医疗纠纷调解协议书

2023-08-10 调解协议书

　　在现在社会，男女老少都可能需要用到协议书，签订协议书可以约束双方履行责任。一起来参考协议书是怎么写的吧，下面是小编收集整理的医疗纠纷调解协议书，欢迎阅读与收藏。

　　医疗纠纷调解协议书 1

　　原告方：___________________________________

　　被告方：_____________汽车运输有限责任公司

　　原告______________________诉被告陕县汽车运输有限责任公司损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金______________________ 元、原告__________生活费______________________ 元、原告___________生活费______________________ 元、原告__________生活费______________________ 元、丧葬费______________________ 元、误工费______________________ 元、交通费______________________ 元、住宿费______________________ 元和货物运费损失______________________ 元。上述费用共计为人民币______________________整（小写：______________________ 元）。

　　现本着互谅互让的.原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币______________________整（小写：______________________ 元）。

　　二、上述损害赔偿费人民币______________________整（小写：______________________ 元）由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币______________________整（小写：______________________ 元）支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的`同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方（签字）：______________________

　　代理人（签字）：____________________

　　乙方（盖章）：______________________

　　代理人（签字）：____________________

　　医疗纠纷调解协议书 2

　　甲方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________

　　乙方：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________

　　甲方与乙方借款合同纠纷一案，已经______民法院受理，案号为(______)______。现甲方、乙方在______人民法院的调解下，经充分协商，就该案件达成如下调解协议，以资共同遵守：

　　一、甲方、乙方共同确认：

　　1、乙方尚欠甲方借款本金________ 万元人民币(大写：________ 万元整);;

　　2、乙方应向甲方支付借款利息，利息按原约定的月息2分计，自______年______月______日起(______年______月______日之前的利息已经支付)，暂计至______年______月______日为________ 元，以后按借款的约定的借款利率计至实际还款日止;

　　3、乙方应向甲方偿还甲方律师费计________ 元;

　　4、该案件诉讼费由乙方承担;

　　5、该案件财产保全费由乙方承担;

　　6、甲方就乙方提供的坐落于________市________幢________层________号房产中登记乙方及其配偶______名下的`产权份额享有抵押权，并有权就抵押物处置所得价款优先受偿。

　　二、乙方应在本协议签署之日起3日内向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的全部款项。

　　四、本协议自甲方、乙方均签字盖章之日起生效;本协议生效后，由______人民法院根据本协议的内容制作调解书。

　　五、本协议一式三份，甲方、乙方各执一份，提交______人民法院一份，各份具有同等法律效力。

　　甲方：________________

　　委托代理人：________________

　　乙方：________________

　　委托代理人：________________

　　______年______月______日

　　医疗纠纷调解协议书 3

　　甲方：_____医院

　　地址：_____

　　联系电话：_____

　　邮政编码：_____

　　乙方：_____

　　性别：_____

　　年龄：__________

　　身份证号码：__________

　　住址：_____

　　联系电话：_____

　　邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1、(简述治疗经过)______________________________ 。

　　2、(患者的'现状)__________________________________

　　3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

　　4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　____年____月____日

　　医疗纠纷调解协议书 4

　　_____________建筑工程公司（下称甲方）

　　_____________百货公司（下称乙方）

　　_____________建筑工程公司诉_____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在__________区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于______20__年__________月__________日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款____________________ 元，于______20__年__________月__________日前一次付清。逾期不付按银行货款的相关规定承担利息;双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

　　（一）甲方同意变更__________区人民法院（__________）_____法经字第__________号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款

　　____________________ 元，于______20__年__________月__________日前一次付清”的决定。

　　（二）乙方于______20__年__________月__________日前，付款____________________ 元;于______20__年__________月__________日付款____________________ 元。

　　（三）甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的'款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。

　　（四）本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。

　　甲方：_______________建筑工程公司（公章）

　　乙方：_______________百货公司（公章）

　　法定代表人：____________（章）

　　_________年__________月__________日

　　医疗纠纷调解协议书 5

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方经友好协商，就甲方因工伤外部烫伤相关赔偿事宜协议如下：

