外包合同

2022-05-10 外包合同

  在人民愈发重视法律的社会中,我们用到合同的地方越来越多,合同协调着人与人,人与事之间的关系。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧,下面是小编精心整理的外包合同5篇,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

外包合同 篇1

  甲方(用人单位)名称法定代表人甲方注册登记地联系电话

  乙方(外包单位)名称法定代表人乙方注册登记地联系电话

  甲乙双方本着“友好合作、平等互惠、优势互补”的原则,就人事业务外包事宜达成如下协议:

  一、甲方根据公司业务的需要,委托乙方为甲方进人事行业务外包服务;乙方根据甲方授权范围及服务要求,为甲方提供人事业务外包服务工作。

  二、乙方服务范围

  1.根据甲方业务需要替代甲方业务的相关所有工作;

  2.提供替代员工的相关资料,包括身份证复印峻,确保证件真实有效;

  3.处理被退回人员的后续事宜;

  4.及时发放替代员工的工资;

  5.做好安全教育,处理替代员工的劳务纠纷。

  三、甲方的权利和义务

  1.甲方有权监督乙方的工作质量。

  2.甲方应提供所需人员的数量、工作内容。

  3.有下列情形之一的,甲方可将派遣人员退回至乙方,相应费用由乙方承担:由于派遣人员本人原因,完不成甲方规定的工作和任务的,或发生严重的人为事故的;不服从分配,不遵守劳动纪律影响正常工作的;提供证件资料不真实。

  4.甲方应支付乙方元的业务外包费用,甲方提前支付乙方__%的外包服务费用,剩余费用在工作结束__个工作日内日结清。

  四、乙方的权利和义务

  1.乙方应在工作开始前两个工作日内向甲方递交业务外包计划书。

  2.乙方应按时支付劳务报酬。

  3.乙方派出的人员应根据甲方的要求能够胜任工作。

  4.乙方应教育派遣人员遵守甲方的劳动纪律和就业规则,服从工作安排。

  5.乙方在现场必须设有1—2名现场指导监督、负责人员。

  五、其它约定

  1.协议履行期间,任何一方、任何原因要求终止或者变更协议的,均应提前__天以书面形式通知对方,由甲乙双方协商决定。

  2.本协议一式两份,甲方乙方各持一份,协议经双方签字或盖章后生效。有效期自__年__月__日至__年__月__日止。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

外包合同 篇2

  甲方(实际用工单位)

  乙方(代理机构)

  一、总则:

  甲方由于业务需要拟通过人事外包形式进行用工;

  乙方是一家依照《中华人民共和国公司法》设立,且具有人事外包资质的人力资源服务公司,拟按照本协议的约定及应甲方的需求向其提供人事外包用工服务;

  鉴此,甲乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国合同法》和有关法律法规之规定,甲乙双方平等互利原则,经友好协商达成如下协议。

  二、服务内容及期限

  1、乙方接受甲方委托,为甲方人事外包员工(以下简称“外包员工”)办理以下事宜。

  用工服务—乙方为甲方提供人事外包,具体外包人数根据甲方的外包要求及外包名单计算。被外包员工与乙方签订劳动合同,外包员工的工作地点、岗位、方式等工作状况有甲方根据业务需要安排。乙方负责为外包员工办理以下手续:

  为外包员工办理合法用工手续;

  为外包员工建立员工档案;

  根据甲方的要求依法为外包员工缴纳社会保险或者意外伤害险等福利费用;

  为外包员工发生工伤、生育、医疗等相关事宜的处理;

  根据实际需要,为外包员工出具各种有关证明等;

  乙方为甲方提供社保的年检及员工社保的技术申报服务。

  退工服务—乙方为离职的外包员工办理合法退工手续:

  为符合条件的外包员工办理失业救济金申领手续;

  为符合条件的外包员工办理社保的转移工作;

  为外包员工办理档案的转移;

  对于甲方与外包员工发生的劳务争议,乙方提供相应的法律法规咨询并协助处理。

  工资发放—乙方将每月一次按照甲方提供的工资及奖金明细数据发放工资至员工个人银行卡上(中国银行);乙方将为工资发放的外包员工统一代扣代缴个人所得税,以及通过合法有效的途径减少或避免个人所得税的缴纳。

