赔偿协议书

2023-03-14 19:06:07 赔偿协议书

  一、签订赔偿协议应当注意以下事项

  1、工伤事故赔偿协议注意事项包括:赔偿项目是否明确、意思表达是否明晰、是否应有工伤认定书 、赔偿标准、赔偿期限、支付方式、违约责任等。除了工伤保险基金支付赔偿外,有些赔偿项目由用人单位支付,所以用人单位与劳动者签订赔偿协议明确赔偿关系。

  2、交通事故的赔偿协议应注意:如果支付给对方赔偿金,应当详细列明该赔偿金包括的项目;通事故赔偿协议必须约定,赔偿方支付了赔偿金后,对方不得因任何原因就本次交通事故造成的损害继续要求赔偿。标明赔偿金额、日期等信息。

  二、赔偿协议书(精选16篇)

  赔偿协议书是指偿还因自己行为而使他人或团体受到的损失。损害赔偿,一是指违约方用金钱来补偿另一方由于其违约所遭受到的损失。二是指对已造成的损害进行赔偿。下面小编为大家整理的赔偿协议书(精选16篇),仅供参考,大家一起来看看吧。

  赔偿协议书1

  甲方:______________________________________

  乙方:______________________________________

  乙方于____________年____________月____________日在工作期间不慎发生伤害事故,________________________。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方受伤事宜。____________年____________月____________日,经乙方主动提出,要求甲方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下协议:

  1、甲乙双方____________年____________月____________日签订的赔偿协议。

  2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元,已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

  3、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币____________元(大写:__________________元整),由甲方在协议双方签字时一次性付完。

  4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

  5、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

  6、本协议一式____________份,甲乙双方与中间人各执____________份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

  7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应均以此为断,全面切实履行所有约定项目与内容,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方(签章):____________________________

  乙方(签章):_________________________________

  联系电话:______________________________

  联系电话:__________________________________

  ________________年__________月__________日

  ________________年__________月__________日

  赔偿协议书2

  甲方:______________________身份证号码:_________________________________

  乙方:______________________身份证号码:_________________________________

  因甲方________________________,致____________受伤。____________受伤较重,在____________医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,____________已基本康复。

  经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方两人在____________医院治疗的医疗费用____________元(大写:________________元整)由乙方支付。

  二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币____________元。(大写:________________元)该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

  三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。

  四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。

  五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

  六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

  七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

  八、本协议一式____________份,甲方____________份、乙方____________份。

  九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

  甲方(签章):____________________________

  乙方(签章):_________________________________

  联系电话:______________________________

  联系电话:__________________________________

  ________________年__________月__________日

  ________________年__________月__________日

  赔偿协议书3

  甲方:______________

  乙方:______________

  甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,经自愿、平等协商一致,签订本协议,并严格按照本协议书条款执行:

  1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于_________年__________月__________日在深圳市________________________工程施工时,由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市__________人民医院接受治疗,治疗期间甲方派专人对乙方进行护理,并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

  2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿责任。

  3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费,乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

  4、本协议自签订时生效。

  甲方:

  乙方:

  ___________年__________月__________日

  ___________年__________月__________日

  赔偿协议书4

  甲方:____,女,_______年__________月__________日出生,汉族,住_________。系_________车车主。

  乙方:____,男,_______年__________月__________日出生,汉族,住_________。系_________车车主。

  甲、乙双方就_______年__________月__________日晚发生的交通事故,经双方充 分协商,现就此交通事故损害赔偿自愿达成如下协议:

  一、乙方赔偿甲方车辆修理费、拖车费、医疗检查费、交通 费等费用共计人民币肆万贰仟元整 。该赔偿款 于签订本协议之时同时交付,不另立凭据。

  二、双方所涉其它责任互不追究。即甲方不得追究乙方任何 责任,乙方不得追究甲方任何责任。

  三、乙方自愿放弃一切权利,不得向甲方再行主张任何权利。

  四、本协议为一次性调解赔偿协议,协议签订后任何一方不 得反悔,如有反悔,需向对方支付违约金人民币贰万元整(小写: 20000 元) 。

  五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。自双方签字后生效。

  甲方(签字) :

  乙方(签字):

  _______年__________月__________日

  赔偿协议书5

  甲方:

  乙方:

  对_______年__________月__________日在__________路口发生的交通事故,甲方和乙方协商制定以下赔偿协议:

  1、 乙方把甲方所提供的一系列证明材料交给太平洋保险公司进行理赔过程中,保险公司对甲方所提供的证明材料进行调查取证时,如发现甲方所提供的材料不充分或虚假,存在隐瞒或欺诈等因素,造成保险公司不能按照交警出具的第三者损失的经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的,则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。

  2、 本协议一式一份,由乙方保管。

  3、 本协议自制定之日起生效。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  _______年__________月__________日

  _______年__________月__________日

  赔偿协议书6

  协议双方:

  甲方:

  乙方:

  乙方系__________的妻儿。__________(系甲方雇工)于________年____月____日在为甲方(系__________生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因__________死亡的善后赔偿事宜,

  甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因__________家属来沪料理__________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的__________的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因__________死亡的赔偿金,计人民币__________万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于________年____月____日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  甲方:________

  乙方:________

  签订日期:________年____月____日

  签订地点:

  赔偿协议书7

  甲 方:__________

  乙 方:__________

  经双方协商一致,现__________(甲方)与__________(乙方)就房屋漏水赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、 乙方因甲方房屋漏水造成如下损失:

  双方就上述损失数额协商达成一致,共计 元。

  二、经双方签署协议后,甲方一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元。

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的`方式后果不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,本协议一式两份,双方各执一份,经双方签字、捺手印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方(签字)

  乙方(签字)

  见证人(签字)

  _______年__________月__________日

  _______年__________月__________日

  _______年__________月__________日

  赔偿协议书8

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  甲、乙双方就______年______月______日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事,在平等自愿、协商一致的基础上,达成以下调解意见:

  一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤,甲方经在______人民医院治疗,已痊愈出院。

  二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定,乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计______元人民币。

  三、乙方在本协议签订之日起______日内,一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后,不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由,向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由,向甲方索要赔偿费用。如一方违约,违约方要向守约方支付违约金______元。

  五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿,达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解,请求人民法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚,对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

  六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行,甲方保证在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要,给予积极的支持和配合。通讯地址______,联系电话______。

  七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份,双方当事人各一份,公安局、检察院、法院各一份。

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  ______年______月______日

  赔偿协议书9

  被拆迁人(以下简称甲方):

  拆迁人(以下简称乙方):

  双方本着平等自愿的原则,就拆迁补偿一事达成如下协议:

  一、被拆迁人情况:甲方目前家庭成员共有________名,其分别为________、________。

  二、拆迁人情况:乙方根据我国有关法律已经取得拆迁人资格证,乙方承诺将依法与甲方就拆迁补偿情况达成协议。

  三、房屋补偿:甲方目前所有房屋的建筑面积为________平方米,其中包括套内建筑面积________平方米、公摊建筑面积________平方米;经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估,此等房屋所有权的单位价格为_____元/平方米,故甲方拥有房屋所有权的合计价值为________元。

  四、土地补偿:甲方目前房屋所占土地共有________平方米,其中甲方享有专有土地使用权的有________平方米,甲方与其他人共有土地使用权的有________平方米;经过双方共同委托具备房地产评估资格的评估机构的评估,此等土地使用权的单位价格为________元/平方米,故甲方拥有土地使用权的合计价值为________元。

  五、其他补偿:考虑到甲方长期居住于此地,搬离家园将给甲方造成诸多不便,本着奖励补偿的原则,乙方承诺除房屋补偿金与土地补偿金以外,还应当向甲方支付以下补偿金:

  1、电话号码变更费用:

  2、有线电视安装成本:

  3、交通运输费用:

  六、补偿金支付方式:根据双方之协议,乙方共计支付甲方补偿金________元,乙方承诺将在________年________月________日前,一次性将全部补偿金支付到甲方所银行帐户:________银行帐号:________。

  七、禁止行为:考虑到甲方的弱势地位,乙方承诺在双方没有达成协议以前,绝对不会采取任何停水、停电、停暖等行为来影响甲方的正常生活,否则乙方将向甲方每天支付100元赔偿金。

  八、争议解决:双方如有争议,将交由北京仲裁委员会解决。

  九、其他:本协议壹式陆份,双方各执叁份,乙方提交房屋行政管理机构壹份。

  被拆迁人(以下简称甲方):

  拆迁人(以下简称乙方):

  日期:

  赔偿协议书10

  甲方:__________,男,汉族,___人。身份证号_______________驾驶证号_______________,系“云号面包车驾驶员。

  乙方:__________,女,汉族,___人。身份证号_______________驾驶证号_______________,系该交通事故受害人。

  __年__月__日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在________________________把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。__年_月__日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费___元、护理费____元、住院伙食补助费___元、复查费__元等费用,合计_____元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,_______交警大队备案一份。

  甲方(签字):_______________

  乙方(签字):_______________

  ___年_____月_____日

  ___年_____月_____日

  赔偿协议书11

  男方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份证号码:__________,住址:__________,联系电话:__________ 。

  女方:__________,族,_____年_____月_____日生,身份证号码:__________,住址:__________,联系电话:__________ 。

  男女双方在恋爱期间怀孕,后双方分手,又因孩子一事再次联系,现双方欲打掉孩子,为弥补男方对女方造成的损害,现男女双方在平等自愿、协商一致的基础上,根据《中华人民共和国民法典》等法律的规定,自愿达成如下协议:

  一、协议内容

  1、男方自愿给予女方赔偿金人民币__________元(大写:_______________元整),自本协议签定之日起_____日内,男方通过微信转账方式一次性支付上述款项。