　　一、本工伤事故造成甲方外部烫伤，现经医院治疗已治愈出院，治疗期间所有医疗费用均已由乙方支付完毕。（支付费用约7 万。）

　　二、甲、乙双方依据《工伤保险条例》及《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》相关处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性支付给甲方后续治疗费、一次性烫伤补助、一次性工伤医疗补助金和烫伤就业补助金共计人民币 37000 元。甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。

　　三、乙方须在本协议签订之日起7日内一次性将上述款项以现金方式支付给甲方，甲方收到上述款项后须出具收条交由乙方收执。

　　四、甲方在收取乙方一次性工伤赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的.真实性，乙方享有向保险公司通过法律途径进行追索其代垫的上述款项的所有权利，甲方必须对乙方的追索行为予以配合，但不得要求再分享上述所有款项。

　　五、本协议的所有条款均是双方共同协商议定。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因工伤事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金并赔偿损失。

　　六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，每一份均具有同样法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　医疗纠纷调解协议书 6

　　甲方：

　　乙方：

　　事故经过：

　　20_____年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有_公安局交通警察大队出具的.延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。

　　现甲、乙彼此经过充分协商，达成如下和解协议：

　　1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000 元整（大写壹拾万元整），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：____，户名：_____，账号：___________）余款_____ 万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____ 元，于每年的4月20日前一次性支付给乙方。

　　2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙彼此再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

　　3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

　　4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

　　5、违约责任：本协议签订之后，彼此必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000 元（大写壹拾万元）

　　6、本协议一式叁份，甲、乙彼此各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

　　医疗纠纷调解协议书 7

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不同，双方本着友好的态度达成如下协议：

　　1、甲、乙双方同意离婚。

　　2、婚生女由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整(￥：400 元)。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年六月三十日、十二月三十日。

　　3、乙方有探视权利，每周末可视情况接女儿回乙方处居住。

　　4、双方所欠肆万元整(￥：40000 元)债务，甲乙双方各承担贰万元整(￥：20000 元)。甲方应承担的.份额交乙方归还债权人。

　　5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整(￥：2000 元)。

　　6、甲、乙双方位于________区花园207-301的房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后10日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(￥：170000 元)。

　　7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后10日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申请法院强制执行。

　　8、甲方自愿承担本案诉讼费用170 元。

　　双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________年________日________日

　　医疗纠纷调解协议书 8

　　当事人：田_、女、汉族、现年51岁、文盲、___________村民

　　赵_，男，汉族，现年30岁，___________村民

　　赵_，男，汉族，现年24岁，___________村民

　　大河镇大水昝煤矿

　　案由：20_年10月10日，大水昝煤矿锅炉工赵石成在煤矿宿舍不幸死亡，大河派出所接到报案后于20______年10月10日及时赶现场进行尸表检验。经检验，全身无伤痕、无中毒迹象，排除他杀、自杀、投毒等人为因素，经征求死者家属意见，不作医学鉴定，初定为疾病意外死亡，大河镇综治中、大河镇派出所、大河司法所、铜厂村委会于20______年10月11日召集煤矿领导及当事人亲宿在煤矿现场调处，死者亲属申请法律援助并获得批准，自愿达成善后处理协议书。

　　一、死者赵石成的.善后处理事宜由大水昝煤矿积极配合亲属处理；

　　二、死者赵石成在煤矿工作多年，不幸在煤矿宿舍死亡。参照大河煤矿企业工亡和意外死亡的补偿标准，由大水昝煤矿付给补偿费71.6 万元（柒拾壹万陆仟元整）、（安葬、包裹及其他费用）；

