内镜检查报告的书写

2024-09-29

关于内镜检查报告的书写

　　内镜检查报告的书写

　　一、内镜检查报告书写总则

　　（一）内镜报告是医生对检查的小结，是病人的重要医疗档案，在治疗中有重要作用，因而检查者必须认真负责书写。

　　（二）报告包括病变描述、内镜下的检查（如活检、染色等）及检查结论三个部分，一时不能下结论的病变可书写“×××病可疑”或待病理报告后再行填写，但应将可能的结果告知病人及经管医师。

　　（三）报告应客观、真实记录内镜所见，没有观察到的部位不应杜撰，对没有内镜资格证书医师书写的报告应有上级医师的签名。

　　（四）对内镜检查结果，一方面要尊重病人对疾病的知情权，另则应当注意保护性医疗制度，不便于告诉病人的病情，应如实告诉其委托人。

　　（五）报告书写字迹清楚，术语规范，不得私自涂改，报告签字后生效。

　　二、内镜检查报告的格式

　　（一）手写式

　　1．表格式：即按解剖部位，写上可能发生的病变，检查结束后，医生在表格上打圈或打钩，此类报告医生书写方便，但过于简单，千篇一律，缺乏个性化。

　　2．描写式：即对内镜所见，按解剖部位用规范语言进行描述，最后书写结论。

　　（二）电脑打印式

　　先制作电脑软件（即基本模块），对共同部份，可以直接粘贴，不必每一字均需书写；对个性化部分可以书写补充，此类报告可图文并茂，便于贮存与统计。但对资料管理应注意有备份，防止病毒侵袭，酿成文件失落、资料丢失后果。

　　三、各类内镜报告书写的要求

　　（一）上消化道内镜

　　1．应分别描述食管、胃与十二指肠部位的内镜所见，不得遗漏，若由于病变等原因，未检查到的部位应予说明原因或补救措施（如复查内镜或作胃肠钡剂检查等）。

　　2．要正确描述病变的部位，应以解剖标志为准，贲门部、胃角、小弯等，除食管病变可用距门齿几厘米外，其它部位不得用数字来描述病变的部位。

　　3．对每一个病变，应描写其大小、形态、黏膜色泽等改变，对凹陷性病变应注意周围黏膜的变化。

　　4．对性质已确定的病变，如溃疡、肿瘤等，应给予分类与分级。

　　5．若作活检、染色等检查，应在报告中予以说明。

　　（二）内镜下介入治疗报告

　　1．病变的部位、大小、分期、分级。

　　2．所使有的器械：型号、术前准备药品与剂量。

　　3．操作过程：记录所用器械功率指标（如W）等。

　　4．治疗是否达到如期之目的。

　　5．有否即时并发症（如出血、穿孔等）。

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