  政策咨询—根据甲方的情况,乙方提供本地范围内的人事、劳动、社保保障及员工福利政策咨询,仅以政府发布政策的提供和解释为限。

  2、协议期限:本协议自如其中一方提前两个月以书面形式提出变更或者终止后,协议期间形成的未尽义务,双方仍应按照约定履行。

  三、费用结算

  1、甲乙双方本着方便、简捷、有效的原则处理所发生的费用往来。

  服务费按照代发总额的3%计算;

  根据甲方采用的服务项目,乙方每月为甲方提供服务费用账单;

  如果在服务过程中发生了其他未在本协议中列明的费用,甲乙双方本着友好合作的原则,经甲方书面同意确认的,有乙方根据实际发生费用与每月付款通知中明确列举,并由甲方于当月付款过程中支付;

  2、结算时间和方式:

  乙方按时向甲方提供所有的被外包劳动者社会保险金、外包人员工资和服务费的清单,并开具相应发人事外包人事外包协议书票(发票与清单一起交付),甲方最迟在工资发放日的前一个工作日将甲、乙双方事先确定的社会保险金、工资和服务费从银行足额划付到乙方账户上;

  乙方将于每月18日支付被外包劳动者上月的工资。

  如因甲方未按时提供工资明细数据或确认乙方提供的账单、未按时足额的付款所导致的外包员工工资发放延误的责任由甲方承担。如乙方提供的账单有误从而导致甲方付款延误的,或者乙方收到甲方的及时足额的付款后,因乙方原因造成的外包员工工资发放延误的责任由乙方承担。

  四、被派遣员工的社保保险

  1、关于社保费用的缴纳付方:乙方是替被派遣员工缴付社会保险的义务方,甲方每月按时将相关社保费用打到乙方的银行账户上,由乙方为被派遣员工缴付社保。如被派遣员工在职期间出现工伤的,除工伤保险基金支付的外,其余的责任由甲方或者被派遣人员自行承担。

  2、如建房不向乙方支付被派遣员工的社保费用,发生的相关社保纠纷与乙方无关,由甲方承担相应的责任。

  3、如乙方于被派遣员工约定无需缴付社保的,则乙方需如实告知甲方,甲方不承担相应的社保费用,之后发生的与社保有关的一切纠纷(包括但不限于社保的缴付、被派遣员工工伤赔偿等)与甲方无关。

  五、甲方权利、义务

  1、甲方对外包员工的聘用有选择权、决定权,并在外包期间具有工作安排管理指挥权。

  2、甲方有权根据业务需要确定外包员工的工资、工作地点、岗位、考核方式等标准,但上述内容应符法律法规的规定。

  3、甲方应当履行劳动合同法第62条规定的义务,维护被外包劳动者的合法权益。

  4、外包员工有下列情形之一的,甲方提供书面证明材料可以将外包员工退回乙方。

  在试用期间被证明不符合甲方录用条件的;

  严重违反甲方公司的规章制度的;

  严重失职,营私舞弊,给甲方造成重大损害的;

  外包员工同时与其他用人单位建立劳动关系、对完成甲方的工作任务造成严重影响,或者经用人单位提出,拒不改正的;

  被依法追究刑事责任的;

  劳动者患病或者非因工负伤,在规定的医疗期满后不能从事原工作,也不能从事由用人单位另行安排的工作的;

  劳动者不能胜任工作,经过培训或者调整工作岗位,仍不能胜任工作的。

  5、根据法律规定和地方政府的规定,要求乙方代办的有关事项所发生的实际费用,由甲方支付。

  6、甲方有权随时派员查外包员工的社保保险账目,乙方必须配合。

  7、外包员工向甲方以书面形式提出解除用工关系,甲方接到报告后应及时以书面形式通知乙方、逾越通知或未送达乙方而引起的直接这人由甲方承担。外包员工向乙方以书面形式提出解除劳动关系,乙方接到报告后应即时以书面形式通知甲方,逾期通知或未送达甲方的直接责任由乙方承担。

