多子女家庭赡养老人协议书

2024-08-27 协议书

  在发展不断提速的社会中,协议书使用的情况越来越多,签订协议书是解决纠纷的保障。拟起协议书来就毫无头绪?以下是小编精心整理的多子女家庭赡养老人协议书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

  多子女家庭赡养老人协议书 1

  被赡养人姓名

  母亲:

  赡养人姓名

  大女儿: 二女儿: 三女儿:

  长子: 次子:

  为维护被赡养人合法权益,切实保障被赡养人的晚年生活,赡养人和被赡养人签订如下养协议。

  第一条:赡养人的主要义务

  1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务,各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。

  2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。

  3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护,未经被赡养人同意,赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让。

  4、被赡养人有权依法平均继承父母遗产。

  5、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构,保证被赡养人吃饱、吃好。

  6、如被赡养人不能自行出行,赡养人应安排时间负责被赡养人出行,所需交通费由赡养人承担。

  7、被赡养人生病,赡养人应及时给予医治,并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需住院治疗的,应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理,没有时间或条件亲自护理的,由当期赡养人聘请专人护理。

  8、被赡养人生活不能自理时,赡养人自行护理应每 个月轮换一次,由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的,可以按照被赡养人的意愿,请人代为照料,并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理,其他赡养人应支付相应的补助,补助的数额由赡养人共同协商。

  9、被赡养人体弱多病行走不便的,赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护,在精神上关心被赡养人,不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。

  10、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日,宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛,不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。

  第二条 赡养的方式、周期

  1、被赡养人单独居住的,赡养人应主动上门赡养,各赡养人每 个月轮换一次。

  2、被赡养人同赡养人同住的,各赡养人按照长幼顺序每 个月轮换一次,下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。

  第三条 赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

  1、被赡养人单独居住的',赡养人每月给付被赡养人赡养费 元。

  2、赡养人应以现金方式支付赡养费,赡养人应填好相应凭证,赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

  3、赡养费或共同承担的费用,由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用,由被赡养人从存款中支取,不足部分,赡养人共同承担。

  第四条 协议变更的条件和争议的解决方法

  1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

  2、赡养人在协商、调解的过程中,各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商,妥善处理好争议事宜。

  第五条 违约责任

  1、赡养人不得以放弃继承权或其它理由,拒绝履行赡养义务。

  2、赡养人不履行赡养义务,被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。

  3、因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。

  4、赡养人不尽赡养义务的,在继承遗产时少分或不分。

  5、部分赡养人不履行义务,其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务,任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。

  本协议共 页,一式 份,具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。

  被赡养人

  母亲:

  赡养人

  大女儿:

  二女儿:

  三女儿:

  长子:

  次子:

  协议签订时间: 年 月 日

  协议签订地点:

  多子女家庭赡养老人协议书 2

  被赡养人一:

  被赡养人二:

  赡养人一:

  赡养人二:

  赡养人三:

  赡养人四:

  为维护老年人的合法权益,根据宪法、中华人民共和国老年人权益保护法、婚姻法等有关规定,发挥家庭养老的基本作用,促进家庭和谐,有效保障老年人的晚年生活,赡养人与被赡养人签订家庭赡养协议如下:

  一、赡养内容

  1、被赡养人自愿与被赡养人同居。

  2、被赡养人一的.生活费:每年承担元,每年12月、6月2次。

  3、被赡养人自愿生活在一起。

  4、被赡养人二的生活费:每年承担元,每年12月、6月2次。

  二、处理特殊情况

  被赡养人一、二有疾病、生病等较大费用的,应当共同分担,除第一条约定的费用外,另行支付。

  三、附则

  1.本协议经赡养人签署后生效。

  2.赡养人不履行本协议约定义务的,愿意依法强制执行。

  3.本协议由村(居)委会监督执行。

  4.本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保护法》。

  5.本协议一式份,赡养人各执一份,见证人各执一份。

  签署时间:

  被赡养人(签字):

  赡养人(签字):

  见证人(签字):

  多子女家庭赡养老人协议书 3

  ______县________镇________村________,膝下生有________、________、________献三个亲生儿子均已结婚和________(乳名)、________(乳名)二个亲生女儿(均出嫁)。其长子________与长媳________结婚生________后,长子________不幸去世。次子________、________兄弟二人均已成婚,准备分家另过独立生活,为划清产权、避免争议、团结和睦,经父亲及弟兄二人共同商议,本着团结和睦、平等自愿、友好协商、公平公正的原则,对其父母的财产按照三个儿子分成三个股份的方式进行平均分配,长子________的股份划归其________的妻子和子女继承。经过协商,达成如下协议:

