关节病型银屑病分析论文
关节病型银屑病(pa)，又称银屑病性关节炎，根据流行病学、临床、放射学和血清学确认它为一种独特的关节病［1］。为探讨其临床特点、治疗反应与预后的关系，现将我院近年来收治的26例pa患者和部分随访病例的临床资料作一回顾性分析，现报道如下。
一、一般资料
26例均为首次住院患者。其中男19例，女7例，男女之比为2.7∶1。发病年龄15～63岁，平均37.1岁，30～50岁发病者17例，占65%。均未提及有银屑病及关节病的家族史。
二、临床表现
1.发病方式：皮损先发者21例，从皮损至关节症状出现的间隔时间不定，＜1年者3例，＞10年者7例，最长达21年。皮损和关节症状同时发生(指在1个月内)者3例。关节病先发者2例，间隔时间为1年和10年，都曾被误诊为类风湿性关节炎(ra)。
2.发生关节症状时的皮损表现：皮损病期2个月至25年。皮损加重与关节炎发作相一致者23例，不一致者3例。伴红皮病表现2例，伴脓疱型表现5例，其中脓疱型、关节病型银屑病同时存在伴类天疱疮1例，寻常型、脓疱型、红皮病型和关节病型银屑病同时存在2例。伴指和(或)趾甲损害者16例，表现为甲板增厚、纵嵴及点状凹陷等。
3.关节症状：关节炎病期4天至20年，＞6年者4例。全都表现有受累关节肿痛、活动受限，其中伴肌肉及肌腱在骨起止处压痛者15例、关节畸形5例、肌肉萎缩2例。以最早受累关节部位分型［2］：远端指、趾关节炎型12例，脊椎炎型3例，不对称性少关节炎型10例，ra样关节炎型1例，未见毁形性关节炎型。关节功能按美国风湿病协会标准分为4级［3］，26例中19例为ⅱ级，7例为ⅲ级，4例关节病期＞6年者均为ⅲ级。
三、实验室检查
类风湿因子(rf)检查26例全为阴性；白细胞计数＞10×10９／l者13例；血沉＞25mm/1h者17例，其中11例当关节病缓解后减至＜20mm/1h，关节病复发时增快，其变化与病情活动一致。
四、放射学表现
共检查18例。13例见不同程度的骨关节x线变化，但与关节病期无关。均有关节周围软组织肿胀，大小关节同时受累者4例，无阳性发现者5例。x线摄片双手相(包括腕关节)8例，见阳性发现者3例，主要表现为关节远端指骨骨质疏松、骨萎缩吸收、关节面边缘呈虫蚀样骨质破坏、关节间隙变窄，伴指关节畸形1例；双足相7例，见阳性发现者4例，x线变化与指骨改变相同，但以跖趾关节病变尤为明显，伴畸形1例；双膝、肘、肩关节相7例，见阳性发现者6例，主要表现为关节附近骨质疏松、关节面外缘及肌腱附着处骨质增生；胸椎、腰椎和骶髂关节x线改变表现为与年龄不相符合的骨关节退行性变。与ra不同，本组所见pa关节病变多不对称，且以关节远端骨及软组织改变更为显著，表现为远端指、趾骨关节的破坏性及肌腱附着处骨质增生性改变。
五、治疗与转归
根据病情、过去治疗史及治疗过程疗效反应，多采用综合治疗。主要药物为雷公藤多甙8片/d、红霉素1.0g/d、甲氧萘丙酸0.25～0.5g日2次。其中9例于用药2周后临床症状明显改善，皮损好转早于关节病，1个月后减量维持；6例用药2～3周后关节症状改善不明显，加用甲氨喋呤(mtx)10mg/次，每周1次，静注，均于2～4周后起效；6例院外已服用类固醇激素治疗者，1例经雷公藤多甙等治疗后于3个月内逐渐减量停服，2例仍需合用泼尼松5～10mg/d维持，另3例经与阿维a酯、mtx或雷公藤多甙联用2个月后才基本控制病情。1例伴红皮病和2例伴脓疱型皮损者在雷公藤多甙和红霉素治疗无效和1例伴广泛寻常型皮损者采用阿维a酯1mg*kg-1*d-1治疗，3周后皮损明显好转，但关节症状改善不明显，停服雷公藤多甙，改静注mtx，1个月后阿维a酯每4周递减10mg，皮损及关节症状未见复发3例，但1例伴红皮病皮损者病情顽固需加服泼尼松20mg/d。1例伴发脓疱型皮损和类天疱疮的'患者采用泼尼松、阿维a酯和mtx等治疗效果尚好。所有患者均以羊毛脂或去炎松霜等外用皮损，同时大多辅以麦饭石水浴、紫外线光疗或超短波等物理治疗。
