考核不合格者，需进行补考；补考仍不合格的，可暂停其医保相关工作，直至重新通过考核。

　　三、岗位职责

　　1. 店长职责

　　全面负责药店医保工作的管理和监督，确保药店遵守医保相关规定。

　　组织员工学习医保政策，传达医保部门的工作要求和通知。

　　协调处理医保工作中的问题和纠纷，定期向医保管理部门汇报工作情况。

　　2. 药师职责

　　负责对参保人员购药的合理性进行审核，确保所售药品符合医保目录规定和患者病情需要。

　　为参保人员提供药学咨询服务，指导患者正确用药。

　　协助店长做好医保药品的质量管理和盘点工作，保证医保药品账物相符。

　　3. 收银员职责

　　熟练掌握医保刷卡结算流程，准确录入医保信息，确保医保结算的'准确性和及时性。

　　核对参保人员身份信息，对医保卡的有效性进行检查，防止冒用、盗用医保卡等违规行为。

　　妥善保管医保刷卡设备和相关票据，按规定做好医保结算数据的日终核对和上传工作。

　　四、人员行为规范

　　1. 服务规范

　　医保人员在为参保人员提供服务时，应着装整洁、态度热情、语言文明、耐心细致。

　　严格遵守服务承诺，不得无故拒绝参保人员的购药需求或故意拖延服务时间。

　　2. 操作规范

　　在医保业务操作过程中，严格按照医保信息系统的操作指南进行，不得擅自修改系统参数或违规操作。

　　对医保数据的录入要准确、完整，确保医保结算信息的真实性和可靠性。

　　妥善保管医保相关资料，包括处方、结算单据等，按规定期限保存，以备医保部门检查。

　　五、监督与考核

　　1. 内部监督机制

　　建立日常巡查制度，店长或指定的监督人员定期对医保人员的工作情况进行检查，包括服务质量、操作规范、医保政策执行情况等。

　　设立举报信箱和举报电话，鼓励员工互相监督，对发现的违规行为及时报告。

　　2. 考核制度

　　制定医保人员绩效考核方案，将医保工作质量、服务满意度、政策执行情况等纳入考核指标。

　　对严格遵守医保规定、工作表现优秀的员工给予表彰和奖励；对违反医保制度的员工，视情节轻重给予批评教育、罚款、暂停医保工作直至解除劳动合同等处理，并追究相关责任。

　　六、违规处理

　　1. 医保人员若发现有参保人员存在冒名顶替、骗取医保基金等违规行为，应立即制止，并及时向医保管理部门报告。

　　2. 对于医保人员自身违反医保政策和本管理制度的行为，如虚开发票、串换药品、违规刷卡等，除按药店内部规定处理外，还应积极配合医保部门的调查处理，承担相应的法律责任。情节严重的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　医保定点药店医保人员管理制度 2

　　一、总则

　　1. 为加强医保定点药店医保人员管理，规范医保服务行为，确保医保基金的合理使用，保障参保人员的合法权益，特制定本制度。

　　2. 本制度适用于药店内所有涉及医保服务的工作人员，包括药师、营业员、收银员等相关人员。

　　二、人员资质与培训

　　1. 资质要求

　　医保定点药店工作人员应具备相应的专业资质。药师必须持有有效的执业药师资格证书，营业员应具备药学或相关专业知识背景，经培训合格后方可上岗。所有从事医保结算工作的收银员必须熟悉医保政策和结算流程。

　　2. 培训制度

　　定期组织医保人员参加医保政策法规、业务知识和职业道德培训。培训内容包括医保目录、报销政策、费用结算、医保服务协议、违规处理规定等。

　　新入职医保人员必须接受岗前培训，培训时间不少于xx小时，经考核合格后方可正式上岗。培训资料应妥善保存，包括培训记录、考核试卷等，以备查阅。

　　每年至少开展xx次全员医保知识更新培训，以适应医保政策的变化。鼓励员工自主学习医保相关知识，积极参加外部培训和学术交流活动。

　　三、岗位职责

　　1. 药师职责

　　严格遵守医保相关规定，对参保人员的处方进行审核。审核内容包括处方的合法性、用药合理性、剂量准确性等。对于不符合医保规定的处方，有权拒绝调配，并向参保人员解释原因。

