营养支持治疗指南的读与用论文
自 20 世纪 60 年代末，Dudrick 与 Wilmore 创用腔静脉置管输注静脉营养（intravenous hyperalimentation）以来，经 40 余年的实践，临床营养支持有了很大的发展，取得了明显的效果，许多病人得以康复，同时输注技术、营养制剂、疾病代谢研究等有着迅速的进步。许多作者已认为「营养支持」这一名词不足以显示营养在临床处理中的作用，而建议改为「营养治疗」（nutritional theraphy）。美国肠外与肠内营养学会的指南标题则采用「营养支持治疗」（nutrition support theraphy）—词，说明临床营养的程度虽尚未日臻完美，但已凸显了它在临床的作用，并得到临床医师的重视。
随着医学的发展，临床营养支持治疗的概念、技术也在不断地改进和更新，应用的范围愈来愈广泛，出现的问题也愈来愈多，对其作用也有不同的判断和评价。为此，有学者、学会意图在使用营养治疗的选择、应用方法、制剂、效果判定等方面作些建议，以求临床营养支持治疗应用得更合理，取得更好的效果。经一组学者或学会收集资料、研究讨论，撰订了「指南」，供临床医师参考。指南的定义是「有助于医师对病人某一特定临床情况，考虑适合的处理方案，而制定的系统性有循证依据的阐述」。
随着临床营养支持的广泛应用，在不同疾病、不同地区、不同国家、不同制剂等，使用者的理解、认识，再加上临床营养支持各方面的发展，各种不同目的的指南亦愈来愈多，数不胜数。
20XX 年 9 月，在布拉格召开的欧洲临床营养与代谢学会 29 届会议上，8 个不同地域营养学会的与会者欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）、拉丁美洲联盟肠外肠内营养学会（FELANPE）、加拿大临床营养学会（CSCN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）、南美肠外肠内营养学会（SASPEN）、日本肠外肠内营养学会 （JSPEN）、亚洲肠外肠内营养学会（PENSA）和澳大利亚肠外肠内营养学会（AuSPEN）等，均建议拟订一个能全球适用的指南。其目的在于集中各指南共认的优点，分辨不足或混淆之处，并指出今后需要进行的研究。
正由于「指南」数量多，撰写的出发点不一致，因此，2009 年 ASPEN 的指南编写指导组提出编写指南原则为：清楚、明了（ clarify）；内容一致、协调（compatility）；理论解释或证据要有循证基础（rationale or justification should be Evidence-Based）；要有实用性（practicelity）；要有透明度（transparency）。所谓透明度是指所依据的资料是可查的。这些都是避免读者在应用指南推荐的条款时，缺乏理论指导，在「不知其所以然」的情况下盲目使用。在每一个建议条款之后，都有一段理论解释（rationale），说明这一条款的来源依据，还可根据其中标示的文献查阅原文。
指南的每一条推荐虽然都有据可查，有资料支持，但每条的支持资料数目不等，也就是认同性与可信度不一。2004 年，Dellinger 等拟定了推荐条款的等级（grade），共 5 等，附于每条建议之后，如 GA、GB、GC、GD 和 GE 等。分等的标准是根据参考资料的认同性而定。认同性分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 和 Ⅴ?级。具体的分等、分级标准如下。
推荐条款的等级有 A 等：至少有 2 篇 Ⅰ?级水平的研究结果支持；B 等：有 1 篇 Ⅰ?级水平的研究结果支持；C?等：仅有 Ⅱ?级水平的研究结果支持；D 等：至少有 2 篇 Ⅲ?级水平的研究结果支持；E 等：有 Ⅳ?或 Ⅴ?级水平的结果支持。
研究资料结果（证据）水平的分级有 Ⅰ?级：例数多（> 100 例）随机试验，有明确的结果，假阳性（CX 结果）或假阴性（β 结果），错误的可能性较小；Ⅱ 级： 例数较少（< 100 例）随机试验，结果不肯定，有中～高度的假阳性或假阴性错误的可能；Ⅲ 级：非随机，与同时期的结果对比；Ⅳ 级：非随机，与以往的结果对比；Ⅴ 级：病例组，无对照的研究，或是专家的意见。
