医疗服务协议书

2022-11-15 服务协议书

　　在当今社会生活中，协议的使用频率呈上升趋势，签订协议是提高经济效益的手段。一般协议是怎么起草的呢？以下是小编为大家整理的医疗服务协议书，希望对大家有所帮助。

医疗服务协议书1

　　甲方：

　　乙方：

　　为保障工伤职工得到及时的医疗救治和康复治疗，有效利用工伤保险基金，根据国务院《工伤保险条例》，甲方确定乙方为沂源县工伤保险定点医疗机构。本着平等、自愿、相互支持的原则，经甲乙双方协商一致，签订本协议：

　　一、甲乙双方应遵守国家法律、法规及我县工伤保险的相关政策。

　　二、甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

　　三、甲方应及时向乙方通报工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，并在媒体公布乙方为工伤保险定点医疗服务机构。乙方要在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的工伤保险定点医疗机构标牌。设置“工伤保险医疗政策宣传栏”和“工伤保险医疗投诉箱”，接受社会监督。工伤职工投诉乙方工作人员态度恶劣、违反医疗规定的，甲乙双方应协同查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

　　四、乙方必须有一名院级领导负责工伤保险医疗工作，并配备专职管理人员与甲方共同做好工伤医疗服务工作，乙1

　　方有责任为甲方提供工伤保险医疗有关的材料和数据；甲方如需查看工伤职工病历及有关资料、询问病情及有关当事人等，乙方应予以合作。

　　五、乙方应对工伤职工的身份（工作证、身份证等）和参保证明进行识别，详细记载工伤职工的工伤时间、地点、受伤原因、受伤部位等。患者诊治期间的所有病历资料与其真实身份相一致，保证工伤职工医疗资料的真实性。

　　六、乙方应为工伤职工建立就医档案或微机文档。内容包括工伤职工姓名、单位、身份证号码、联系电话、伤病情、诊疗与费用支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。乙方为工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，应认真核对其工伤证件，做到人、证、册（工伤职工就医手册）相符。工伤职工门诊治疗的挂号收据、各项检查结论单据及各种费用收据，乙方应加盖“工伤医疗”专用章。

　　七、乙方医师配合用人单位为受伤职工及时办理停工留薪期（停止工作接受治疗的时间）审批，写明初步诊断、病情、摘要、治疗方案及预计医疗期间（包括住院治疗及出院休养），医师签名，医务科盖章。如劳动保障行政部门对受伤职工工作出不予认定工伤的结论，按相关规定执行。

　　八、若用人单位初步认定送诊职工为工伤，乙方应严格按照工伤保险的药品目录、诊疗项目、住院服务标准（以下

　　简称三大目录）及费用结算规定实施治疗，不得使用超出三大目录的项目。

　　对工伤保险药品目录中存在限制适应症的药品，乙方医师应根据病情，如实在职工病历中详细记载或单独提供病情说明；未提供限制适应症说明等发生的相应费用，工伤保险基金不予支付，用人单位或职工可向乙方追究相应责任。

　　工伤职工治疗非工伤引发的疾病，按基本医疗保险规定执行。

　　九、乙方医师确因伤情需要，为工伤职工实施超出三大目录范围的项目，应提前书面告知职工及其单位，实行单项费用事前审批管理：通知用人单位填写《淄博市职工工伤特殊医疗审批表》，医师写明伤情、理由、预期效果、涉及费用，由用人单位报甲方批准后方可使用。

　　危重抢救可先予施治，但乙方医师应在事后立即通知职工及其单位并补办填写事宜，补办填表最长不得超过5个工作日。

　　未按上述规定提前或补办特殊审批发生的相关费用，工伤保险基金不予支付，由相关责任人承担。

　　十、乙方对工伤职工实行费用明细制度，门诊就医实行双联处方，住院治疗必须提供费用明细清单，做到项目、费用同实际相符。门诊带药不得超过七日量，出院带药不得超过十日量。乙方双处方使用率不得低于95%。

　　十一、乙方应严格掌握住出院标准，严禁挂床。对于已符合出院指征而未及时安排工伤职工出院的，其挂床期间的费用由乙方承担；如系职工或其家属拒绝出院，乙方应自通知其持有之日起停止按工伤医疗记账，改按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方及用人单位，由甲方与用人单位共同处理。