  一、对以前三兄弟共同参与分配的房产及土地承包经营权的权限保持不变,仍坚持原来的分配协议,由本人按照分家清单自行进行耕种、管理和亨有其相对应财产的继承权。

  二、对父母持有的财产及土地承包经营权的分配。

  (一)房屋宅基地分配(不含房产)

  1、长子________之妻及子女分有情况:考虑其________不爱说话、不争论和子女年小不懂事等特殊原因,________和________二兄弟作出让步,________及其子女为原父母修建的(以下简称为老房屋)正房三间和老房屋正面右侧猪牛圈一间的房屋宅基地。老房屋的正面是指房子进堂屋时靠大门的一面,反面则指靠香火的一面(下同)。

  2、次子分有情况:除自己正在修建的房屋宅基地外,另为原父母修建的房屋左侧厢房(即:老房屋厨房)最左边一根柱子的边沿线为起始界限抵至省道公路线。

  3、三子有情况:除自己修建的房屋宅基地外,另为老房屋正面左侧厢房(即:老房屋厨房)一间,即就是长子与二子的中间位置。

  (二)农村土地承包经营权及其林地分配

  经过父亲四人上界进行实地勘察,现场将土地平均分成三个等份,并明确了四至界限和四至界限的标识。将每宗地平均划分为“1,2,3”三个段,再采取抽签的方式进行,最后确定其各自应有的分配情况。所有田土的标段顺序均按照习惯进入土地种地的方向为序,依次进行分段,并标注为第一段、第二段、第三段,各段的具体四至界限分别以现场勘察时商定和所作的记号或标志为准。

  1、长子之妻及子女分有情况:________)第一段;________(按进水方向依次进行标段)第三段;菜园子土地为院坝外坎三尖角土和正湾湾土地各一块;沙坝林地(按进公坟地方向依次进行标段)第二段。

  2、次子分有情况:湾田(________第三段;________(按进水方向依次进行标段)第二段;菜园子土地为老房子左侧山头至公路间土地和公路内面石头土地各一块;沙坝林地(按进公坟地方向依次进行标段)第三段。

  3、三子分有情况:湾田(________家后面)第二段;________(按进水方向依次进行标段)第一段;菜园子土地为自己修建房屋外坎土地和公路中间土地各一块;沙坝林地(按进公坟地方向依次进行标段)第一段。

  以上分配情况见下表:

  农村土地承包经营权及其林地分配表

  (三)财产分配

  1、分配:经共同协商,同意将折价为人民币______元(¥________元)。按照父亲雷、长媳、次子、三子各占一个股份(共四个股份)两人共同占一个股份,共划分五个股份,按每个股份________元的`标准进行平均分配。同时,按照“内部优先购买权”的原则,实行自愿报名购买,对获得________购买的一方,除本人占有的一个股份外,另需补出资金________元支付给其余的四个股份,并在分家现场当面一次性付清。通过协商后,最后由雷____自愿购买其________,并一次性付清了所有款项。

  2、猪的分配:共喂养猪2头,因________自建房时曾用父母喂养的猪举办酒席,现共同协商,同意将猪一头用于雷____修建房屋举办酒席时用,另一头作为解决父亲________和________及其子女当______年的生活食用肉油。

  3、家庭日常生活用品及家用电器分配。

  主要是指:电视机、电视接收机、DVD机、电磁炉、猪草机、打米机、电瓶摩托车、锅碗瓢盆桶、桌椅板凳等物品。

  经共同协商,________主动、自愿放弃其分配权利,对上述所有物品由父亲用过一辈子后,再由________和长子之妻及其子女按照两个股份进行平均分配。

  4、________年度秋季农作物产品分配。

  经共同协商,签于在种植期间二兄弟在外务工,属于父亲雷和________两人在家的共同劳动成果,将________年度的秋季农作物产品划归为父亲雷和________共同亨有和支配。

  三、父亲的赡养责任及义务

  1、平时期间的日常生活费用。签于长子之妻及子女的特殊情况,长子不再承担赡养义务,由________和________二兄弟共同负责,每人每年各付生活费________元,并于当年的农历________月________日(即:除夕日)前付清,在付款时必须有证人在场当面点清,否则所付生活费用无效,必须重新支付。