指南的建议虽有上述的分等，如 A 等的建议当是认同度最高，可随机对比的临床资料较少。因此，所有的建议不可同等看待。Bozzelti 等统计 300 多位推荐循证资料中，A 等仅占 1.6%，> 50% 的是 C 等。
我们试将 ASPEN2009 Guidelines for provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically?ill patients 推荐的条款共 71 条进行分析，GA 仅 2 条（2.8%），GB 有 11 条（15.5%），GC 有 24 条（33.8%），GD 有 5 条（7%），GE 有 29 条（40.8%）。可见，当前指南所依赖的临床验证资料多数未能达到高水平的要求。即便是随机对比，入选的病例也仅是适合一定的条件，根本不能囊括所有的病人，其结果当然亦影响到推荐条款的普遍性。这些都是要在阅读指南时加以考虑的问题。那么，指南的应用价值何在？
总的来说，指南是大量临床验证资料，经过专家组的论证而加以提炼、总结的材料，所建议的条款是有很明显的针对性，很强的共性与实用性，指导意义很大。
照此说来，指南所推荐的建议，应能在临床实践中取得满意的效果。但近年来，Doig 等在 JAMA（2008）与 JIAN 等在 Grit Care Med（2006）分别发表应用「指南」指导 ICU 病人实施营养支持后，并未得到改善预后的结果。为何如此？引起了讨论。MaClare 在「你感到为所有这些「指南」所误导吗？」（Do you feel misguided by all these guidelines？） 一文中指出：指南不是法律，指南不是规定，指南不保证有益于预后，指南从不替代临床判断。这进一步说明了「指南」的实质。
要使指南能发挥其原定的作用：有助于医师对病人某一特定临床情况，考虑合适的处理方案，而制订的系统性有循证依据的阐述。使接受营养支持治疗的病人获得应有的效果。这需要临床应用营养支持治疗的医师从「读」与「用」两个方面去掌握它。
首先，应理解临床营养支持治疗不是一个单纯「给与不给」和「给什么」的技术问题，而是「为什么要给」和「给了起什么作用」的理论问题。尤其是在危重症病人，机体代谢有复杂的变化，营养支持的最终结果是代谢变化所决定的。
因此，当前有作者著文提出「是代谢抑营养支持？」（ metabolic：nutrition support）。「营养是代谢」（nutrition is metabolism），阐明营养涉及很多的生理问题。这也要求理论与实践相结合。正如许多作者提出：当前，在临床营养支持方面存在着知识与实践间差距（knowledge to practice gap） 。临床上常出现的问题是仅从推荐条款的文字上去理解什么情况下应给什么，而没有细读为什么要这样做，依据是什么？根据指南的推荐应用到临床前，需要通读和细读整个资料。必要时，还得根据指南的提示，阅读更多的资料。
有一个现象必须要防止，就是仅看到一条建议就应用于临床。国外的作者称为「一个号码适合于所有的人」（one size fits all）。
在 2009 年 ASPEN 的危重症病人营养支持治疗指南中，有关肠内营养的部分 A4 条提出，「肠内营养应在病人入院后 24～48 h 给予（Grade C），并且在其后的 48～72 h 达到目标量（Grade E）」，说明在危重症病人，若肠道可应用时应及早给予肠内营养。但在同一指南的肠外营养（parenteral nutrition）B1 条中建议：如肠内营养不能给予时，在病人进入?ICU 后的前 7 d 不需要进行营养支持（Grade C）。病人在患重病前身体健康，无蛋白质-热量营养不良，在入院后 7 d 仍不能经口进食或给予肠内营养时，可给予肠外营养（Grade E）。
乍读时，将感到这两条建议有明显的矛盾，若按肤浅的了解，不能给予肠内营养时，应改用肠外营养。指南却提出肠外营养不宜早给，有令人费解之处。但将指南全文读完，并细读其解释（rationale），则知这两条建议是从不同的角度提出。