　　为参保人员提供用药咨询服务，指导合理用药。告知参保人员药品的用法、用量、注意事项、不良反应等信息，确保用药安全有效。

　　协助医保管理人员做好医保药品的管理工作，包括药品目录维护、库存盘点、质量检查等，确保医保药品的供应和质量符合要求。

　　2. 营业员职责

　　熟悉医保药品目录和价格政策，准确向参保人员介绍医保药品信息。在推荐药品时，不得诱导或强迫参保人员购买非医保药品或超量购买药品。

　　协助药师做好药品调配和发放工作，确保药品发放准确无误。对参保人员购买的医保药品进行核对，检查药品名称、规格、数量等是否与处方或医保结算信息一致。

　　维护药店内的医保服务秩序，解答参保人员关于医保结算、报销比例等一般性问题。如遇到复杂问题，及时向药师或医保管理人员报告。

　　3. 收银员职责

　　熟练掌握医保结算系统的操作方法，准确、快速地为参保人员办理医保结算业务。在结算过程中，认真核对参保人员信息、药品信息、费用明细等，确保结算数据的准确性。

　　严格遵守医保结算纪律，不得擅自更改医保结算项目、金额或串换医保药品。对医保结算过程中出现的异常情况，如刷卡失败、费用异常等，及时与医保部门或相关技术支持人员联系，妥善处理。

　　妥善保管医保结算票据和相关资料，按照规定的时间和要求进行整理、归档。对医保结算数据进行日常备份，防止数据丢失。

　　四、服务规范

　　1. 医保人员应着装整洁、佩戴工牌，以热情、耐心、礼貌的态度为参保人员提供服务。尊重参保人员的隐私，不得泄露参保人员的个人信息和医保信息。

　　2. 在提供医保服务过程中，使用文明规范的语言，不得与参保人员发生争吵或冲突。对参保人员的咨询和投诉，应及时、妥善处理，确保参保人员的满意度。

　　3. 药店内应设置明显的医保服务标识和宣传栏，向参保人员宣传医保政策、报销流程、药品目录等信息。定期更新宣传栏内容，确保信息的及时性和准确性。

　　五、医保药品管理

　　1. 建立医保药品管理制度，对医保药品的购进、验收、储存、销售等环节进行严格管理。医保药品必须从合法的渠道购进，严格执行药品购进验收制度，确保药品质量合格、来源可追溯。

　　2. 按照医保药品目录的要求，对医保药品进行分类管理和陈列。严禁将非医保药品混入医保药品区域销售，不得擅自扩大或缩小医保药品目录范围。

　　3. 定期对医保药品库存进行盘点，确保账实相符。对医保药品的进销存数据进行详细记录，建立完善的药品档案。对于库存不足的.医保药品，及时补货，保证药品供应。

　　六、监督与考核

　　1. 建立内部监督机制，医保管理人员定期对医保人员的工作进行检查和监督。检查内容包括医保政策执行情况、服务质量、岗位职责履行情况、医保药品管理等。对发现的问题及时进行纠正，并记录在案。

　　2. 设立投诉举报渠道，接受参保人员、医保部门和社会各界的监督。对参保人员的投诉举报，应认真调查核实，如情况属实，按照规定对相关责任人进行严肃处理，并及时反馈处理结果。

　　3. 制定医保人员考核制度，将医保工作质量、服务满意度、政策执行情况等纳入考核指标。考核结果与员工的薪酬、晋升、评优等挂钩，对表现优秀的员工给予奖励，对违规违纪员工进行相应的处罚。