  2、父亲生病住院期间的医药费用。由________、________兄弟二人共同承担,各承担医药费总额的________%。在住院期间的护理,由二人共同负责,实行一天一轮,若一方未按约定履行其护理责任的,而另一方代替未护理的一方进行护理的,未护理的一方应按________元/天的标准支付给代其护理的一方作为误工补贴。

  四、其他未尽事宜由父亲、________、________、________四人协商解决。本协议具有法律合同的同等效力,若不按协议履行,可向人民法院申请强制执行。

  五、本协议一式五份,父亲、________、________、________、________各执一份,自签字按手印之日起生效。

  立协议人

  父亲(签字按手印):_____

  长子签字按手印):_____

  次子(签字按手印):_____________

  见证人(签字):_____

  立协议日期:________年______月________日

  多子女家庭赡养老人协议书 4

  赡养人:____________

  ____________

  ____________

  ____________

  被赡养人:____________赡养人之生母。

  被赡养人:____________,年老多病,无经济收入,独自生活困难很大。为了使被赡养人安度晚年,经其子女____________、____________、____________、____________协商意见一致,特订立本协议如下:

  一、自____年1月1日起,赡养人轮流接被赡养人回家共同生活,全面负责照顾被赡养人的生活,并负担其同生活期间被赡养人的全部费用开支。被赡养人的生活水平不得低于任何一位家庭成员。赡养轮换期为每半年一轮换,赡养次序依次为____________--____________--____________--____________。

  二、未轮到接被赡养人共同生活的赡养人至少每月亲自或委派家庭其他成员探望被赡养人1次。赡养人患病住院或遇到重大事件时,由共同生活的`赡养人通知其他赡养人,共同轮流护理或商讨处理办法。共同生活期间,如被赡养人因特殊原因,费用开支大幅度增加,可由其他非共同生活的赡养人予以补助。

  三、被赡养人现居的住房以及拥有的现金、财物任由本人处置,赡养人不得干预。

  四、本协议不尽之处,可随时补充修改,但须经各赡养人一致同意。

  五、本协议一式五份,赡养人、被赡养人各执一份。

  赡养人:____________

  ____________

  ____________

  ____________

  被赡养人:____________

  20__年__月__日

  多子女家庭赡养老人协议书 5

  被赡养人一:

  被赡养人二:

  赡养人一:

  赡养人二:

  赡养人三:

  赡养人四:

  为维护老年人合法权益,弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德,发挥家庭养老的基础作用,促进家庭和睦、和谐,切实保障老年人的.晚年生活,根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定,赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下:

  一、赡养内容

  1.被赡养人一自愿与赡养人一共同生活。

  2.被赡养人一的生活费用: 每年负担元,每年12月、6月2次付清。

  3.被赡养人二自愿与 共同生活。

  4.被赡养人二的生活费用: 每年负担元,每年12月、6月2次付清。

  二、特殊情形处理

  被赡养人一、二如有疾病、生病等较大花费的,由 共同分担,在第一条约定的费用之外另行支付。

  三、附则

  1.本协议经赡养人签署后即生效。

  2.赡养人不执行本协议约定义务的,愿意接受依法强制执行。

  3.本协议由村(居)委会监督执行。

  4.本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。

  5.本协议一式份,赡养人各执一份,见证人执一份。

  签署时间:20__年__月__日

  被赡养人(签字):

  赡养人(签字):

  见证人(签字):

  多子女家庭赡养老人协议书 6

  赡养人:__________

  被赡养人:__________

  为被赡养人,被赡养人__为权利人,要求赡养人儿子必须履行,不得以任何理由拒绝,不折不扣的必须执行,否则我有权进入法律程序,提起诉讼。

  一、从本协议履行起,5家轮流每月一次从老大一家起顺序排列,每一家对我好与坏我有权陈述。

  二、生活补贴,每人每月现金100元整。公历5号前付现金到位,超出一天另加10元(另加部门10元不在其内)。

  三、每年新春佳节每人500元,农历11月初10前必须到位,超一天另加100元(另加100元不在其内)。

  四、关于责任田地半亩权属归我__所有,任何人不得侵犯,去世后归5家所有。

  五、刘福祥地对面有荒地一片,以上附属物杨树25棵归我所有。

  六、我百年去世后,所办后事在老大__家办理,其余4家每人支付500元给__为占地皮钱。

  七、以上本协议生效后必须遵照履行,不得违约,谁违约本协议应罚款30000元(叁万元)。

  赡养义务人:__________

  日期:__________

  多子女家庭赡养老人协议书 7

  被赡养人:__________、__________

  赡养人:

  甲:_______________(长子)__________(长媳)

  乙:_______________(次子)