　　十二、甲方不定期对乙方门诊处方及住院费用进行随机抽查，查实乙方人员违反本协议、甲方不定期对乙方门诊处方及住院费用进行随机抽查，查实乙方人员违反本协议、不合理收费、弄虚作假或医护人员串通工伤职工骗取工伤保险基金的，由社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；属于社会保险服务机构责任的解除服务协议；并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其职业资格。情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　十三、本协议执行过程中如发生争议，甲乙双方可按照《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向有关部门申请行政复议或向仲裁机构申请仲裁或直接向人民法院提起行政诉讼。

　　十四、协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议；协议执行期间，乙方的注册资

　　金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方；任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方，并报人社行政部门备案。

　　十五、协议双方要严格履行协议规定的职责。协议执行中，社会保险经办机构要加强对工伤保险医疗行为的监督，建立日常审核、重点监控、问题稽查与反欺诈相结合的工作机制，防止各种违规行为发生。制定对协议医疗机构的考核办法，鼓励医疗机构建立自律机制，促进合理诊疗、合理用药、合理收费、为工伤职工提供便捷、高效的医疗服务。十六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

　　十七、本协议有效期自___年___月____日起至___年___月____日止（3年）。

　　甲方：沂源县社会劳动保险事业处

　　法定代表人：（签名）

　　乙方：

　　法定代表人：（签名）

　　___年___月____日

医疗服务协议书2

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规的相关规定，医疗卫生机构的医疗废物必须集中处置。乙方委托甲方运送管理医疗废物，甲、乙双方就乙方所产生的医疗废物的处理事宜达成如下协议：

　　一、医疗废物内容

　　医疗垃圾，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健、个体诊所以及其他相关活动中产生的一次性医疗废物（注射器、输液器、一次性口腔检查器具等，一次性性卫生材料用品等）。

　　二、甲方的义务

　　（一）甲方在本院内设立暂存点，并派专（兼）职人员负责管理。

　　（二）甲方与乙方积极配合，做好医疗废物交接、转运工作，并做好记录。

　　三、乙方的义务

　　（一）按《医疗废物分类目录》的分类标准不同类的医疗废物不能混装，医疗废物中不得混入其他废物和生活垃圾。

　　（二）保证按要求使用规范医疗废物袋、利器盒。在交付甲方前无破损、渗漏和其他缺陷，确保标识填写完整，医疗废物袋系好按标准封口。

　　（三）乙方按甲方规定的时间，准时将医疗废物负责送到甲方规定的医疗垃圾暂存处。

　　（四）、方未按甲方规定内时间内运送医疗废物，一律不负责转运管理。

　　四、集中医疗废物收集的时间为：

　　五、风险承担

　　（一）医疗废物在未从乙方地点运走前，医疗废物所产生的一切风险由乙方负责。

　　（二）医疗废物由甲、乙方交接签字后，该医疗废物所产生的一切风险由甲方负责。

　　六、其它事项

　　（一）按文件规定乙方向甲方支付的医疗废物处理费为每月60元，管理费10元，若国家对医疗废物的处理或物价部门对医疗废物的收费有新的规定时，甲、乙双方可以对医疗废物的收费按新规定执行。

　　（二）乙方每次送运医疗废物的重量，由甲、乙双方共同计量，以双方签字的运送记录为准，医疗废物专用。

　　（三）医疗废物的处置费用由乙方于每月的____________日向甲方一次性支付。如未能及时付款，甲方有权停止收集运送乙方的医疗废物，后果由乙方自负。

　　（四）双方严格按照有关规定，执行废物转移记录管理制度，登记资料至少保存三年。

　　（五）本合同生效后，双方必须严格履行。如有违反上述条款，按照有关规定处理。

　　（六）本合同生效后，甲方不得再与任何第三方订立医疗废物处置合同。在履行本合同过程中发生的争议，双方应协商解决，协商不成的，双方均有权向卫生主管部门反映解决。

　　（七）本合同一式两份，具有同等效力。甲乙双方各执一份。

　　（八）本协议有效期自____________年____________月____________日到____________年____________月____________日止。

　　甲方签字：____________

　　乙方签字：____________

　　签订日期：____________年____________月____________日

　　签订地点：____________

医疗服务协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　第一条、患者基本情况：姓名：xxxx住址：xxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxx电话：xxxx

