新医改政策下公立医院绩效薪酬体制构建分析论文
1公立医院绩效薪酬分配现状
2006年以来，公立医院作为事业单位实行岗位绩效工资制度，人员工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和国家规定的津贴补贴四部分组成，其中，岗位工资和薪级工资为基本工资，执行国家统一的工资政策和标准。绩效工资主要体现实绩和贡献，是收入分配中活的部分，而国家对绩效工资 （奖金） 分配没有统一政策指导。绝大多数医院采取了与收支结余挂钩的利益驱动分配方式，这种以“利本位”为核心的绩效薪酬分配模式，加剧了公立医院的趋利行为，背离了医学与医疗服务的本质，与医改要求、患者需求和医务人员的劳动价值相违背。同时，医院内部分配实行“平均主义”或“大锅饭”,医生、护理捆绑一起核算，不同技术岗位之间没有拉开分配差距，同类技术岗位不同工作量、工作业绩之间也没有体现出差异，内部分配的不公平也严重影响了医务人员积极性提高。
国家卫生计生委明确提出，“严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩”,“严禁医疗卫生机构在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成”.卫生主管部门在明令禁止“经济利益主导”分配方式的同时，并没有对公立医院绩效薪酬改革提出明确的指导意见。全国各地公立医院主动改革，大胆尝试，探索出了基于标化工作量、岗位系数法、出院病历及劳动价值等多样化绩效薪酬分配模式，为城市大型公立医院薪酬制度改革贡献了不同改革样本。2012年，河南省人民医院把握医改政策要求，遵循医学发展规律，学习借鉴现代绩效管理理论和管理工具，建立了基于医务人员劳动价值的绩效薪酬分配体系，医务人员绩效薪酬多少与医疗产出工作量及其技术难度、风险程度、劳动强度相关，与医疗服务的效率、质量、成本、资源消耗等关键绩效指标挂钩[1-2].
2设计绩效薪酬方案考虑的要素
薪酬激励是公立医院运行机制改革的核心，是推动医院发展与改革的原动力。薪酬激励导向决定着医院的发展方向和职工的行为取向，直接影响着医院的持续发展和员工积极性的提高，因此，绩效薪酬制度设计要充分考虑医改政策导向、社会及患者需求、医务人员的劳动价值等要素[3].
2.1把握医改政策导向
医改政策决定着公立医院薪酬制度激励方向，“三个转变”和“三个提高”,要求公立医院必须转变传统粗放发展方式，调整病种结构，优化经济结构，建立重质量、重薪酬的内涵发展模式，尊重和激发医务人员技术、知识、劳动的要素价值，激励导向要体现公益性、体现医务人员劳动价值。在绩效薪酬制度设计中，要切断医务人员薪酬与服务收入之间的'利益联系，医务人员薪酬应与医疗服务的“产出”数量及其效率效益、质量安全、资源消耗等相关相连[3].
2.2体现社会及患者需求
社会及患者对医疗服务有三大要求，即“看起病、看上病、看好病”,前两者是政府的主导责任，近年来的医改有很大成效，有效地缓解了“看病难、看病贵”问题；而“看好病”则是公立医院的主导责任，尤其是大型公立医院，应把提高诊疗技术、保障生命安全、解决疑难重症为己任，要围绕“看好病、看重病”下功夫，在绩效工作量核算中，应将收治疑难急危重症、新项目、新技术作为绩效激励重点。
2.3把握好持续发展与提高薪酬的关系
城市公立医院改革既要提高职工积极性，也要保持医院的持续发展。处理好“吃饭”与“建设”的关系，要统筹把握好三个核心指标，绩效奖金总量增长要不高于核心工作量（出院人次、手术台次）的增长幅度，绩效奖金占医疗收入比重、人力成本占业务支出比重控制在合理水平之内。原则上，一个财务年度内，有结余才激励，无结余不激励，提高薪酬待遇要通过挖潜增效、开源节流等精细化管理去实现。
2.4解决好薪酬分配内部公平问题
公平是绩效薪酬激励的基准线，医院薪酬分配内部公平主要体现两个环节，首先是由医院分配到核算单元，主要解决临床医生、护理、医技、管理等不同技术岗位之间分配级差，合理体现不同技术岗位之间价值差异。临床医生因其成长周期长、价值贡献大，其绩效工资水平要高于其他技术岗位，分配级差应至少保持在2倍以上，同时要分类建立医疗、护理、医技等技术岗位的绩效考评体系，实现分开核算、分类考核、同工同酬。其次是核算单元的二次分配环节，要解决相同技术岗位不同工作量、不同年资之间分配差异，科室二次分配要综合考虑工作量、岗位责任、工作效率等因素，适当拉开分配差距。
3建立基于医务人员劳动价值的绩效薪酬核算模型
建立基于医务人员劳动价值的绩效薪酬制度，关键要解决好两个方面的问题，一是医务人员工作量如何科学计量与核算的问题，也是绩效薪酬制度设计的难点，更是绩效改革操作的重点；二是医务人员的工作绩效如何科学考核的问题。医务人员绩效奖金=∑绩效工作量×绩效单价× KPI考核%.