　　七、违规处理

　　1. 医保人员如违反医保政策规定或本管理制度，视情节轻重给予警告、罚款、停职、辞退等处理，并要求其承担相应的经济损失。

　　2. 对于因违规行为导致医保基金损失的，药店应积极配合医保部门追回损失，并对相关责任人进行追偿。同时，药店将承担相应的法律责任和违约责任。

　　3. 对违规行为进行内部通报，引以为戒，加强全体医保人员的自律意识和规范意识，防止类似违规行为再次发生。

　　八、附则

　　1. 本制度自发布之日起施行，如有未尽事宜或与国家、地方医保政策法规不一致的，以国家、地方医保政策法规为准。

　　2. 本制度根据医保政策的变化和药店实际运营情况适时进行修订和完善，确保制度的有效性和适应性。

　　医保定点药店医保人员管理制度 3

　　一、目的

　　为加强医保定点药店医保人员管理，规范医保服务行为，确保医保政策的正确执行，保障医保基金安全，特制定本制度。

　　二、适用范围

　　本制度适用于医保定点药店内所有涉及医保工作的人员，包括店长、药师、营业员、收银员等。

　　三、人员资质与培训

　　（一）资质要求

　　1. 从事医保相关工作的人员必须具备相应的专业知识和技能。药师应持有有效的执业药师资格证书或药师职称证书，其他从业人员应具备医药相关专业背景或经过专业培训。

　　2. 所有医保人员应熟悉医保政策法规、业务操作流程，并定期接受医保部门组织的相关培训和考核，考核合格后方可上岗。

　　（二）培训管理

　　1. 药店应建立定期的医保培训制度，至少每xx月组织一次内部医保培训。培训内容包括但不限于医保政策解读、新法规新制度学习、医保信息系统操作、医保报销流程、医保目录药品知识等。

　　2. 培训方式可多样化，包括邀请医保专家讲座、内部培训师授课、案例分析讨论、观看培训视频等。培训过程应做好记录，包括培训时间、地点、内容、参加人员等信息，培训资料应妥善保存，以备检查。

　　3. 鼓励医保人员自主学习医保知识，对积极参加外部培训或通过自学在医保知识和业务能力方面有显著提升的人员，给予适当的奖励。

　　四、岗位职责

　　（一）店长职责

　　1. 全面负责药店医保工作的管理和协调，确保药店医保工作的正常运行。

　　2. 组织医保人员参加培训，监督培训效果，不断提高医保人员业务素质。

　　3. 定期检查医保政策执行情况和医保服务质量，及时发现并解决问题，对重大问题及时向上级部门汇报。

　　4. 负责与医保管理部门的沟通协调，及时了解医保政策变化，并传达给店内医保人员。

　　（二）药师职责

　　1. 严格按照医保目录和处方管理规定，对参保人员的处方进行审核、调配和核对，确保用药安全、合理、有效。

　　2. 为参保人员提供用药咨询服务，解答医保报销与药品使用相关的问题，指导参保人员正确使用药品。

　　3. 协助店长做好医保药品的.质量管理工作，检查医保药品的进货、储存、陈列等环节是否符合规定。

　　4. 参与医保药品不良反应监测工作，及时报告医保药品在使用过程中出现的不良反应情况。

　　（三）营业员职责

　　1. 熟悉医保药品的陈列位置和医保政策相关内容，热情、准确地为参保人员提供医保药品的导购服务。

　　2. 协助药师做好医保药品的销售工作，按照医保规定进行药品的拿取、包装等操作。

　　3. 及时向店长或药师反馈参保人员对医保政策和药品的疑问、意见和建议。

　　（四）收银员职责

　　1. 熟练掌握医保结算系统的操作流程，准确、快速地为参保人员办理医保结算业务。

　　2. 在结算过程中，认真核对参保人员信息、药品信息、费用明细等，确保医保结算数据的准确无误。

　　3. 妥善保管医保结算相关凭证，如发票、结算单等，按规定进行整理和归档，以备医保部门检查。

　　4. 对医保结算过程中出现的问题，如刷卡异常、报销比例问题等，及时向店长或药师汇报，并协助解决。

　　五、服务规范

　　（一）礼貌服务

　　1. 医保人员应着装整洁、佩戴工牌，以热情、礼貌、耐心的态度接待参保人员。使用文明用语，如“您好、请、谢谢、对不起、再见”等，不得与参保人员发生争吵或冲突。

　　2. 尊重参保人员的隐私，在提供服务过程中，不随意泄露参保人员的个人信息和医疗信息。

　　（二）准确服务

　　1. 在医保业务办理过程中，如处方审核、药品销售、费用结算等环节，要确保操作准确、规范，严格按照医保政策和业务流程执行，避免因人为失误给参保人员或医保基金带来损失。