　　第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

　　第三条、甲方一次性支付乙方人民币xxxxxx元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

　　第四条、付款时间为本协议签订之日起xx日内，乙方收到款项后另行出具收据。

　　第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

　　第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向

　　第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

　　第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给

　　第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

　　第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：

　　乙方：

医疗服务协议书4

　　甲方：

　　乙方：

　　为贯彻卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，宣传规范医疗服务，创建和谐医疗环境，让老百姓了解医院，正确选择规范的医院治博有限公司充分利用中国医院信息网站的网络信息平台，本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作，开展特色医疗信息服务，介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家，为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作，双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则，达成如下协议：

　　一、合作项目：特色医疗信息服务

　　二、合作时间：___年即：_____年___月___日至_____年___月___日。

　　三、合作权益

　　（二）甲方的权利和义务

　　1）遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

　　2）在中国医院信息网、《名医在线》、《中国医院管理杂志》等媒体免费发布与甲方合作的重点科室和知名专家信息。

　　3）免费为乙方建立医院网站。

　　4）免费为合作科室的知名专家建立个人网站。

　　5）做好网站推广计划和网络营销。

　　6）免费为乙方导医，介绍病人到乙方就医。

　　7）甲方会员到乙方就医，不收乙方介绍费。

　　（二）乙方的权利和义务

　　1）遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

　　2）无偿提供甲方会员就诊的专用诊室，诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌，方便甲方会员就医。

　　3）负责甲方会员就诊登记，门诊管理等工作。

　　4）无偿提供合作科室和知名专家信息，保证信息的真实性。

　　5）甲方介绍病人到乙方就医，乙方按相关收费标准收费。

　　6）甲方会员到乙方就医，乙方按特需门诊服务的收费标准收取专家门诊挂号费，药费、检查费等收费标准不变。

　　7）为甲方会员服务，保证服务质量，不乱开药，不收红包。

　　8）每年承担________元的网络信息维护费。

　　四、其它

　　1）双方定期交流，互通信息，共同做好此项合作业务的服务工作。

　　2）协议期满，双方视此项业务的开展情况，续签或另行协商。

　　3）在合作过程中，如有违约，违约方负责。

　　4）协议中未及事宜，甲乙双方协商解决。

　　本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字生效，并遵照执行。

　　甲方：乙方：

　　经办人：经办人：

　　联系电话：联系电话：年月日

医疗服务协议书5

　　甲方：____________________________________

　　乙方：____________________________________（定点医疗机构）

　　为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

　　第一章总则

　　第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

　　第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

　　第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

　　第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

　　第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

　　第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

　　第二章就诊

　　第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

　　第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_____日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

　　第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

　　（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

　　（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

　　第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

　　第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

　　第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

　　第十四条乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

　　第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

　　第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付

　　第十七条实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

　　第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

　　第三章诊疗项目管理

　　第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市

　　及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

　　第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

　　第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

　　第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

　　（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

　　（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

　　（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

　　第四章药品管理

　　第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四条乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

　　第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

　　第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

　　第二十七条乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

　　第二十八条报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

　　第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

　　第三十条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

　　第五章费用给付

　　第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

　　第三十二条乙方应在每月______日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

　　第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

　　第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

　　第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

　　第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

　　第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

　　第三十八条实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

　　第三十九条甲方应在接到乙方费用申报______天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年______月______日前结清。

　　第六章争议处理

　　第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

　　第七章附则

　　第四十一条本协议有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。

　　第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

　　第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前_______日通知对方。

　　第四十四条协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。

　　第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

　　第四十六条本协议一式_______份，甲乙双方各执_______份，具有同等效力。

　　甲方（盖章）：______________乙方（盖章）：______________

　　法定代表人（签字）：________

　　_________年______月_______日________年_______月_______日

　　签订地点：__________________签订地点：_________________

医疗服务协议书6

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一社会信用代码：

　　资质证书号码：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一社会信用代码：

　　资质证书号码：

　　经甲乙双方协商同意，达成如下协议，以此共同遵守。

　　一、乙方为甲方职工医疗、急诊急救、健康体检、职业健康体检定点医院。

　　二、甲方如有矿难等急诊急救患者，乙方接到甲方电话告知后，应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。