  六、乙方权利、义务

  1、乙方应按法律法规之规定和与外包员工的劳动合同约定的薪酬水平,及时并足额按照付款明细上甲方确认的社保基数及金额缴纳社保费用。

  2、乙方需要即时并足额是按照付款明细上甲方确认的工资及个调税发放工资并代扣代缴。乙方不得克扣甲方按照本人事外包协议支付给被外包员工的薪酬,也不得向外包员工收取任何费用。

  3、乙方在收到甲方提供的《外包员工名册》之日起30日内容完成与外包员工的劳动合同签订。乙方对签订劳动合同的外包员工,根据甲方《外包员工名册》的要求提供服务。

  4、根据甲方用工中实际需要或法律法规规定,乙方应提供各种有关外包员工证明和手续,包括但不限于办理用工和退工手续、为符合条件被退回的外包员工办理失业救济金申领手续、办理外包员工相关社保的转移手续、做好外包员工有关档案管理。

  5、根据甲方的情况,乙方应向甲方提供本地区内的人事、劳动、社会保障及员工福利政策的免费咨询和建议服务。

  6、外包员工与甲方终止用工关系,乙方应协助和指导甲方及其外包员工办理相关手续。

  7、若甲方按本协议规定及时缴纳全部费用,并在规定期限内提供相关资料后,乙方不能或延误履行本协议所规定的人事外包服务,否则乙方应承担由此产生的直接责任和与之相应的间接责任。

  8、乙方应当在解除或终止劳动合同时出具解除或终止劳动合同的证明,并及时为外包员工办理档案盒社会保险关系转移手续,甲方提供协助。

  9、乙方须向甲方提供营业执照复印件及相关企业资质情况。

  七、保密协义务

  任何一方以书面、口头或者电子的.形式提供给另一方的任何信息或者数据,包括但不限于商业秘密、商业计划、客户信息、财务数据、文档模板、质量标准、双方定立的协议及全部附件、资料均为保密信息。一方未经对方事先书面同意,不得以任何形式将保密信息的部分或者全部披露、许可给任何第三方和无知悉必要的内部雇员,否则违约方需要承担给受害方带来的相关损失。

  八、解除与终止

  1、除本协议另有规定外,任一方有权提前贰(2)个月通知对方或向对方另行支付贰(2)个月外包服务费后接触本协议。在交接过程中甲乙双方必须配合,友好协商合适的社保终止时间,乙方将相关信息整理清楚并交于甲方责任联系人。

  2、如任何一方违反本协议并不能及时纠正是,守约方有权解除协议,并要求违约方支付相当于壹个月的涉及员工外包服务费的违约金。造成损失的,还应承担相应的损害赔偿责任。

  3、本协议履行中,任一方如因不可抗力导致无法履行本协议,应当及时通知对方,并提供证明。双方可根据实际情况协商决定是延期履行协议,或是变更协议中的某些条款,或提前解除。如因未及时通知对方而给对方造成损失的,不能免除责任。

  九、部分无效

  本协议在履行中,如因中国政府新颁布的有关法律、法规和规章造成本协议条款无效时,均应以新颁布的法律、法规和规章为准,该无效条款自动失效,但其他条款仍然有效。如因法律、法规、规章的变化导致本协议项下的服务内容无法正常进行的,则双方皆有权提出解除本协议,并无需承担法律责任。

  十、完整协议

  1、本协议构成双方就本协议标的达成全部协议,取得之前双方就本协议标的达成的任何约定或安排。双方特此声明,除非书面做出且经双方正式授权代表签署,本协议不得变更。

  2、本协议附件为本协议不可分割的组成部分,附件中对于乙方为甲方提供外包服务的具体人数、费用等与协议有不同约定的,应以附件中的约定为准。如有未尽事宜,甲乙双方可在附件中说明。本协议中的附件为本协议不可分割的部分,与协议具有相同的法律效力。

  十一、其他

  1、本协议正本一式两份,甲乙双方各执一份。双方正式授权代表签字盖章之日起生效。

  2、本协议相关的未尽事宜,用按照国家有关规定友好协商处理。

  3、双方对于本协议的履行如出现纠纷,应协商解决,如协商解决不成的,提交甲方所在的地法院诉讼解决。

  甲方:(盖章)乙方:(盖章)