　　三、双方自协议签字之日起，由亲属领尸离矿，择日安葬；

　　四、补偿款分两次付清，20_年10月11日18时付30 万元（叁拾万元整），剩下的在死者安葬后第二日付清。死者亲属在领款时应出具身份证复印件及收据为证；

　　五、本协议自签字之日生效，今后死者家人及亲属不得以任何理由干扰、阻碍煤矿正常生产、生活；

　　六、本协议书双方当事人签字后具有法律效力；

　　七、本协议书一式三份，大河法律援助工作站及双方当事人各一份。

　　当事人签字：___________

　　调解单位：_法律援助工作站

　　20_年10月10日

　　医疗纠纷调解协议书 9

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　丙方：___________________

　　丁方：___________________

　　一、交通事故基本情况

　　1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

　　2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。

　　二、甲乙丙丁四方根据交警队的`事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：

　　1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：

　　甲方车辆维修费及其他杂费___ 元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___ 元。

　　乙方车辆维修费及其他杂费___ 元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___ 元。

　　丙方___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___ 元。

　　以上费用共计___ 元。

　　2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___ 元;乙方承担上述费用的40%，计___ 元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___ 元;支付丙方___ 元。

　　3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

　　4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

　　5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

　　5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

　　6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计万元以内，由伤者自行负责，万元以上费用由伤者出具省级医院证明及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准分担赔付。

　　三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

　　四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。

　　五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　__年__月__日

　　丙方：__

　　丁方：__

　　__年__月__日

　　医疗纠纷调解协议书 10

　　甲方当事人

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：___岁

　　住址：___省___市

　　乙方当事人

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：___岁

　　住址：___省___市

　　简要案情___年9月26日晚甲乙双方及职工因故发生纠纷并引起互殴双方各有受伤但乙方受伤相对较重为妥善解决此事双方依据浙江省高级法院、省检察院、省公安厅《关于当前办理轻伤犯罪案件适用法律若干问题的意见》的有关规定特达成如下和解协议

　　一、双方就各自不理智行为表示遗憾。并向对方表示道歉和相互谅解。

　　二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000.00 元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。

　　三、乙方请求公安机关不再处理本案，并不再追究甲方所有法律责任。

　　四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

　　五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。

　　甲方当事人签名捺印：

　　乙方当事人签名捺印：

　　处理公安机关：

　　在场见证人签名：

　　___年___月___日

　　医疗纠纷调解协议书 11

　　甲方(医疗机构)：_______________

　　乙方(患者方)：_______________

　　性别：_______________

　　年龄：_______________

　　身份证号码：_______________

　　住址：_______________

　　联系电话：_______________

　　甲、乙双方就患者(身份证号码：_______________)于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1.治疗经过：_______________

　　2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的'上述权利。

　　3.补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________ 元。

　　4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_______________ 万元。

　　6.本协议一式二份，甲乙双方各执一份，附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

　　7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：_______________(盖章)

　　乙方：_______________(签字)(患者本人)

　　甲方代表：_______________(签字)

　　(患者家属)

　　_______________年_______________月_______________日

　　医疗纠纷调解协议书 12

　　甲方代表：______

　　乙方代表：______

　　调解事由：

　　乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水。甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

　　一、甲方照价赔偿乙方的.塑料水管。

　　二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方（______、______）必须在自家安装自动水塔。

　　三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。

　　四、乙方引来的水只允许______、______两家饮用。

　　如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

　　此协议一式三份，甲乙双方来各执一份，______乡政府保存一份。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　调解人员签字：

　　___年___月___日

　　医疗纠纷调解协议书 13

　　调解员：________________律师事务所律师。

　　被调解人(立约人)：_____________________________________________________________________。

　　被调解人(立约人)：___________________________________________________________________。

　　被调解人________________、_____________________________________________________

　　被调解人___________、_________自愿解除婚姻关系。

　　二、被调解人_________、___________________________________________________________________________

　　位于__________________________________________________________________________________________________________________

　　原来家里所有的电器、家具等用品，归李_____所有。

　　六、本协议签订之日前，_________、各自的债务，由各自负责偿还。

　　七、本协议一式四份，____________、_________________________________________________________________