　　三、甲方患者在乙方诊治期间要遵纪守法，遵守乙方的各项规章制度。并按照乙方的医疗、急诊急救、健康体检和职业健康体检流程进行诊治和体检。

　　四、甲方在乙方医院进行一般医疗急诊急救要先交费后看病。遇有特殊情况甲方未带现金需救治的，乙方应根据甲方的介绍信或联系人的意见先抢救后交费。

　　五、甲方在乙方体检，要先和乙方体检中心协商体检相关内容、人数、时间等。体检完成后日内结清相关费用。

　　六、甲方在乙方就诊或体检，医疗服务和收费标准均按照乙方公司员工等同对待。

　　七、根据甲方所需，乙方要及时向甲方通报抢救、治疗进展情况，以便医患双方掌握相关信息。

　　八、争议的解决

　　1、本协议的'制定、解释及其在执行过程中出现的、或与本协议有关的纠纷之解决，受中华人民共和国现行有效的法律的约束。

　　2、本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第种方式解决（只能选择一种）：

　　（1）提交仲裁委员会仲裁；

　　（2）依法向人民法院起诉。

　　九、本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，双方各执一份。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）：

　　法定代表人：

　　签订日期：年月日

　　签订地点：

医疗服务协议书7

　　甲方：______医疗信息咨询有限公司

　　乙方：__________________________

　　为贯彻卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，宣传规范医疗服务，创建和谐医疗环境，让老百姓了解医院，正确选择规范的医院治疗，?_______医疗信息咨询有限公司充分利用中国医院信息网站的网络信息平台，本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作，开展特色医疗信息服务，介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家，为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作，双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则，达成如下协议：

　　一、合作项目

　　特色医疗信息服务。

　　二、合作时间

　　___年。即：_____年___月___日至_____年___月___日。

　　三、合作权益

　　（一）甲方的权利和义务

　　1.遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

　　2.在中国医院信息网、《名医在线》、《中国医院管理杂志》等媒体免费发布与甲方合作的重点科室和知名专家信息。

　　3.免费为乙方建立医院网站。

　　4.免费为合作科室的知名专家建立个人网站。

　　5.做好网站推广计划和网络营销。

　　6.免费为乙方导医，介绍病人到乙方就医。

　　7.甲方会员到乙方就医，不收乙方介绍费。

　　（二）乙方的权利和义务

　　1.遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

　　2.无偿提供甲方会员就诊的专用诊室，诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌，方便甲方会员就医。

　　3.负责甲方会员就诊登记，门诊管理等工作。

　　4.无偿提供合作科室和知名专家信息，保证信息的真实性。

　　5.甲方介绍病人到乙方就医，乙方按相关收费标准收费。

　　6.甲方会员到乙方就医，乙方按特需门诊服务的收费标准收取专家门诊挂号费，药费、检查费等收费标准不变。

　　7.为甲方会员服务，保证服务质量，不乱开药，不收红包。

　　8.每年承担________元的网络信息维护费。

　　四、其它

　　1.双方定期交流，互通信息，共同做好此项合作业务的服务工作。

　　2.协议期满，双方视此项业务的开展情况，续签或另行协商。

　　3.在合作过程中，如有违约，违约方负责。

　　4.协议中未及事宜，甲乙双方协商解决。

　　本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字生效，并遵照执行。

　　甲方：_________________________

　　经办人：_______________________

　　联系电话：_____________________

　　乙方：_____医疗信息咨询有限公司

　　经办人：_______________________

　　联系电话：_____________________

　　签约时间：______年____月_____日

医疗服务协议书8

　　甲方：

　　乙方：

　　医疗技术开发有限公司是一家为会员提供医疗信息咨询、医疗服务中介的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：

　　1、自双方签订本协议之日起，乙方（或乙方指定的个人服务对象，下同）成为甲方的“健康俱乐部会员”，期限为壹年，自年月日至年月日，服务期满，合同自动终止。

　　2、乙方一次性交纳会费元人民币，服务对象为。

　　3、甲方在期限内为乙方提供如下服务：

　　1）为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查（查体医院及项目详见附件1）

　　2）根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案

　　3）为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”

　　4）指导乙方进行“亚健康”调理

　　5）为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术（医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2）

　　6）为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪

　　7）适时举办“健康知识讲座”及“保健心得沙龙 ”

　　8）为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识

　　4、双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。

　　甲方：乙方：

　　甲方代表：

　　年月日

　　附件：（略）

医疗服务协议书9

　　甲方：________

　　乙方：________

　　根据____________市人民政府徐政发[20____]____号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、

