儿科学标准化病人培训与应用初探论文
标准化病人（stHadized patient简称SP)也称模拟病 人（sinu丨ated patient)或者病人指导者（patient jnstructoi)
指从事非医疗技术工作的正常人或病人，经过培训后能够 扮演病人，并充当评估者和教师，在设计好的表格中记录、 评价医学生的临床实践技能。1]近年来，我国医学教育规模 逐渐扩大，在校生人数迅猛增长，而随着社会的发展、法制 建设的完善，已经很难找到足够的病人资源配合临床教 学。[2]在儿科学教学中，这种供需失调的局面更加严峻。受 传统教育思想的影响，医学生习惯于背诵书本知识以应付 考试而轻视临床技能的训练，致使他们在毕业后很长一段 时间里很难独立胜任临床工作。如何提高医学生的临床能 力已经是医学教育中的重要而棘手的问题。因此，尽管有 各种争议存在，SP的应用已经是大势所趋，也是更符合人文 关怀的选择。
SP自20世纪70年代在国外医学院校进入临床教学过 程以来，现已成为一种十分流行的做法，除了达到教学和评 估的目的之外，尚融合了商业运作理念，能够获得一定的经 济效益。SP应用在我国尚属起步阶段[3]，仅在四川大学华 西医学中心、中国医科大学等少数院校开辟了先河[4]，而在 儿科学教学中应用的经验有限。本文谨就北京大学第三医 院儿科学SP培训和应用的实践进行总结，希望对从事儿科 学教学的同行有一定的借鉴与参考意义。
1SP在儿科学中的应用特点
1.1儿科学SP的应用仅限于问诊的教学及考核由于年龄和语言表达受限，直接培训正常儿童作为体 格检查对象在实际工作中尚不可行，因此，目前儿科学SP 主要是模仿患儿家长进行问诊训练，而不像成人科室的SP 可以承担问诊和查体两项内容。许多儿科疾病的诊断相对 简单，通过详细问诊及简单查体，并不需要复杂的辅助检查 即可作出初步诊断。此外，儿科临床工作能力的培养除了采 集病史和体格检查、辅助检查结果的分析解释能力外，还包 括处理患儿及家属社会心理问题的技能，例如，如何与患儿 及家属沟通，如何理解病人的语言等等。培训SP家长正是 为了满足以上需求。经过专门训练的儿科学SP能够发挥 扮演患儿家属提供病史、充当评估者和教师三种角色，可以 用于采集病史和医患沟通的教学。这种方法效果逼真，可以 培养和评价学生问诊的技巧、对疾病的掌握及诊断能力，以 及与人沟通的能力。
1.2儿科学SP志愿者的挑选原则儿科学S有其特殊性，挑选原则包括:①充分理解SP 的职责及意义，热爱该项工作，因为这一工作直接影响到医 学生学习效果和考试成绩，必须有不厌其烦的耐心和高度 的责任感，表现稳定而不能随心所欲地发挥。②具有一定的 文化素养和理解、接受能力，能够熟练地掌握剧本内容及评 分标准，并有适当的表演才能和随机应变能力。③没有受过 专门的医学教育，以避免先入为主的错误概念不易纠正。④ 尽量选择有养育子女经验的父母或祖父母等，没有养育经 验的SP很难体会孩子生病时的焦急心情和逼真模仿情境 中所需要的语气动作，而已经为人父母者大都有带孩子看 病的经验，表演起来轻松自如。⑤在工作时间上能够充分配13培训素材要兼顾重点疾病和问诊教学的需要如前所述，如果是需要特殊体征、复杂的化验检查才能 诊断的疾病，则不适用于作为培训素材。合适的素材应当 能够充分体现问诊技巧，同时又是儿科常见的重点疾病。 实际上，教学的目的并不是用罕见的病例刁难学生，而是营 造一种真实的情景以训练学生的应对能力。在评分标准 上，诊断是否正确也只占很小的`分值，而考查学生的诊断过 程、沟通技巧则占很大比重。我们选择的素材包括小儿惊 厥、腹泻、肾病等，而若把肺炎、中枢神经系统感染、出瘆性疾 病等作为素材则有相当难度。
2儿科学SP志愿者的培训方法
2.1培训素材的撰写在确定培训的内容之后，即组织有经验的医生撰写相 关素材。撰写者必须具备足够的临床经验和教学经验。编 写形式为剧本，需要模拟医学生与$的问诊对话及情景。 SP的语言应当口语化，贴近生活，避免使用医学术语，必要 时加入适宜的表情和动作要求。医学生的台词除了按照一 般问诊的思路设计外，还应当有一定的灵活度以训练SP的 随机应变能力。而有关疾病的发生、发展、演变的关键环节 和对诊断有重要意义的内容在剧本中必须有明确的规定， 不允许随意改动。
2.2评分标准的制定评分标准包括两部分：问诊内容评分，问诊技巧和综合 表现评分。每一部分均有细化的评分项目、固定分值并制 成表格以便于操作。问诊内容评分按照诊断学的一般要 求，除了包括与疾病有关的各种症状诱因、发生、演变、就诊 和用药情况，以及体现儿科特点的既往史、个人史、家族史 以外，还应当包括检查者的自我介绍、讨论初步诊断和诊疗 计划、回答病人家属的简单问题等。问诊技巧包括收集资料的技巧和交流的技巧，要求提问有条理、有系统，时间安 排得当，不出现诱导性、诘难性和连续性提问，引证核实资料并有小结。交流中要避免使用医学术语，言语得体、举止 大方、态度和蔼、耐心倾听、尊重患者，能够建立良好的医患 关系。