3.1科学核算工作量
目前，能够科学反映医疗服务“产出”工作量的指标有出院病例、诊疗项目等，出院病例是一个整体性指标，能够全面、准确反映医务人员的劳动产出，“诊断相关分组 （DRGs） ”可以将医疗服务产出标准化，并通过计算得到权重，确保区域、机构、专业和医生之间进行比较，使绩效评价更加公平、客观，但是，基于诊断相关分组对医疗服务产出--出院病例进行科学计量与核算，需要借助“诊断相关分组（DRGs） ”管理工具推广应用，此项工作目前还处于局部试点阶段，以政府为主导的推广应用还需要一段时日。诊疗项目也是反映医疗服务产出的一个客观指标，国家发改委对医疗机构的诊疗项目有统一的规范要求，使用诊疗项目指标来计量医务人员工作量，必须借助“以资源投入为基础的相对价值比率（RBRVS,Resource based relative value scale）”理论，对医务人员执行的诊疗项目按照一定规则和标准进行计量与核算，确定每个诊疗项目的相对价值点数，据此建立医生、护理等主要岗位的工作量核算体系[4-7].
借鉴RBRVS理论研究成果，根据开展诊疗项目的技术含量、人力成本、其风险程度、劳动强度等多种因素，通过比较医疗服务中投入的各类资源要素成本高低来计算每次服务的相对值，即相对价值点数。诊疗项目点数核定原则是：急危重症、新技术项目点数给予倾斜，对限制发展的病种或项目适当降低点数；设备、资源类诊疗项目的点数相对较低，技术、劳务性执行项目的点数相对较高，技术难度高、劳动强度大的诊疗项目点数相对较高；三级、四级手术的点数相对较高；高值耗材类诊疗项目的点数为零 （表1）。
3.2绩效单价测算与确定
在医务人员执行项目点数及出院人次工作量点数确定之后，根据医院近两年来的历史数据，基于绩效奖金的预算总额，建立绩效奖金测算模型，通过多轮回归测算和模拟运算，确定某类核算单元的绩效单价。绩效单价即医务人员单位工作量点数的绩效奖金，绩效单价确定要坚持公平与公正原则，相同或相近专业的绩效单价一致，外科医生绩效单价高于内科医生，护理单元同一护理分级、同一专业的绩效单价一致。绩效单价随着医院绩效奖金总量的增减变化而同向调整。
3.3科学考评工作绩效
平衡记分卡 （BSC） 与关键绩效指标法 （KPI）结合应用，使医务人员工作绩效的考评成为可能、可行。关键绩效指标法偏重关键流程和关键行为，而平衡记分卡法侧重考核指标平衡与持续。借助绩效管理工具，把医院发展战略、管理导向及年度绩效考核指标有机结合，从质量与安全、医疗效率、合理用药、次均费用控制、成本节约、服务满意度等多个维度，建立关键绩效考核指标库。关键绩效指标可分为一级指标和二级指标，根据医院管理导向和考核指标的重要性，统筹确定关键绩效考核指标的权重，制定关键绩效指标的标准值及考核办法。关键绩效指标考核重在执行、重在分析、重在改进，每月考核通报，并与绩效奖金挂钩，每月运行评价，并督促科室改进提高[1,5].
3.4科学分析评价绩效运行
绩效管理是一个持续优化的过程，是医院实施战略管理的重要手段和指挥棒。因此，对于绩效管理体系的实时监测和分析评价是确保分配制度平稳运行的重要保证。每月在绩效奖金计算完成后，对核算单元的工作量与其绩效奖金总量从纵、横两个不同视角进行比对、分析、评价，确保绩效方案处于合理、可控状态下运行。
肝胆外科12月手术台次139台，较胃肠外科 （101台） 多38台，项目总点数为8 762.84,较胃肠外科的7 258.14高出20.00%,肝胆外科绩效奖金 （137 052.87元） 高于胃肠外科 （115 342.15元）19.00%,从数据来看绩效奖金与工作量相匹配。
肝胆外科12月手术台次139台，较11月151台减少8.60%,项目总点数12月为8 762.84,较11月的8 690.00增加约1.00%,其12月绩效奖金为13 7052.87元，与11月的145 475.00元相比减少了6.00%,从数据来看绩效奖金与工作量基本匹配。
4绩效薪酬制度改革的成效
基于医务人员劳动价值的绩效薪酬分配制度，反映了医学发展的内在规律，充分体现了医务人员技术、知识、劳动的要素价值，实现了不同技术岗位分类核算、分别考核，激发了医务人员的积极性和主动性。原卫生部医院管理研究所2013年对全国112所优质护理服务重点联系医院的调查结果显示，河南省人民医院“绩效考核制度激励我全面履行护理职责”全国排名第3位，“绩效分配调动我的积极性”全国排名第5位、“合理收入使我愿意继续在本院从事护理工作直至退休”全国排名第6位。 基于医务人员劳动价值的绩效薪酬分配制度，体现了公立医院的公益属性，促进了大型综合医院由诊治常见病、多发病向疑难急危重症的转型和内涵发展模式的转变，近3年来，医院收治病种技术难度持续提高，医疗质量与安全持续提升，医疗效率逐渐提升，平均住院日从2012年的11.90天下降到2014年的10天。
参 考 文 献
[1]张大发，邓小虹。论DRGS和平衡记分卡在住院医疗服务管理中作用[J].中华医院管理杂志，2011（11）：41-42.
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