  因被赡养人年事乙高,并长期重病,需赡养人赡养。经甲、乙双方赡养人商议决定并经被赡养人同意,特定如下协议:

  一、被赡养人养老主要依靠家庭成员,特别是甲、乙双方应当履行对父母经济上的供养,生活上照料和精神上慰籍的义务,照顾父母的特别需要。

  二、赡养人应当妥善安排父母的'住房,对患病的被赡养人应提供医疗费用和护理。

  三、赡养人不得强求被赡养人承担体力过重的劳动;不得岐视、侮辱和虐待被赡养人。

  四、被赡养人的生活方式由被赡养人自己选定,可以同甲、乙双方生活在一起,也可以单独生活,甲、乙双方有赡养父母的义务。父母待遇从优、生活来源由甲、乙双方保障。供应标准由甲、乙双方共商决定,每人每年白面________________斤,小米(大米)_______________斤,豆类杂粮___________斤,油_____斤,必须保证质量或生活费用_____________元/年大写();必须保证被赡养人用电、用水和用煤的方便。

  五、医疗费①平时医疗费:每月交________元大写________人民币。②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙二方共同平均承担。

  六、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙二方共同平均分担。

  七、此协议一式四份。被赡养人一份,甲、乙二方各一份,村委各一份(并请监督执行)。

  八、具体说明略以上各条经村两委批准,对不执行上述协议规定者,未尽事宜者,再商议决定,如果商议不成,再由国家有关法律处理。

  九、本协议书自签订之日起生效。

  赡养人:

  甲(签字):_______________

  乙(签字):_______________

  被赡养人(签字):_______________

  执笔人:_______________

  在证人:_______________村委会签定

  日期:________年________月________日

  多子女家庭赡养老人协议书 8

  赡养人:

  甲方:___

  身份证:__________________

  乙方:___

  身份证:__________________

  被赡养人:

  丙方:___

  身份证:__________________

  为维护丙方合法权益,切实保障丙方的晚年生活,甲、乙方和丙方签订如下赡养协议。

  第一条:甲、乙方的主要义务

  1、甲、乙方不分男女都有赡养丙方的义务,各甲、乙方应积极履行对丙方经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。

  2、甲、乙方不得要求丙方承担不愿意或力不能及的劳动。

  3、丙方的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护,未经丙方同意,甲、乙方子女不得强占、出卖、出租、转让。

  4、丙方有权依法平均继承父母遗产。

  5、甲、乙方应妥善安排好丙方的膳食结构,保证丙方吃饱、吃好。

  6、如丙方不能自行出行,甲、乙方应安排时间负责丙方出行,所需交通费由甲、乙方承担。

  7、丙方生病,甲、乙方应及时给予医治,并负责生活照料与护理。丙方日常检查、就诊、买药由甲、乙方负责。丙方大病需住院治疗的,应就近治疗。丙方住院期间由各甲、乙方轮流护理,没有时间或条件亲自护理的,由当期甲、乙方聘请专人护理。

  8、丙方生活不能自理时,甲、乙方自行护理应每_个月轮换一次,由甲、乙方护理。个别甲、乙方不能亲自照料丙方的,可以按照丙方的意愿,请人代为照料,并及时支付所需费用。甲、乙方之间可以协商由其中一个甲、乙方护理,其他甲、乙方应支付相应的补助,补助的数额由甲、乙方共同协商。

  9、丙方体弱多病行走不便的,甲、乙方要及时给予医治、照顾和精心看护,在精神上关心丙方,不得用粗暴蛮横的语言对待丙方。

  10、甲、乙方每年要为丙方庆祝生日,宴会费用由全体甲、乙方共同承担。庆祝期间甲、乙方尽可能创造轻松、愉悦的气氛,不得谈及伤害、侮辱丙方或其他甲、乙方的话题。

  第二条赡养的方式、周期

  1、丙方单独居住的,甲、乙方应主动上门赡养,各甲、乙方每_个月轮换一次。

  2、丙方同甲、乙方同住的,各甲、乙方按照长幼顺序每_个月轮换一次,下一顺序的甲、乙方负责上门接回丙方。

  第三条赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

  1、丙方单独居住的`,甲、乙方每月给付丙方赡养费_元。

  2、甲、乙方应以现金方式支付赡养费,甲、乙方应填好相应凭证,甲、乙方应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

  3、赡养费或共同承担的费用,由甲、乙方承担。丙方有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用,由丙方从存款中支取,不足部分,甲、乙方共同承担。

