电子病案现状与发展前景论文

电子病案现状与发展前景论文

　　摘要：狭义的病案是指记录患者身体健康状况的所有文书资料，其内容主要包括医护人员以及患者本人对其病情的描述和客观检查结果，医护人员对患者病情诱因与发展情况的分析，简而言之，病案属于医疗资源使用和医药费的支付信息。在信息时代，电子病案在各医院广泛应用，有效提升了医院的服务工作效率。本文将简析电子病案的现状及发展前景，并提出个人见解。

　　关键词：医院；电子病案；现状；发展前景

　　引言

　　病案是动态医疗工作的静态记录资料，对于社会医疗行业来讲，病案能够客观、全面、真实、系统地记录生命安全维护理论、方法与技术，是一种科学价值极高的医疗档案。随着信息技术的不断深入，医院开始普遍使用电子病案以促进医疗改革，提升医院管理工作质量[1-3]。本文将简单介绍电子病案的定义与作用，论述电子病案的三大优势，举例分析电子病案的应用效果，并浅谈电子病案的发展前景。

　　1电子病案的定义与作用

　　电子病案英文全称是electronic medical record，经常被缩写成EMR，也叫计算机化病案或者基于计算机的患者记录（英文名为computer-based-patientrecord，CPR），这种病案是用电子设备如计算机或者健康卡来存储、管理和传输数字化形式的患者医疗记录，其内容包括纸质版病历的所有信息。此外，电子病案是随着医院信息管理网络化、信息存储介质（如IC卡和光盘）应用广泛化以及互联网全球化所产生的，可以说电子病案是信息技术和网络技术的医疗行业的产物。另一方面，电子病案有以下四种作用：（1）提供医疗信息载体。电子病案是医疗卫生信息的载体，它作为一种医疗卫生记录已被列入科技档案之一，是国家医学档案的重要组成部分。（2）丰富医疗原始材料。电子病案是各种医疗工作的历史记录，能够客观、全面地反应患者的病情与最为有效的治疗方法，也是记录各种精病发生规律、发展现象和治疗对策的一手原始资料。因此，加强电子病案管理工作有助于丰富医疗原始材料。（3）收集医疗活动结晶。在网络时代，只有按照相关要求记者保管的医疗信息记录才能称为电子病案，因此，电子病案具有内在联系，能够全面记录患者发明过程和医疗效果，是医护人员科学思维和医疗活动的结晶与劳动成果。而且，电子病案具有实用价值，能够反映中国医药卫生事业的发展状况和医院的管理水平，这种智慧结晶也为医疗服务与科研提供了丰富的原始资料与参考数据。（4）能够鉴别病案和患者之间的医疗关系。如今，电子病案必须能够确定、鉴别病案与患者之间的医疗关系，须具备鉴定医师对患者的诊断是否具有充分的依据，对患者所实施的治疗正确与否以及是否能让患者得到最佳治疗的记录。

　　2电子病案的三大优势

　　从宏观角度来看，电子病案有三大优势——安全可靠；方便存储与查阅；时效性很强。其中，安全可靠是指医院通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，能够充分保障EMR的安全性与使用价值。与此同时，系统会提供数据备份和恢复工具[4-7]。各级工作站建立数据备份资料以保证数据在受到破坏的情况下能得到最大限度地恢复；方便存储与查阅这一优势是指EMR不会霉烂、编制，耐热性、耐腐蚀能力极高，而且方便存储。此外，EMR不需要用庞大的存储空间，医护人员在自己的计算机终端上就可以查找病案资料。外界使用者经过授权可通过互联网查询中心有关病案资料；时效性很强则是指患者在就医时可授权医护人员查阅自己的EMR，协助医护人员迅速、直观、准确地了解之前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，从而缩短了会诊时间，提高医疗工作的时效性。

　　3电子病案的应用效果

　　从发展的角度来看，电子病案在世界上的使用时间长达20年，应用效果在不断提升，病案管理模式也在持续完善中。进入21世纪后，欧美各国的大医院开始建立本院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病案应运而生，并在美国、日本、中国香港地区广泛应用和研究。历经初步发展之后，政府大力推广和普及电子病案的应用工作，当前，中国已开始研究运用EMR预测癌症患者的死亡率和借助Internet传输急救患者的EMR问题。东部地区已经将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟踪观察工作中，香港医院的患者卡（patientcard）能够记录患者完整的医疗过程，包括医护人员检查、检验结果、X线片、CT片及处方等[8]。此外，医护人员在应用电子病案的过程中能够根据自身所掌握的专业知识和信息主动进行科学判断，制定出最优治疗方案与实施计划。