　　2. 当参保人员对医保政策或费用有疑问时，要耐心解释，提供准确、清晰的解答，不得误导参保人员。

　　六、考核与奖惩

　　（一）考核机制

　　1. 建立完善的医保人员绩效考核制度，考核内容包括医保政策执行情况、服务质量、业务能力、工作纪律等方面。

　　2. 绩效考核采取定期考核（每月或每季度）和不定期抽查相结合的方式，考核结果与员工的薪酬、晋升、奖励等挂钩。

　　（二）奖励措施

　　1. 对严格遵守医保制度、工作表现优秀、受到参保人员好评的医保人员，给予表彰和奖励，包括奖金、荣誉证书、晋升机会等。

　　2. 对在医保管理工作中有创新举措、为药店节省医保成本或提高医保服务质量做出突出贡献的人员，给予特别奖励。

　　（三）惩罚措施

　　1. 若医保人员违反医保政策法规或药店内部医保管理制度，视情节轻重给予相应的处罚，包括警告、罚款、暂停医保工作、解除劳动合同等，并要求其承担相应的经济损失。

　　2. 对于因工作失误导致医保基金损失或药店受到医保部门处罚的情况，要追究相关责任人的责任，并根据损失程度加重处罚力度。

　　七、监督管理

　　1. 药店应设立内部监督岗位或指定专人负责医保工作的日常监督，定期对医保人员的工作进行检查和评估。

　　2. 建立投诉处理机制，畅通参保人员投诉渠道，对参保人员的投诉要及时受理、调查和处理，并将处理结果反馈给投诉人。对于涉及医保人员违规行为的投诉，要严肃对待，一经查实，按照奖惩制度进行处理。

　　3. 积极配合医保管理部门的监督检查，对医保管理部门提出的问题和整改意见，要认真落实，及时反馈整改情况，不断完善医保管理工作。

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　　为加强和规范医保定点药店的管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员的权益，根据国家相关法律法规及政策，特制定本医保定点药店医保人员管理制度。

　　一、总则

　　1. 医保定点药店应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

　　2. 医保定点药店应遵守国家医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

　　二、人员配备与管理

　　1. 药店质量负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

　　2. 药店应至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。

　　3. 药店应至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

　　三、药品管理与销售

　　1. 药店应按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的`医保用药标识。

　　2. 药店应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售。

　　3. 药店应规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

　　4. 药店应加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。

　　四、医保费用结算与管理

　　1. 药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

　　2. 药店应严格执行医保支付政策，鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

　　3. 药店应凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。

　　五、培训与监督

　　1. 药店应组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　2. 药店应接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　六、违规处理

　　1. 药店应严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

　　2. 对于违反医保政策规定的行为，一经查实，将依据相关法律法规及政策规定进行处理，直至取消医保定点资格。

　　七、附则

　　1. 本制度自发布之日起施行，由医保定点药店负责解释。

　　2. 本制度如有与国家法律、法规及政策相抵触之处，以国家法律、法规及政策为准。

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　　第一章 总则

　　第一条 为加强和规范医保定点药店的医保人员管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员的权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，结合实际情况，制定本制度。

　　第二条 医保定点药店医保人员管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

　　第二章 管理职责

　　第三条 药店质量负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

　　第四条 医保定点药店应认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务。

　　第三章 医保人员行为规范

　　第五条 医保人员应规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

　　第六条 医保人员应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售，每次配药必须认真填列“医疗保险药品零售凭证”，由参保人员签字认可有效。

　　第七条 医保人员应遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不以现金、礼券及商品等形式进行促销活动。

　　第八条 医保人员应严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

　　第四章 医保数据管理与信息维护

　　第九条 医保定点药店应按时、准确录入并传输医保数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡进行购药及结算的准确性。每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡。