20例进行了随访观察，时间3个月至6年。除3例出院时间较短服药期间未再发作外，余17例均在半年后再次发作，发作频度不一。其中3例关节病变及功能恶化，1例出现畸形，其它均较住院时减轻，关节功能ⅰ～ⅱ级。至末次随访关节病期＞6年者12例，2例病情恶化，1例出现指畸形。
六、讨论
pa的诊断要点是有银屑病的特征性皮损和客观的关节病表现，结合实验室检查rf阴性［1，2］。但以脓疱为皮损表现合并关节症状者也可见于泛发性脓疱型银屑病、掌跖脓疱病及reiter病等，且银屑病还可与其它伴关节症状的疾病并存，尤其是皮损晚发的或先发不典型的轻微局限性皮损的pa，临床上容易漏诊、误诊，应加以警惕。本组26例中，曾在院外误诊为ra者5例、风湿性关节炎2例、颈椎病1例。其中6例使用了类固醇激素，当关节症状缓解后突然停药引起脓疱型银屑病和pa并发2例，造成患者极大的身心痛苦和经济负担。关于pa的鉴别诊断，早期x线表现无重要诊断价值；我们体会到缓解缓慢的不对称性关节远端病变、肌肉与肌腱在骨起止处压痛、反复检查rf阴性及伴有甲病变是pa的特点。对此应详细询问病史，全面检查有无典型银屑病皮损，并定期追踪观察。
ruzicka等［4］指出pa治疗困难，即使治疗也难以痊愈，关节病变改善缓慢，自行缓解者罕见。然而，本组资料表明绝大多数患者处于病变早期，其关节病变多为关节周围的软组织炎症，虽其病变活动与缓解交替进行、迁延不愈，但预后尚好，很少引起严重的功能损害；即使发生了侵蚀性关节炎的患者，其放射解剖学的演进与ra相比并不严重。winchester等［5］也报道发病8年后仅36%的ra患者能胜任工作，而69%的pa患者仍有工作能力。本组关节病期＞6年者4例，关节功能为ⅲ级，1例伴指畸形，治疗后关节功能均有改善；至末次随访止，关节病期＞6年的12例中也仅2例关节病变及功能恶化、1例出现指畸形，均为未及时或不坚持治疗者。可见早期、有效地控制关节病发作是预防致残的重要措施。
在本组26例pa治疗中，采用雷公藤多甙片为主的综合治疗，1/3以上患者临床症状得到控制，改善或保持关节功能，还可逐渐取代院外服用的类固醇激素；以小剂量(2～3片/d)长期维持，除感胃部轻度不适外无其它不良反应。
对症状顽固或发作频繁者与甲氨喋呤合用或交替使用，既可减少两药的不良反应，而且对控制关节症状和抑制皮损的严重复发均有益处。不主张采用皮质类固醇类激素治疗关节病型银屑病，阿维a酯也较适合于伴有严重或顽固性皮损，且在经雷公藤多甙、甲氨喋呤治疗无效时使用。
参 考 文 献
1 刘承煌主编. 银屑病的临床和研究. 上海: 上海科学技术文献出版社, 1994.184-196.
2 finzi af, gibelli e. psoriatic arthritis. int j dermatol, 1991,30∶1-7.
3 李世泰, 解毓章, 蒋明. 银屑病关节炎临床和放射学分析. 中华皮肤科杂志, 1987,20∶151-153.
4 ruzicka t. psoriatic arthritis: new types, new treatments. arch dermatol, 1996,132∶215-219.
5 winchester r. psoriatic arthritis. dermatol clin, 1995,13∶779-792.
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