A4 提出早期肠内营养是基于在病人入院后 24～72 h 给予肠内营养可减少肠黏膜通透性，减少炎性细胞因子（如 TNF 等）的释放与活性，减少脓毒症（sepsis）或毒血症（toxemia）。而在应用肠外营养的段落（B1）中，则列举了多篇有关危重症病人应用肠外营养后有较高的并发症发生率与病死率的研究资料。但危重症病人在较长时间（如 14 d）后，不用肠外营养者较应用肠外营养的病人，结果则与前者相反，病死率增加、住院时间延长等。
显然，A4 与 B1 提出的主要目的均不是为了营养。A4 要求早期应用肠内营养是为了改善肠黏膜屏障功能；B1 则是避免早期给予肠外营养将加重代谢紊乱，增加并发症的发生率和病死率。后期应用肠外营养才是从供给营养考虑。因此，不可一概而论。得出一个含糊的答案，即「危重症病人早期应该用或不应该用营养支持」。
指南的数量甚多，各有不同的着重点。许多临床应用的结果，并不能达到指南所推荐的需求。这其中有许多原因，最重要的是使用者尚缺乏足够的知识，在知识与实用之间亦存在着差距。在国际文献中也常提到这一问题。危重症病人的营养支持问题更多。有作者形容危重症病人的营养支持尚处于隐匿状态（skeletons in the closet）。
读懂了指南，临床医师掌握有关的知识，但应用于具体病人时，还要根据病人的具体情况来决定是否要用？何时用？怎样用？在美国，危重病学会（SCCM）与 ASPEN 联合撰写的「急性危重病人评估与提供营养支持治疗指南」的.前言（Preliminaiy remarks）中的第一段是「指南的局限性」（Guideline limitation）。首先提到，「指南并不被期望是必需的，应用这些指南的结果不参与或保证对预后或生存有特殊的益处。判断病人治疗的措施应基于病人个体的条件，且这始终是先于指南所提出的建议」。
指南提出的建议是基于可得到的当代文献资料的复习与分析。当然也有其他国家或国际的讨论与专家综合的意见与临床实践。文献中提到的 ICU 或危重症病人或某一类病人都是某种均一的群体。因此，在许多研究中，都有样本量、病人的涵盖面、疾病状况的确定性与严重度、病人原有的营养状况与统计学意义等的不足。若将这些因素考虑到建议的等级时，必将影响到数据的可信性。确定采用那些资料是制订指南时的一个主要方法学问题。在前述的同一指南前言「如何选择病人」的一节中，结尾的一句是「正如其他治疗一样，营养需要量与方法应适用于个体病人」。
「指南」虽有不足之处，但在应用时，如不能根据指南提出的建议结合病人的具体情况应用于临床，出现了应用效果不理想，从而怀疑指南的价值与实用性，则不适当。实际问题是应用时未能掌握指南所提出的建议实质，在指南建议与临床实践间出现了差距（guideline-practice gap）或是未能将学到的知识加以转化（knowledge translation），也可能采取了生搬硬套的方式，未能与病人相结合，特别是在危重症病人，更不可按「用了比不用好」、「多用无害」的错误论点，而随意应用。
前已述及，指南的编写原则中强调要有「透明度」，目的在于使读者对每一条建议的依据有所了解，有据可查。掌握了这一条建议的基础理论和知识，同时了解了病人的情况，才能有适当的结合，才能获得预期的结果。
21 世纪的医学策略是 4P（预测、预防、个体化和参与）。个体化之所以被强调，是因为医疗服务的对象是人，是有生命的机体，有着很强的个性。因此，从来的医疗处理，都是在共性的指导下结合个性加以实施。个体化也是循证医学经典定义的内容：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据，结合医师个人专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制订病人最优的治疗措施。简言之，是营养治疗的普遍原则 （指南、共识）与病人具体的特殊性有机地相结合，也就是指南的「读」与「用」结合。
注：本文由黎介寿制定，发布于《肠外与肠内营养》杂志 20XX年 3 月第 18 卷第 2 期。
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