  法人代表(签名)法人代表(签名)

  经办人:经办人:

  联系电话:联系电话:

  _____年____月_____日_____年____月_____日

外包合同 篇3

  甲方:

  乙方:身份证号:

  邮箱:联系电话:

  1、根据有关规定,经协商甲、乙双方共同签订本协议,共同执行

  2、本协议期限为月,自年月日起至年月日止。协议期满,本协议自行终止。如有需要,经双方协商可以续订协议,并办理续订手续。

  3、在协议期内,甲乙双方均可提出解除协议,双方根据本月项目完成情况结清费用后本协议终止执行。双方不存在劳动关系,乙方确定甲方无需为其缴纳社会保险和住房公积金。

  4、工作内容及项目费用:

  a) 在协议期间,乙方自行安排时间及地点,乙方根据甲方安排完成相关项目内容,每月将项目成果的电子档及原文件全部交予甲方,不得私自留存任何拷贝或备份; b) 在协议期间,乙方所开发的程序、文档等技术成果所有权归甲方所有;未经甲方书面同意,乙方不得在任何场所使用或展示该技术成果,否则给甲方造成损失的还应进行全额赔偿;

  c) 乙方应当保守甲方的商业秘密,因泄露商业秘密为甲方带来的损失,乙方负全部赔偿责任。

  d) 乙方须根据甲方要求到达指字定地点参加会议;每周一次;

  e) 乙方的项目成果经甲方验收合格后,甲方向乙方支付项目费用。否则乙方同意甲方有权不予支付。支付费用按月度计算,月度费用总额人民币 元(大写:伍仟元整);每月10号发放;乙方须自行申报个人所得税并提供发票。

  乙方收款账户信息如下:

  开户行:

  姓名:

  账号:

  甲乙双方确认,乙方在任何情况下都不能认为是甲方的代理、雇员、合伙人。未经甲方授权,乙方不得以甲方名义对外宣传、承揽各类与本协议类似或相同的业务。

  6、本协议正文及附件均为本协议有效组成部份,任何一方违反本协议规定,给对方造成经济损失,应视其后果和责任大小按有关规定予以赔偿。

  7、本协议双方签字盖章即生效。协议一式两份,甲、乙双方各持一份,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  签订日期: 年月日

外包合同 篇4

  甲方:___________________(以下简称甲方)

  乙方:___________________(以下简称乙方)

  根据《中华人民共和国合同法》和《建筑工程承包合同条例》的有关精神,经甲乙双方协商,甲方同意将本项目的_____工程的劳务承包给乙方,为明确双方权力与义务,特签订如下协议条款,供双方共同遵守。

  一、工程名称与地点

  该工程为长沙某学校教学实验楼工程,地点在长沙市体育新城。

  二、承包方式与要求

  该工程甲方采取分工种,单价组合成总价的形式,以包税、包工、包食宿方式承包给乙方。要求承包队伍具备劳务承包资质,主要工种要有上岗证书,并且编制人员花名册交甲方存档备查。

  三、工程承包单价与内容

  经双方协商,该_______工程按_______元/(m2、m3、t)的承包单价由乙方进行承包,其承包单价包括以下内容:完成建设方提供的全套施工图纸、交底纪要、变更的有关施工的全部内容;现场规整与清理;200米范围内地面水平运输;制作设备的维护、保养;材料的节约;与其他队伍配合等内容。

  四、工程质量与安全

  根据业主要求,该工程质量要求达到优良,因此单项承包必须确保优良,如本工程质量被评定为优良工程,甲方适当给予奖励,如承包单项评定为不合格,由乙方进行返工修理直至合格,其返工的一切经济损失由乙方承担,并从乙方劳务结算中扣回。

  乙方施工人员必须服从甲方管理人员的安排,必须严格遵守《安全操作规程》,为使工人增强安全意识,带队及班组负责人每天安排工作量,要进行安全交底教育,强调安全操作,带好安全帽,装好安全网系好安全带,做好各项安全防护工作,杜绝安全事故的发生。凡因乙方原因造成的安全事故均由乙方负责,甲方不承担任何经济、法律责任。