　　男：____________

　　女：____________

　　调解人：________

　　医疗纠纷调解协议书 14

　　甲方：________

　　姓名：________

　　身份证号：________

　　乙方：________

　　姓名：________

　　身份证号：________

　　甲乙双方由于宅基地建设发生纠纷，在______调解委员会主持下协商，遵循自愿、平等、互利的原则下，达成一致协议如下：

　　1、水田按照欧阳范富厂房围墙划直线到甲方的屋墙下退给居委会五组。五组按照原购买的价格退钱给甲方。乙方与五组另行协商购买此地事宜，乙方承诺今后修建房屋以乙方现有的'房屋靠近甲方房屋边垛子退后三米为建房宅基地，其余部分作为采光线。甲方与乙方的房屋的界限以老供销社地下基础为界。乙方修建房屋不能影响甲方现在所建的承台及化粪池管道，保持原样不动。化粪池上面土地使用权归乙方所有。

　　2、甲方现所砌的石坎，按乙方所占的位置以每立方______ 元为准计算，由乙方补偿一半损失给甲方。

　　3、甲方房屋前面的落水管道必须接埋到下水道下，以免影响乙方的地下室。

　　4、甲方房屋出檐原罩在乙方基地上，乙方同意按原样恢复，其费用由甲方自行负责。今后如乙方修建房屋超出甲方房屋高度，出檐由甲方自行拆除。乙方出檐按照甲方现有出檐宽度。甲乙双方按此类推。

　　5、乙方与居委会五组达成协议以后，双方按此协议执行。如甲方退出土地后，乙方与居委会五组未达成协议，甲方不负任何责任。

　　6、此协议属双方真实意思表示，签字生效，一式四份，甲乙双方各一份，居委会五组一份，小沙江镇人民调解委员会存档一份。双方遵照执行，任何一方违反此协议，造成的后果由违约方全权负责。

　　甲方签字：________

　　乙方签字：________

　　在场人签字：________

　　______年______月______日

　　医疗纠纷调解协议书 15

　　事故时间________________

　　事故地点________________

　　甲方姓名_____________

　　驾驶证档案编号或住址________________

　　电话______________

　　交通方式___________

　　车号______________

　　保险公司名称或保险凭证号____________

　　乙方姓名_____________

　　驾驶证档案编号或住址________________

　　电话______________

　　交通方式___________

　　车号______________

　　保险公司名称或保险凭证号____________

　　事故事实：

　　当事人甲方由___向___行驶，当事人乙方由___向___行驶。因当事人甲方___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人乙方___有《通告》第八条第___项过错行为，造成甲方车_________位置与乙方车____________位置接触。

　　当事人签字：乙方____________; 乙方 ____________

　　赔偿协议：

　　1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

　　2.当事人甲方同意______日内将当事人乙方车修复。

　　3.当事人甲方同意赔偿当事人乙方事故损失费_______________ 元(大写); 付款情况_________。

　　当事人签字：甲方____________ ;乙方____________。

　　说明：

　　1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

　　2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。

　　3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的.，应当迅速报警等候处理。

　　4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　时间：________________________

　　医疗纠纷调解协议书 16

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下与解协议：

　　一、甲乙双方协商一致，同意自年月日起解除双方的劳动关系。

　　二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的'所有款项共计人民币_____ 元，其余款项与权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起_____日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

　　三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议与事宜。

　　四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议与不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

　　五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：_______________

　　签订日期：_____年_____月_____日

　　乙方（签名）：_______________

　　签订日期：_____年_____月_____日

　　医疗纠纷调解协议书 17

　　甲方：_______________(医院)

　　乙方：_________(患方)患者基本情况：

　　姓名：_______

　　性别：______

　　年龄：______

　　住址：______

　　住院号：____________

　　患者于__________年__月__日在甲方住院，诊断为：_________________住院______天，患者治疗结果：_______(死亡、伤残、好转、痊愈)。乙方认为____________是甲方造成的。甲方认为_________________。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的'原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计___________ 元。

　　三、赔偿款给付时间：__________年__月__日

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。

　　五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付________ 元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报卫生局一份。

　　甲方：____________

　　_______________年______月______日

　　乙方：______________

　　_______________年______月______日