　　4电子病案的发展前景

　　与传统病案相比，电子病案具有良好的发展前景，这种病案具有动态性、关联性和主动性，随着信息技术的不断深入，电子病案的发展也日趋智能化与信息化。此外，理想的电子病案与传统病案的差别主要体现在以下七个方面：（1）传统病案是被动的、静态的、孤立的，电子病案是主动的、动态的、关联的。（2）传统病案完全不具有电子病案的第二方面功能，即没有主动性和智能。（3）纸质病案放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病案内容与患者的实际状态完全脱节，而且，病案内容与其相关知识没有连接、病案只能完成顺序不变的记载作用。电子病案则不同，其内容与患者的实际状态密切相关，涉及到了各方面的专业知识，不仅具有记载作用，而且具备极高的参考价值。（4）电子病案所储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再是单一的块状知识，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医师或者患者，提出相应的治疗计划等。（5）传统病历无法保证数据的完整性，电子病案则可保证完整、准确、及时获得信息资料。（6）电子病案能够全面管理各种信息资料，传统病案则不具备这种功能。（7）电子病案可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时做出及时、准确的提升，并给出最优方案和实施计划，传统病案则无法实现主动判断，难以制定最优解决方案。

　　5如何提升电子病案管理效果

　　5.1加强病案信息化动态管理工作。从微观视角来分析，医院病案入库保管之后并不意味着病案管理活动就此结束，在日常工作中，时常需要调阅和利用已经入库的病案资料，这就要对病案资源实施应有的管理。病案管理人员应尽量避免无关人员任意进出，保管好钥匙和电子病案的密码，同时，要注重对病案内容的保密防护，保证病案信息网站的安全，完善病案信息管理的系统[9]。其次，推动病案管理动态化，则必须加强传统纸质病案的信息化建设，确保数据库的安全和稳定，保证数据管理的规范性与完整性，将先进的计算机技术引入到纸质病案的管理中以提高对纸质病案的自动化管理水平，使病案信息化建设与本院的`信息化建设同步规划、同步发展，同时，要以病案利用为导向，按“存量病案数字化，增量病案电子化”要求，加快病案数字化进程，提高新增病案电子化率。再次，要全面改善电子病案管理的硬件设施和软件设施，引进新的管理理念，建立专属性病案管理网站，保证病案信息的安全应用，加快对内部网络信息平台的建设，从而全面创新电子病案管理模式，努力实现病案管理信息化与现代化。另外，要做好病案的动态管理工作，明确动态管理包含随时动态管理和定期动态管理。其中，随时动态管理就是结合日常管理工作的随时进行而发生的动态注记和相应管理工作。

　　5.2完善电子病案管理制度。完善的电子病案管理制度是创新电子病案管理模式以及加强病案管理信息化建设的基础保障，病案管理人员应协助本院制定符合信息时代创新需求的病案管理制度，创新内容应包括病案主题内容和适用范围、总则、病案的管理体制、职责、病案的收集与归档、病案的整理和归档、病案的统计、病案的保密和安全、病案的鉴定和销毁、病案的开发和使用、病案管理的经费、病案管理工作的奖励和处罚等[10]。

　　5.3培养高素质病案管理人才。提升电子病案管理质量，离不开人才队伍的支持，医院要重视培养青年骨干精英，合理分配病案管理工作职位，在培训工作中，应秉承按需培训的方针，引导青年工作人员在短时间内进入本职角色，顺应信息时代的要求，在日常工作中发挥创新意识，保护病案机密，努力挖掘有价值的资源，全面推进病案管理工作的规范化、信息化、现代化与高效化。

　　6结论

　　综上所述，加强医院病案管理工作，提升医院服务质量，则需要全面提升电子病案的应用价值，加强病案信息化动态管理工作，重建电子病案管理制度，为电子病案管理工作培养高素质职业人才。

　　参考文献

　　[1]郑筠,杨佩璇,欧利民,等.电子病案的发展趋势——纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用[J].中国病案,2009,10(03):37-38+34.

　　[2]刘婷婷,夏令国,王道峰.基于医疗联合体电子病案数据库建设的探讨[J].中国农村卫生事业管理,2017,37(02):148-150.

　　[3]王占明,范艳妮,张晓雪,等.电子病案的发展趋势——纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用[J].中国病案,2013(12):50-51.

　　[4]杜静，高健，张菊芬,等.电子病案在医院病案服务利用中的应用效果评价[J].中国数字医学，2015,10(01):102-103+114.

　　[5]杨佩璇,欧利民,王文森,等.电子病案的发展趋势——纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用[J].中国病案,2017(02):52.

　　[6]李宝珍.电子病案是卫生信息化管理的必然趋势[J].中国城乡企业卫生,2007(01):10-12.

　　[7]陈瑞华,全芳,库小玲.电子病案在病案管理职能转变中的作用[J].中国病案,2011,12(06):35-36.

　　[8]陈娴,王占明,范艳妮,等.19300份电子病案首页填写质量分析[J].中国病案,2016,17(06):11-14.

　　[9]刘雪.电子病案的发展趋势——纸质病案和电子病案双轨制管理方法的应用[J].中国病案，2013(12):145.

　　[10]李建.电子病案在医院病案服务利用中的应用效果评价[J].中国数字医学，2015（01）:102-103.