  第四条协议变更的条件和争议的解决方法

  1、变更本协议应取得丙方、甲、乙方全部同意后方可变更、修改。

  2、甲、乙方在协商、调解的过程中,各甲、乙方应本着实事求是、求同存异、最有利于维护丙方利益的原则进行协商,妥善处理好争议事宜。

  第五条违约责任

  1、甲、乙方不得以放弃继承权或其它理由,拒绝履行赡养义务。

  2、甲、乙方不履行赡养义务,丙方有要求甲、乙方给付赡养费的权利。

  3、因甲、乙方不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的甲、乙方承担。

  4、甲、乙方不尽赡养义务的,在继承遗产时少分或不分。

  5、部分甲、乙方不履行义务,其他甲、乙方按照长幼顺序由不尽赡养义务甲、乙方的下一顺序甲、乙方继续履行赡养协议约定的义务,任何甲、乙方不得以此作为自己不履行义务的理由。

  本协议共_页,一式_份,具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各执_份。

  甲方(签名):___

  乙方(签名):___

  丙方(签名):___

  20__年__月__日

  20__年__月__日

  20__年__月__日

  多子女家庭赡养老人协议书 9

  被赡养人:____

  赡养人:

  甲:____(次子)____(次媳)

  乙:____(三子)____(三媳)

  丙:____(四媳)

  因被赡养人年事已高,需赡养人赡养。经甲、乙、丙三方赡养人商议决定并经被赡养人同意,特定如下协议:

  1、生活费:甲、乙、丙三方赡养人每月交赡养生活费300.00元(叁佰元)人民币。必须在当月上旬交到经办人(____账户上。(开户银行:建设银行,卡号:____,开户人:____

  2、医疗费

  ①平时医疗费:每月交100.00元(壹佰元)人民币。

  ②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承担。

  3、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙、丙三方共同平均分担。

  4、上述所交费用交到指定银行账户后,每方必须保留小票,年底交经办人对账。

  5、生活费、医疗费每年按国家物价上升指数调整,由经办人通知甲、乙、丙三方。

  6、住宿:由于被赡养人已故四子李____在华都花园所购住房(华都花园23栋2单元502房)部分资金由被赡养人出资所购买的'小城镇住房卖出的资金所筹集。现商议决定被赡养人的住宿由四媳负责。被赡养人李____、徐____住在已故李____所购的华都花园,以后如果夏桂兰组成新家庭,两位被赡养人愿租房住,租金由夏桂兰支付。所租房必须水、电、气三通,并且不漏雨等基本条件满足。

  7、由于被赡养人李____、徐____有继承李____遗产的权力,如果夏桂兰不履行赡养义务,再根据法律进行遗产分割。

  8、此协议一式八份。被赡养人一份,甲、乙、丙三方各一份,经办人一份,报送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份(并请监督执行)。

  9、未尽事宜,再商议决定,如果商议不成,再由国家有关法律处理。

  赡养人:甲(签字):____

  乙(签字):____

  丙(签字):____

  被赡养人(签字):____

  执笔人:____

  在证人:____

  多子女家庭赡养老人协议书 10

  合同甲方:_____(二人均系__社区居民)

  合同乙方:___(二人均系__社区居民)

  合同丙方:_____(__系__社区居民,_____的长子。经由已故居民___的原配妻子__同意,由__承担赡养义务和合法继承财产)

  合同甲方之一____与原配妻子____(已故)婚后生育两个女儿,长女____,次女____。

  合同甲方之二____与原配____(已故)婚后生育一子,名为__(已故)

  甲方__和___在19___年结婚,婚后未生育子女。

  合同甲方现有房产座落_______新村______号楼____号,房屋建筑面积为____平方米。合同甲方在该房屋居住。

  合同甲方___,男、19___年__月__日生人,现年91岁。___,女、19___年__月__日生人,现年86岁。由于两位老人年迈,生活不能自理,经两位老人同意,合同乙方和合同丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下:

  1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况,乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任,即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)

  2、合同甲方___的医疗费用由乙方承担,___的`医疗费用由丙方承担。

  3、合同甲方两位老人全部故去后,对该房产进行作价出售,出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

  4、合同甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入,___的一切收入归乙方,___的一切收入归丙方。

  5、合同甲方现有存款人民币肆仟元,该款归乙方和丙方两方平分。

  6、未尽事宜,由乙方和丙方协商解决。

  7、此协议一式五份,甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份,该协议公证后生效。

  甲方:

  乙方:

  丙方:

  见证单位:__社区居委会

  见证人:

  20__年__月__日

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