　　快捷和出院即时补尝医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：

　　一、甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。

　　二、乙方指定所辖科室(电话：____________)为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。

　　三、乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。

　　四、甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。

　　五、乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。

　　六、乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:

　　1、甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

　　2、病人符合《________市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。

　　3、乙方收治甲方的参合病人，如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。

　　4、甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。

　　七、乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《________省新型农村合作医疗基本药物目录(________修订版)》品种的费用必须达到60;低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20____年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20____年所订合同相应条款办理。

　　八、甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。

　　九、乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。

　　十、乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次;逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。

　　十一、甲、乙双方对以上条款发生争议时，由________市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。

　　十二、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报________市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。

　　本协议自签字之日起生效，到20____年____月____日____时协议终止。原合同废止。

　　本合同共三页。

　　甲方：________乙方：________

　　联系人：____________联系人：____________

　　电话：____________电话：____________

　　________年____月____日

医疗服务协议书10

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　为贯彻卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，宣传规范医疗服务，创建和谐医疗环境，让老百姓了解医院，正确选择规范的医院治疗，_______医疗信息咨询有限公司充分利用中国医院信息网站（_____.XXX）的网络信息平台，本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作，开展特色医疗信息服务，介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家，为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作，双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则，达成如下协议：

　　一、合作项目：特色医疗信息服务

　　二、合作时间：___年_即：_____年___月___日至_____年___月___日。

　　三、合作权益：

　　（一）甲方的权利和义务

　　（1）遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

　　（2）做好网站推广计划和网络营销。

　　（3）甲方会员到乙方就医，不收乙方介绍费。

　　（二）乙方的权利和义务

　　（1）遵守本合作协议中的各项条款，诚信服务，患者至上。

　　（2）无偿提供甲方会员就诊的专用诊室，诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌，方便甲方会员就医。

　　（3）负责甲方会员就诊登记，门诊管理等工作。

　　（4）无偿提供合作科室和知名专家信息，保证信息的真实性。

　　（5）甲方介绍病人到乙方就医，乙方按相关_____标准_____。

　　（6）甲方会员到乙方就医，乙方按特需门诊服务的_____标准收取专家门诊挂号费，药费、检查费等_____标准不变。

　　（7）为甲方会员服务，保证服务质量，不乱开药，不收红包。

　　（8）每年承担________元的网络信息维护费。

　　三、其它：

　　（1）双方定期交流，互通信息，共同做好此项合作业务的服务工作。

　　（2）协议期满，双方视此项业务的开展情况，续签或另行协商。

　　（3）在合作过程中，如有违约，违约方负责。

　　（4）协议中未及事宜，甲乙双方协商解决。

　　本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字生效，并遵照执行。

　　甲方：______________

　　经办人：_______________

　　联系电话：____________________

　　乙方：_________________

　　经办人：_____________

　　联系电话：____________

　　签订时间：___________________

医疗服务协议书11

　　卫生部国际紧急救援中心（地址：北京市西城区西直门外南路1号，以下简称甲方）是卫生部直接领导下的非营利性事业单位，受卫生部医政司委托，组建国际紧急救援网络，组织、协调全国涉外医疗救援工作，通过与国内外保险公司合作，为在中国大陆的港、澳、台同胞及外籍人士提供医疗救援服务。

　　（地址_______，以下简称乙方）是由各省、自治区、直辖市卫生厅（局）推荐，甲方审核认定承担涉外医疗救援任务的网络医院。

　　双方本着平等互利、救死扶伤的原则，通过友好协商，同意合作开展针对上述商业保险客户（以下简称伤患者）的免押金医疗救援服务项目。为了明确双方的职责和任务，特签订本协议。

　　第一章甲方职责和任务

　　1.协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。

　　2.组织、协调乙方在中国大陆开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。

　　3.设立（或授权设立）24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。

　　4.向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》（以下简称《工作手册》）和甲方合作机构?quot；意外急救医疗保险卡等。

