病危通知书

　　亲属：

　　患者： 性别： 年龄： 床号： 病案号：

　　诊断为xx

　　现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

　　尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

　　医师签名：

　　日期： 年 月 日 时 分

　　亲属签名：

　　亲属与患者的关系：

　　身份证号码：

　　日期：年 月 日 时 分

　　医院 科

　　(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)