通用的医疗纠纷协议书

2024-09-04 仲裁协议书

　　发生医疗纠纷可以选择协商解决，那么，下面是小编给大家整理收集的通用的医疗纠纷协议书范本3篇，供大家阅读参考。

　　通用的医疗纠纷协议书范本1

　　甲方：_______________ (医疗机构)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：　　年龄：　　性别：　　籍贯：　　住址：

　　身份证号：　　　　　　住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：元;

　　2、误工费：元;

　　3、住院伙食补助费：元;

　　4、陪护费：元;

　　5、残疾生活补助费：元;

　　6、残疾用具费：元;

　　7、丧葬费：元;

　　8、被抚养人生活费：元;

　　9、交通费：元;

　　10、住宿费：元;

　　11、精神损害抚慰金：元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：元(不超过2人)

　　合计：元

　　五、偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：

　　代理人：　　　　　　　　　　　代理人：

　　日期：　　　　　　　　　　　　日期：

　　见证人：

　　日期：

　　通用的医疗纠纷协议书范本2

　　甲方：_______________医院

　　乙方(患方)：____________

　　患者基本情况：

　　姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________

　　住院号：_______________________

　　调解人：______________律师事务所律师：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为___________________是甲方造成的。

　　甲方认为_______________________________。

　　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

　　三、赔偿款给付时间：____________________

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　　五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　调解人：___律师事务所

　　律师：_______________

　　_____年_____月_____日

　　通用的医疗纠纷协议书范本3

　　甲方：某医院

　　乙方： ×××

　　鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　某市200×年度职工平均工资：元。

　　某市200×年度城镇居民平均生活费：元。

　　某市城镇居民最低生活保障金：元。

　　第二条赔偿项目及计算方法(略)

　　第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：×××医院乙方：

　　代表：

　　日期：日期：

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