　　第十条 医保定点药店应使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上。严禁在联网接入设备安装与医保结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及IP地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

　　第十一条 医保定点药店应设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的'正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　第五章 医保服务优化

　　第十二条 医保定点药店应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。医保人员不得拒绝参保人员修改密码，不得代替参保人员输入密码。

　　第十三条 医保定点药店应对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品。营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

　　第十四条 医保定点药店应配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理、处方调配等岗位的工作人员必须经过专业培训，符合药品监督管理部门的相关规定并持证上岗。

　　第六章 医保费用结算与监管

　　第十五条 医保定点药店应严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采供供应制度采购药品，确保药品质量，并接受相关部门的监督检查。

　　第十六条 医保定点药店应确保医疗保险药品备用药率达标，不得串换药品。参保人、证（居民身份证）卡（医保IC卡）相符，发现就诊者与所持卡、证不符时，应拒绝配药。

　　第十七条 医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药：急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

　　第十八条 医保定点药店应每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整。

　　第七章 附则

　　第十九条 本制度自发布之日起施行，由医保定点药店负责解释和修订。

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　　一、总则

　　1. 为加强和规范医保定点药店的管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据国家相关法律法规及政策，特制定本制度。

　　2. 医保定点药店应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

　　二、人员配置与职责

　　1. 药店质量负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

　　2. 至少配备2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。医保管理人员应认真学习并贯彻执行医疗保险法律法规和政策，提高业务素质。

　　3. 至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的.药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。药师负责对处方进行审核、签字后调剂配发药品。

　　三、医保服务管理

　　1. 医保定点药店应认真核对参保人员的医疗保险证、卡，确保人证相符，严禁冒名配药。

　　2. 严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售。每次配药必须认真填列“医疗保险药品零售凭证”，由参保人员签字认可有效。

　　3. 严格按照急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；一次性购同类药种不超过3种。

　　4. 药店应加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。同时，应设立参保人员意见投诉箱，及时收集并处理参保人员的意见和建议。

　　四、药品管理与质量控制

　　1. 医保定点药店应严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品。

　　2. 严格按照GSP规范进行药品采购、验收、储存、销售等环节的管理，确保药品质量。

　　3. 对所售药品设立明确的医保用药标识，方便参保人员选购。

　　五、财务管理与结算

　　1. 医保定点药店应建立健全财务管理制度，规范财务行为，确保医保费用的合理、合法使用。

　　2. 严格按照医保协议规定进行医保费用的结算和拨付，确保医保基金的及时、准确支付。

　　3. 医保定点药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

　　六、培训与监督

　　1. 医保定点药店应定期组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，提高医保管理水平和业务能力。

　　2. 医保定点药店应配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　3. 对于违反医保政策和规定的行为，将按照相关法律法规和政策进行处罚，并取消医保定点资格。