  五、文明施工与奖罚

  乙方进入施工现场人员必须遵守文明施工手册,在自己承包的范围内做到工完料尽场地清,严格把好材料节约关,不准乱锯、乱丢、浪费材料,如发现在分清责任后给予罚款。同时,乙方负责人必须管好自己的队伍,长沙市以外的人员,进入现场前,办好“暂住证”,严禁有“非典”疑似病人进入施工现场,严格遵守治安管理条例,违者予以罚款,乙方人员必须服从管理人员指挥,遵守工地一切规章制度。将身份证、计划生育证报甲方。未满法定年龄,不得来工地做工。如所有违反规定者,参照项目部相关规定处罚。

  六、付款方式与工期:

  该工程乙方队伍进场后,其先期费用由乙方负责,甲方根据工程进展情况借给乙方一定数量的生活费,主体封顶付至劳务费的50%。工程竣工付至劳务费的70%。办完工程结算付至劳务费的90%。留10%待保修期满后一个月内付清。由于该工程工期紧,而且业主奖罚严励,为确保工程按工期竣工竣工,故乙方进场须交纳工期保证金_______万元。乙方在施工现场必须按照甲方确定的工期控制点,认真组织,精心施工,保证工期目标的实现,如因乙方原因造成工期延误。除扣工期保证金外,将根据甲方与业主签订的合同给予处罚。

  七、双方权力与义务

  (一)甲方

  1.甲方有权对乙方进行资格审查,对乙方违反合同条款内容实施处罚,经济赔偿及辞退的权力。

  2.甲方根据工程要求,安排乙方实施工程承包内容,乙方应无条件遵照执行。

  3.甲方提供给乙方尽可能方便的施工条件,并按劳务合同约定和业主付款情况支付劳务费。

  4.甲方对乙方提供来的施工作业人员实行实名制,建立健康状况档案,对有残疾及智力障碍的作业人员一律清退,不得入场施工。

  (二)乙方

  1.乙方必须向甲方提交符合承包资质并有权对甲方提出合法要求,主动承担合同内容的全部工作,确保工程质量。

  2.乙主必须按甲方的要求进行安全生产、乙方不得擅自违反安全操作规程,对于违反安全操作规程出现的人身伤害及死亡事故,乙方必须承担全部责任,甲方概不负责。

  3.乙方有权拒绝甲方不符合安全生产要求的指令,并提出自己的见解,供甲方参考。

  4.乙方不得使用残疾及智力障碍的作业人员,不得瞒报,私自使用。同时乙方应提供人员名单、身份证。

  5.乙方要管好自己的队伍,不得在工地及之外进行违法犯罪活动,如赌博、卖淫等。一旦造成的犯罪的后果,甲方概不负责。

  6.为确保工期,乙方必须按甲方要求,保证工程足够的劳动力,不得消极怠工。

  八、违约责任与其他

  1.以上条款双方必须严格遵守,任何一方违反或造成工程停工,必须追究违约方责任。

  2.如因乙方原因损害公司信誉、现场设备及对工程造成一定经济损失,甲方有权要求乙方赔偿全部损失,并从承包劳务费中扣除。

  3.属于乙方自备设备,自带工具用具等,乙方必须自己保管,不得因此对甲方提出其他要求,更不得找借口影响开程质量和进度,由此造成的损失由乙方承担。

  4.本合同一式叁份,甲方二份,乙方一份,经双方签字后生效。本协议一式二份,双方各执一份,具有同等法律效益。

  甲方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

外包合同 篇5

  甲方:

  授权代表:

  乙方:

  授权代表:

  甲、乙双方本着诚实信用的原则,就甲方公司计算机硬件、软件,计算机局域网络及附属设备(不包含甲方若干服务器维护、E软件维护及主干网络维护)维护服务问题,经双方协商后,决定签订本合同。

  第一条 合作内容:甲方将本单位的计算机、计算机局域网络、及附属设备等交由乙方维护(设备详细清单和具体配置见合同附页),乙方提供上门服务;甲方支付相应费用。

  第二条 甲方义务:

  1.甲方应在合同签订的同时向乙方提供详实的设备相关资料,如机器保修卡或机器序列号等。

  2.甲方在对附表中所规定的设备进行迁移、变动时应通知乙方,并得到乙方认可。

  3.未征得乙方同意,甲方不得随意调整或拆卸硬件设备,不得随便更改系统软件设置。

  4.甲方应保持同乙方的联络及对乙方工作人员上门维修时的接待,回答乙方关于设备故障的有关问题。为甲方技术人员提供工作场所和必要设施(如电源和照明灯等),并妥善保存计算机内重要资料。

  5.甲方在乙方进行计算机维护之前,有义务将计算机内资料进行备份,乙方亦有义务提醒或帮助甲方进行数据备份。如遇计算机硬件问题,乙方不保证数据的绝对完整性。

  6.甲方计算机、网络设备等,如遇硬件问题,应该及时提供给乙方相应的更换配件;亦可由乙方提供,甲方支付相应配件实际费用。

  7.甲方应保证己方计算机、设备等的完整性和可更换性,如遇硬件陈旧而无法更换配件,乙方无法保证维护可行性。

  8.甲方在使用计算机、网络的同时,应当注意安全防范,如遇甲方原因造成病毒、XX、黑客攻击等造成损害的,乙方不负责相应后果责任。

  第三条 乙方义务:

  1、修复合同范围内计算机、计算机局域网络、及附属设备等的各类故障。

  2、提供常用软件安装及维护,如办公软件、应用软件等。

  3、当有需要时,提供电脑硬件升级方案。经甲方同意后,实施(购买相关硬件所需费用由甲方承担)。

  4、对运行在关键岗位上的计算机每月至少进行一次软件和硬件系统全面检测,对运行在普通岗位上的计算机每月至少进行一次软件和硬件系统随机抽查,以提早发现和排除故障隐患。

  5、如遇不可抗力,计算机数量及配置变更严重,人为损坏,甲方地址变更等原因,乙方有权力终止或更改本合同所述内容,并收取截止到当月的服务费。

  6、乙方将极尽所能为甲方服务,但如遇严重问题在乙方能力范围的,甲方视情况应求助于专业服务厂商。若甲方在合同期内需解除与乙方合作合同,乙方亦收取截止到当月的服务费用。

  7、乙方为甲方在合同之外的设备进行基本维护(不含故障维护)。如应甲方要求,乙方对服务器等重要设备进行维护,双方协议单次维护费用。

  第四条 有关服务要求:

  1、每周一至周五9:0017:00(不包括节、假日)为乙方履行本合同的标准时间。一般情况乙方技术人员将在接到甲方报修电话后两个工作日内到达,紧急情况乙方将在2至4小时内到达。乙方技术人员应甲方要求在标准工作时间以外进行维修工作时,由甲方负责报销所产生的相关费用及相应人工费30元小时人。

  2、当甲方设备故障严重,无法现场修复、必须由乙方拿回维修时,乙方需经甲方同意。如果更换部件可能会影响办公设备的功能、性能、乙方要在与甲方协商认同后进行。乙方为甲方提供的更换部件必须为原装部件,如有特殊情况,乙方需在与甲方协商认同后更换与原部件应用功能与技术指标相近的部件。更换部件的费用由甲方承担,乙方有义务提供部件的报价,供甲方参考确认,报价中的部件价格不得高于市场价。

  3、乙方每次为甲方提供服务后,需现场填写服务记录,如实反应本次服务具体项目并由甲乙双方签字确认。

  4、乙方承诺严格遵守国家法律法规,对任何有关甲方的资料绝对保密。

  5、在服务过程中,乙方人员应以安全为主,自行保管其工具或其它财物,但因甲方原因造成乙方人身或财产损害的,由甲方负全责。

  第五条 收费与付款:

  甲方按 元月向乙方支付本合同所述外包服务费用;甲方应在每月____日前向乙方付款,并在合同生效后支付

  第一个月度的服务费用。

  第六条 其它事项:

  1、本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

  2、本合同经甲、乙双方签字盖章后生效,协议期限为________年____月____日至________年____月____日。本协议到期前,甲、乙双方若有一方要终止本合同,须提前一个月书面通知对方。

  第七条 其他约定(可另附页):XXX_

  第八条 付款方式:

  现金支付或转账到乙方提供的账户。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  ________年____月____日

  ________年____月____日

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