　　5.承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。

　　6.有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。

　　第二章乙方职责和任务

　　1.承担为甲方出具担保的伤患者的免押金救治工作，严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。

　　2.责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。

　　3.在醒目位置悬挂卫生部国际紧急救援中心网络医院标识牌，在急诊室（科、部）、特需医疗部和收费处等醒目位置悬挂甲方提供的意外急救医疗保险卡宣传画等。

　　4.按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。

　　5.伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。

　　6.协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。

　　7.可以使用网络医院特定标识并对外宣传。

　　第三章协议生效及其它

　　1.本协议一式两份，双方各执一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。

　　2.本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。

　　3.在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。

　　甲方法人代表（签字）：__________

　　甲方盖章：______________________

　　乙方法人代表（签字）：__________

　　乙方盖章：______________________

　　____________年_________月_____日

医疗服务协议书12

　　甲方：统筹地区社会保险经办机构

　　乙方：××定点零售药店

　　根据劳动和社会保障部、国家药品监督管理局颁发的《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔１９９９〕１６号）的有关规定，为保证零售药店更好地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。经甲乙双方协商，签订协议如下：

　　第一条甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《××城镇职工基本医疗保险实施方案》及相关法律、法规，严格执行国家、省、自治区、直辖市规定的药品价格政策。

　　第二条乙方根据国家有关法律、法规及本协议规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，必须做到药品质量合格、安全有效。

　　乙方必须配备专（兼）职管理人员，并配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，相关的软件由甲方负责提供。

　　第三条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况以及参保人员的变动情况。

　　第四条乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辨认购药。

　　第五条参保人员持本人定点医疗机构医生开具的处方（以处称外配处方）到乙方调剂，乙方需要查验其基本医疗保险证件有关项目是否与所持处方相符，准确无误后才能予以调剂。

　　第六条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方要严格按照国家处方调剂的有关规定，给予认真调剂。如因调剂不当出现药事责任由乙方承担。

　　第七条乙方无正当理由，不能拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。

　　第八条参保人员持外配处方到乙方调剂，乙方因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员并负责联系其他定点药店进行调剂。

　　第九条参保人员持定点医疗机构外配处方到乙方调剂药品时，乙方调剂完毕后，应开具收据并留存根以备核查。

　　若需要支付现金（药品需参保人员个人负担部分）或其个人帐户已用完需用现金支付时，乙方要开具现金收据。

　　第十条乙方按规定（月、双月、季）将参保人员使用个人帐户在乙方购药费清单交送给甲方以备核查（内容包括：参保人员姓名、保险证号、处方医疗机构、处方张数、药品品名、数量、药费等）。

　　第十一条乙方向甲方交送审核的药费中，有下列情况之一者由乙方负责：

　　（一）处方与基本医疗保险证明相关的资料项目不符，乙方仍予以受理；

　　（二）参保人员持用伪造、变造或外观上足以辨认为不实处方，乙方仍予受理；

　　（三）未依照处方调剂；

　　（四）调剂的处方不属于基本医疗保险给付范围；

　　（五）出售的药品中出现假药、劣药；

　　（六）违反国家物价政策，售出药品价格高于国家定价，其差价部分应予追回。

　　第十二条乙方有出售假药、劣药、以物代药等不依照处方调剂以及药店与医院合谋骗取医疗保险金等违规情况，相关费用甲方不予支付。并视情节轻重，建议劳动保障部门责令其限期改正或取消其定点资格。

　　第十三条甲方如发现重复核付的药品费，应在下期支付款中扣除追回。

　　第十四条甲方应于乙方送达药品费申请之日起×日内办理暂付事宜，暂付款按审核后总额的９０％按期支付给定点药店，其余１０％留作保证金，根据年终考核审定情况最迟于次年×月×日前结算。

　　第十五条乙方向甲方申请支付参保人员调剂处方药品费，应定期向甲方申报药品费清单申请核付。

　　第十六条甲方为了审查医疗保险给付需要，请乙方提供说明，或派人赴乙方查询或调用调剂记录、处方、帐单、收据及有关文件资料，乙方应详细说明并提供有关文件及资料，不得拒绝。

　　第十七条在协议期内，乙方地址、名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。如乙方被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，自吊销之日起终止协议。乙方变更法人代表者，自药品主管机关核定之日起，视同特约主体变更，甲乙双方应改签协议或终止原协议。

　　第十八条双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。

　　第十九条甲乙双方在药品费结算或遇违约出现争议时，可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

　　第二十条如乙方违反国家有关法律、法规，则按有关规定处理。

　　第二十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

　　第二十二条本协议有效期１年，自××年×月×日起至××年×月×日止。

　　第二十三条协议期满，经双方协商，可以在协议期满前１个月内续签。

　　第二十四条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

　　甲方：统筹地区社

　　会乙方：定点零售药店

　　保险经办机构

　　法人代表：法人代表：

　　年月日年月

医疗服务协议书13

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　第一章总则

　　第一条根据《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

　　第二条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

　　第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。

　　第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

　　第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

　　第二章医疗服务管理

　　第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

　　第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗，需核（报）销家庭账户余额的，必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。