　　七、附则

　　1. 本制度自发布之日起执行，如有与国家法律法规和政策相抵触的，以国家法律法规和政策为准。

　　2. 本制度由医保定点药店负责解释和修订。

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　　一、目的

　　为规范医保定点药店的医保人员管理，确保医保资金的安全与合理使用，提高服务质量，特制定本制度。

　　二、适用范围

　　本制度适用于本药店所有参与医保工作的人员，包括药师、营业员和相关管理人员。

　　三、基本原则

　　1. 合法合规：所有医保人员必须遵守国家医保政策及相关法律法规。

　　2. 公正透明：医保人员的管理和监督过程要公开透明。

　　3. 服务至上：始终以患者的需求为导向，提高服务质量。

　　四、医保人员岗位职责

　　1. 药师：

　　负责医保患者的'用药咨询和指导。

　　确认医保患者的报销资格，提供相关证明材料。

　　定期参与医保政策培训，了解最新政策动态。

　　2. 营业员：

　　负责医保患者的身份核验，确保信息的准确性。

　　协助患者完成医保报销手续，提供必要的帮助。

　　维护医保药品的管理，确保药品信息的准确记录。

　　3. 管理人员：

　　负责医保人员的培训和考核，提升团队专业水平。

　　定期检查药店医保报销流程，确保合规运作。

　　处理医保投诉和建议，及时改善工作流程。

　　五、入职培训

　　1. 所有新入职的医保人员必须参加专项培训，内容包括医保政策、药品管理、服务技巧等。

　　2. 定期举办 refresher 培训，确保医保人员对政策的熟悉程度。

　　六、考核与奖惩

　　1. 每季度对医保人员进行绩效考核，考核内容包括工作态度、服务质量和合规性。

　　2. 考核优秀的人员给予奖励，考核不合格的人员进行再培训，情节严重者予以辞退。

　　七、信息管理

　　1. 建立医保患者信息档案，确保信息的完整性和保密性。

　　2. 定期对存档信息进行审核，发现问题及时整改。

　　八、监督与反馈

　　1. 定期组织医保人员工作会议，分享经验和问题，提出改进建议。

　　2. 设立患者投诉和反馈渠道，及时处理患者在医保服务中遇到的问题。

　　九、附则

　　本制度由药店管理层负责解释和修订，自发布之日起实施。所有医保人员应认真遵守，确保医保服务的规范性和高效性。

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　　一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；

　　二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

　　三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

　　四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。

　　五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

　　六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

　　七、从符合规定的'渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

　　八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

　　九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

　　十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

　　十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

　　医保定点药店医保人员管理制度 9

　　1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

　　2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

　　3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　6、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

　　7、基本医疗保险药品销售管理规定：

　　（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

　　（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

　　（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

　　①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；

　　②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的'建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

　　（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

　　医保定点药店医保人员管理制度 10

　　医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

　　三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的'条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。

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　　第一章总则

　　第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。

　　第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。

　　第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

　　第二章定点零售药店的确定

　　第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

　　第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

　　（一）在注册地址正式经营至少3个月；

　　（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

　　（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

　　（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

　　（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

　　（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

　　（一）定点零售药店申请表；

　　（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

　　（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

　　（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

　　（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

　　（六）与医保有关的信息系统相关材料；

　　（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

　　（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

　　第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

　　（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

　　（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

　　（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

　　（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

　　（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

　　（六）核查医保药品标识。

　　评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

　　省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。

　　第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

　　第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

　　第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　（一）未依法履行行政处罚责任的；

　　（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

　　（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

　　（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的`；

　　（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

　　（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

　　（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　第三章定点零售药店运行管理

　　第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

　　第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

　　经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。

　　第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。

　　第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

　　第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

　　第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

　　定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。

　　第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。

　　第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

　　第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

　　第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

　　第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

　　第四章经办管理服务

　　第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

　　第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。

　　第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。

　　第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。

　　第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。

　　第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。

　　参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。

　　第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。

　　第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。

　　第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。

　　第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

　　（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

　　（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

　　（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

　　（四）中止或解除医保协议。

　　第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

　　医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。

　　第五章定点零售药店的动态管理

　　第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

　　第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。

　　第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。

　　定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

　　（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；

　　（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

　　（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

　　（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）发生重大药品质量安全事件的；

　　（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的.；

　　（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

　　（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

　　（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

　　（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

　　（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

　　（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

　　（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

　　（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

　　（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

　　（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

　　（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；

　　（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；

　　（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；

　　（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

　　第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

　　第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。

　　第六章定点零售药店的监督

　　第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。

　　医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。

　　第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

　　第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。

　　第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。

　　经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。

　　医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。

　　医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。

　　第七章附则

　　第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。

　　第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

　　零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。

　　定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。

　　医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。

　　第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。

　　第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自20xx年2月1日起施行。

　　医保定点药店医保人员管理制度 12

　　为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。

　　一、保证药品质量：

　　1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。

　　2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。

　　3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。

　　4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

　　二、严格执行国家政策，保证药品供应

　　认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。

　　三、严格大药房工作管理制度

　　工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

　　四、做好药品的分类管理工作

　　严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。

　　五、做好帐务管理工作

　　严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。

　　六、加强员工培训教育工作。

　　医保定药房应不断加强对员工的`专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

　　七、其它规定

　　1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

　　2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

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