2.3 SP志愿者的培训步骤培训步骤包括:①学习$的职责及意义，介绍医学教 育的特点及目前培养SP的必要性、国内外现状等，以调动 SP的学习积极性、培养其高度的责任感。②按照诊断学的 要求和儿科临床工作的特点，要求SP熟悉问诊的一般程序 和思路以便很好地配合和评价医学生的问诊过程。③熟悉 病例材料。每名$掌握1个~ 2个病例，由高年资医师向 其介绍该种疾病的来龙去脉，重点是疾病的临床表现，各种 症状所代表的含义等，使S#理解的基础上比较完整地掌 握所需模拟的病例。④背诵剧本。在熟悉病例后要求SP 熟练背诵剧本内容，背诵过程中可以由儿科专业医师模拟 医学生配合以加深记忆。还可以将SP带入病房或门诊实 习，体验病例原型，交流体会等以增强感性认识。⑤背诵评 分标准。要求SP熟练掌握评分标准，能够根据学生的不同 表现进行相应的评分。训练时可以由专业医师模拟不同水 平的医学生与SP反复演习剧本对话，由培训者和SP分别评分并对比，经过多次训练后SP即可掌握评分尺度。⑥实 业医师或不知情的医学生与SP反复演习牢固掌握，SP之间 也可以互相观摩以取长补短。一般经过一到两个月左右SP 即能完成以上培训步骤。
2.4考核和监督手段为保证$表现的稳定性和评分的准确性、公平性，已 经完成培训的SP需要经过考核才能真正参与教学过程。 主要考核方法也是由专业医师模拟不同水平的医学生与SP 反复演习剧本对话，由培训者和SP分别评分并对比，符合 率较高者可以应用于临床教学和考试。在上岗后还可以采 用抽查学生反馈等方式监督SP的工作，以保证教学和考试 的质量。
2.5培训和应用中的注意事项在$的培训和应用中，需要注意以下事项：①要注意 培养SP良好的随机应变能力。因为医学生水平参差不齐， 与病人沟通能力有限，问诊的提问有可能没有条理、出乎意 料或与病例无关，SP需要做好准备应对各种提问。所以，培 训中就应该从实践中汲取经验，扩充和完善剧本，设计各种 不同的场景以备用。另外，SP对病例需要有全面的和较为 深入的认识，不为学生的各种提问所左右，忠实地根据病例 需要做出合适的回答。②要注意防止SP专业化。虽然在 挑选SP时选择的是无医学背景的应试者，但在反复训练之 后SP还是会出现一定的专业化倾向。比如，在回答问题时 经常出现医学术语，或不由自主地诱导学生而使考试难度 降低、简单化等。这就需要经常加强SP的角色意识，发现 这种倾向后应当及时纠正。③要注意防止$水平波动。 无论从教学还是考试的角度，都要求SP必须稳定发挥。为 达到这一目的，在培训中要关心SP注意他们的反应和要 求，反复强调这一工作的重大意义以不断强化SP的责任 心，同时加强考核和监督工作。
3儿科学SP的应用体会
在儿科学教学中的应用刚刚起步，权衡利弊，我们认 为这一方式具有不可替代的优点，值得进一步推广。
首先，SP的应用在一定程度上解决了长期困扰儿科学 的临床教学资源匮乏的问题，让每个学生都能够有充足的 机会锻炼问诊能力并及时得到评价和提高。这种能力在任 何书本上都很难学到。因为面对的是模拟病人，不涉及伦理 问题，学生可以更专注于能力的学习掌握而不必担心医患 关系的问题。
其次，这种方法能够得到学生的认同。多数学生对这种 教学和考试方式有极大的兴趣，认为这种方法生动而有效， 是书本以外能力学习的必要补充。而在实际工作中也发现， 一些平时笔试成绩优秀的学生，在这种问诊考试中表现不 佳，实践能力较差。通过SP的应用，能够比较公平和稳定 地评价学生的临床能力，找到差距并有针对性地加以改进 和提高。
再次，在医学院校中，临床教师同时也是医生。以往在 考试集中阶段，教师需要投入大量的时间与精力寻找临床 病例，监督学生考试，必然影响临床工作。SP的培养虽然也 需要一定的时间，但一旦投入使用，即可以充当病人和教师 的双重角色，反复使用，大大节约了临床教师的时间，减轻了 工作量，医生可以将更多的精力投入到临床治病救人的工作中。
除了具有以上的优点之外，在我们的教学实践中也发 现了一些应用SP的局限性。比如，由于时间有限，能够培 训的病种也有限，SP反复使用之后考试内容难以保密，学生 可能有针对性地进行准备，将很难考查学生掌握知识的全 面性。从我们使用SP的初衷出发，能够达到提高和考核学 生的问诊能力即可，对于知识的全面掌握可以通过其他途 径实现。
4展望
SP教学在国外的应用已达二三十年之久[5]，除了一般 病例的教学之外，还可以用于各种特殊场景的模拟训练，如 向患者家属宣告死亡噩耗等。对比国外的同行，我们的工 作尚有很多值得完善之处，如根据不同的教学要求模拟、再 现一些罕见病例、疑难病例、特殊场景等。同时，如何将儿科 患者的查体教学“标准化”也是临床教学中的难题。目前，我们的S培训以学校、医院投入为主，但国外的做法是成 立营利性的培训中心，这种做法是否适合国情也值得进一 步讨论。
发现并帮助护生克服心理问题。总之，临床带教教师应当 通过良好的师生关系，营造一种轻松愉快的学习氛围，增加 学生的自信和自尊，使学生在适度的应激下心身得以徤康地成长。
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