　　第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

　　第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

　　第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

　　第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

　　第十二条不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

　　第十三条乙方应提高参合患者入院日确诊率，如日内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

　　第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

　　第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。

　　第三章诊疗项目管理

　　第十六条合作医疗基金不予支付项目

　　（一）医疗服务项目类

　　1．院外会诊费、病历工本费等。

　　2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　（二）非疾病治疗项目

　　1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

　　2．各种减肥、增胖、增高项目。

　　3．各种预防、保健性的诊疗项目。

　　4．各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1．各种自用的保保健、按摩、检查和治疗器械。

　　2．眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

　　3．电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定报销比例以外的。

　　4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

　　（四）治疗项目类

　　1．各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

　　3．近视眼矫形术。

　　4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　（五）其他

　　1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

　　2．各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用

　　（一）就（转）诊交通费、急救车费；

　　（二）空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费；

　　（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费；

　　（四）膳食费；

　　（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

　　第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

　　第二十条未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

　　第四章药品管理

　　第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占 %以上（二级医院 %以上）。

　　第二十二条乙方提供的药品应占《市新型农村合作医疗基本用药目录》内的 %以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

　　第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

　　第五章费用给付

　　第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在月底报送甲方。

　　第二十五条医疗费结算

　　一、结算办法

　　（一）门诊医疗费结算办法

　　门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

　　（二）住院医疗费结算办法

　　甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

　　如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

　　二、结算依据

　　（一）《市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

　　（二）《市新型农村合作医疗基本用药目录》。

　　（三）定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

　　第六章惩处

　　第二十六条甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

　　（一）虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的；

　　（二）治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的；

　　（三）利用职权开搭车药、回扣药品的；

　　（四）其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

　　第二十七条乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

　　一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

　　二、截留病人不及时转诊延误病情的。

　　三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

　　第二十八条乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

　　第七章争议处理

　　第二十九条本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

　　第八章附则

　　第三十条本合同有效期自年月日至年月日止。

　　第三十一条合同执行期间，国家法律、法规及《市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

　　第三十二条合同期满前个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

　　第三十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

　　甲方（签章）：

　　乙方（签章）:

　　法定代表人：

　　法定代表人:

　　签于: 年月日

医疗服务协议书14

　　甲方：_________________________________ (医疗机构)乙方：___________________________________ (患方)

　　关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　第一条、患者基本情况：姓名：______________住址：____________________________身份证号：____________________________电话：____________________________

　　第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。

　　第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

　　第四条、付款时间为本协议签订之日起____日内，乙方收到款项后另行出具收据。

　　第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

　　第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向

　　第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

　　第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给

　　第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：_____乙方：____

　　日期：_________

　　日期：_____

医疗服务协议书15

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所：

　　电话：

　　统一信用代码：

　　资质证书号码：

　　为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

　　第一章总则

　　第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

　　第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专(兼)职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

　　第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置"基本医疗保险政策宣传栏"和"基本医疗保险投诉箱"，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

　　第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求(甲方与乙方间的计算机通讯费用(网络费用)由甲乙双方协商解决)。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

　　第二章就诊

　　第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

　　第八条乙方应坚持"以病人为中心"的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

　　第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应在事故发生之日起_____日内(具体期限由各统筹地区规定)通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

　　第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

　　(一)乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

　　(二)乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

　　第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查;门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

　　第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

　　第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

　　第十四条乙方应严格掌握住院标准，如不符合住院条件的参保人员入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

　　第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付(病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外)实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付

　　第十七条实行按病种付费的疾病，日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

　　第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意(应签文字协议)。

　　第三章诊疗项目管理

　　第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

　　第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

　　第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

　　(一)乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

　　(二)甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便;对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

　　(三)甲方接到乙方申请后应在个工作日内完成审查过程(不含乙方因资料不齐补报的时间)，如不同意申请，应通知乙方，并说明理由;如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方;如甲方超时限未答复视为同意。

　　第四章药品管理

　　第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四条乙方应按照急性疾病天量，慢性疾病天量，最长不超过天量的原则给药。