  2、女方在流产之后,住院期间由男方照顾和负责。

  3、女方保留因此次打胎造成的损害(包括但不限于术后感染妇科疾病等损害)后续治疗的追偿权利。

  4、若女方因此次打胎遭受意外,男方应承担赡养女方父母的责任。

  二、违约责任

  1、如果男方违反前述约定延期支付的,男方除了支付前述约定赔偿金外,应当另支付违约金_____元。

  2、因男方违约而导致诉讼、仲裁的,女方有权向男方主张以下费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费等。

  三、其他

  1、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚,并愿意完全履行本协议,不存在受到胁迫、欺诈、误解等,签署即表明对本协议的认可。

  2、本协议一式两份,双方各执一份,两份具有同等的法律效力。

  3、本协议自双方签字时生效。

  4、本协议生效后在执行中发生争议的,男女双方应协商解决,若协商不成,由方住所地人民法院管辖。

  男方(签字、捺印):__________

  女方(签字、捺印):__________

  签署日期:_______________年_____月_____日

  签署日期:_______________年_____月_____日

  赔偿协议书12

  甲方:__________________

  乙方:__________

  甲、乙双方根据《中华人民共和国土地管理法》和省(自治区、直辖市)、市(县)政府的有关规定,就省(自治区、直辖市)、市(县)乡(镇)村征地补偿安置事宜达成如下协议:

  一、征用土地面积及安置人数

  甲方征用乙方集体所有、使用的土地,面积为平方米,四至(见附图),常住户口人(其中应安置人),由甲方依据确认。

  二、手续的办理

  乙方自签订本协议之日起日内办理手续,并将原所有、使用的所列项目完整地交给甲方,甲方应派员验收。验收中如发现与所列项目不符时,对意外情况,乙方应向甲方如实说明情况;对因乙方过错而造成的损失,乙方应负赔偿责任。

  三、征地费用及其标准

  征地费用包括费用,以《土地管理法》第40条第2款规定为基本标准(标准的数额应具体化)。

  四、补偿、安置费的结算

  土地补偿费和安置补助费的结算,按照财政部、国土资源部《新增建设用地土地有偿使用费收缴使用管理办法》和省(自治区、直辖市)、市(县)政府的有关规定,在________________年________月________日前到甲方所在地办理。

  五、违约责任

  违反本协议规定的,由违约方向对方支付违约金_____元人民币,并赔偿因此而造成的损失。

  六、生效

  本协议自甲、乙双方签之日起生效。本协议一式份,甲乙双方各执份。

  甲方(公章):__________________

  乙方(公章):_____________________

  法定代表人(签字):___________

  法定代表人(签字):_______________

  ___________年________月_____日

  ___________年________月_________日

  赔偿协议书13

  甲方:___________代表人:___________身份证号:______________________电话:___________

  乙方:___________代表人:___________身份证号:______________________电话:___________

  ___年_____月_____日____时,乙方为甲方运货,在___________途中不慎翻车,将甲方货物损坏,给甲方造成________人民币的损失,现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费________人民币。

  二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费,甲方将扣除每次运输费用的40%,直至扣完为止;若到五月底还未扣完,乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

  三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

  四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

  六、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  甲方代表人签字:________________

  乙方代表人签字:________________

  日期:___年_____月_____日

  赔偿协议书14

  甲方:

  法人:

  乙方:

  学生:

  事实及理由:

  现甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则,就发生于_____年____月____日乙方在甲方塑胶运动场上体育课时意外摔伤一事,达成赔偿协议如下:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方各项费用共计人民币3500元。

  二、赔偿时间,定于____________年____月____日前,由甲方一次性支付给乙方。

  三、上述费用甲方支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:

  乙方:

  ________年____月____日

  ________年____月____日

  赔偿协议书15

  甲方:______

  乙方:______,

  ________年____月____日,乙方在雇主甲方承包的________工地内受伤,导致其左足跖跗关节脱位,左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果,现经________律师事务所______律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:

  1、 赔偿金额:乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计______元。

  2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。

  3、付款期限:于该协议签订当日一次性付清。

  4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

  5、本协议一式两份,自双方签字后生效。

  甲方:

  乙方:

  ________年____月____日

  赔偿协议书16

  甲方:________

  乙方:_________

  ___受雇在甲方船上务工,______年____月____日不慎意外死亡。乙方系死者___的直系亲属。甲乙双方就死者___的善后事宜经协商一致,自愿达成条款如下:

  一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币______万元整,乙方同意接受上述赔偿款额;

  二、甲方将上述______万元整于本协议签订后__日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:____________________。_____________________________________________;

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关;

  四、甲方履行汇款义务后,乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就某某死亡一事向甲方要求其他任何费用;

  五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任;

  六、本协议为一次性终结处理协议;

  七、本协议自甲乙双方签字后生效;

  本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方:

  乙方:

  _____年____月____日

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