门诊病例讨论记录

时间:2024-09-18 10:18:10 淼荣 记录 我要投稿
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门诊病例讨论记录模板(通用5篇)

  住院病历是患者住院开具的病历,门诊病历是患者在门诊就医时开具的病历。这些记录包括文字、数字、图表、影像等不同形式的信息。下面小编给大家带来了关于门诊病例讨论记录,仅供参考。

门诊病例讨论记录模板(通用5篇)

  门诊病例讨论记录 1

  时间: 地点:作业治疗部

  主持人: 记录者:

  参加人员:

  患者姓名:

  主管医生:

  当前情况描述:

  (一)现病史:

  患者于十月前上午在家卧床时突发左侧肢体无力,不能独自站立及行走,右侧头痛,无恶心、呕吐,无言语不利,无意识障碍,无肢体抽搐等症状。遂由120急转至当地医院,急查头颅CT示“脑梗塞”,住院给予药物治疗,具体药物不详,左侧肢体无好转,持续右侧头痛。遂至南阳南石医院查MRI+MRA提示右侧大脑中动脉闭塞,右侧大面积梗塞(2017.09.11)。遂转至河南省人民医院住院治疗,于2017.09.13行“右侧去骨瓣减压术”,治疗二十余天,具体治疗不详,患者病情好转出院,遗留左侧肢体不利等症状,转至当地医院进行针灸、按摩等康复治疗, 2018年6月在我院脑外科行“颅骨修补术”,现患者为求进一步治疗来我院。门诊以“脑梗死”“颅骨修补术后”为诊断收入我科。入院症见:神智清,精神一般,表情淡漠抑郁,左侧肢体活动不利,活动时左侧肩关节、肘关节疼痛,易神疲乏力,纳差,眠差,易醒,二便可。

  (二)既往史:体健。

  (三)评估:

  (1)改良Ashworth肌张力评定:屈肘肌Ⅰ+级,伸肘肌Ⅱ级,屈腕Ⅰ+级,屈指Ⅰ+级。

  (2)Fugl-Meyer总分:58/100分,上肢26/46,手6/20运动功能分级:Ⅱ级,属明显运动功能障碍

  (3)手功能评定:辅助手B

  (4)平衡功能评定:坐位平衡Ⅲ级,立位平衡Ⅲ级Berg平衡量表:55/56,平衡功能较好

  (5)步行能力评定:偏瘫步行能力分级4级,建筑物内步行

  (6)生活自理能力评定:改良Barthel指数评分:95/100分,生活自理

  目前存在问题:穿着障碍

  其他问题:存在肩关节半脱位、肩痛、踝阵挛、深感觉减退。

  存在疼痛评分:数字评分法(NRS)2分

  综上,患者目前存在障碍:运动障碍,生活自理能力障碍

  讨论记录:

  ㈠患者目前存在的问题:

  【学生】:1.Brunnstrom分期:手Ⅲ级,能钩状抓握,不能伸展

  2.患者心理有一定的压力,睡眠状况差

  3.手指张力轻度增加,伸肌张力和屈肌张力均有所增加

  4.患者肩部有疼痛和半脱位

  5.患者希望左手能够尽快恢复正常,能够抱孩子,愿望强烈

  6.患者内收肌紧

  【张老师】:评估患者应将其看做一个整体,也可采用P-E-O模式,找出患者最想要解决的问题,根据个人实际情况制订康复治疗方案

  【王老师】:深感觉减退

  ㈡治疗方案:

  【学生】:

  1.佩戴分指板推砂磨板,抑制肌张力,诱导分离动作;

  2.肩关节CPM;

  3.肘关节CPM;

  4.做治疗时注意给于患者心理支持疗法,多疏导患者以积极乐观的心态面对疾病,刻苦锻炼,争取早日康复;

  5.局部水疗,降低手部肌张力;

  6.主动康复训练器训练;

  7.前臂旋转训练,锻炼伸肘时的旋前旋后,刺激肩关节。

  【老师】:

  除了以上大家讨论的治疗方案之外,再补充一些:

  1.加强肩关节在水平位的`外展;

  2.肘关节:诱发拮抗肌,加强肱三头肌肌力,抑制痉挛,控制张力;

  3.佩戴分指板推砂磨板训练;

  4.手法牵引。

  讨论小结:

  根据患者的需求、功能评估情况,制订有针对性、个体化治疗方案,把握治疗方案实施的步骤,有条不紊进行康复......

  门诊病例讨论记录 2

  一、病例讨论时间

  [具体时间]

  二、病例讨论地点

  [门诊科室名称]

  三、参加人员

  1. 主治医生:[主治医生姓名]

  2. 住院医师:[住院医师姓名]

  3. 实习医生:[实习医生姓名]

  四、病例介绍

  1. 患者基本信息

  患者姓名:[患者姓名]

  性别:[患者性别]

  年龄:[患者年龄]

  职业:[患者职业]

  2. 主诉

  [患者详细的主诉内容,如:反复腹痛[具体时长]等]。

  3. 现病史

  患者于[具体时间]开始出现[具体症状表现],症状呈[进行性/间歇性等描述],伴有[其他伴随症状,如恶心、呕吐等]。曾在[就诊过的地方]就诊,给予[治疗措施],症状[缓解情况描述]。

  4. 既往史

  既往有[具体疾病名称]病史,否认[相关疾病否认内容]。

  5. 个人史

  有[吸烟、饮酒等个人习惯情况],无[相关不良个人习惯否认内容]。

  6. 家族史

  家族中无类似疾病患者,否认家族遗传病史。

  五、讨论内容

  1. 主治医生发言:

  根据患者的'临床表现和检查结果,目前考虑可能的诊断为[列出几种可能的诊断]。需要进一步完善的检查包括[具体检查项目],以明确诊断。对于治疗方案,目前可以采取[初步治疗建议],同时密切观察患者的病情变化。

  2. 住院医师发言:

  我同意主治医生的诊断意见。从患者的症状来看,[具体分析症状与可能诊断的关系]。在治疗过程中,还需要注意[治疗过程中的注意事项]。

  3. 实习医生发言:

  通过这个病例,我学到了[具体学到的知识内容,如某种疾病的诊断思路等]。对于这个患者,我想请教一下各位老师,[提出自己的疑问]。

  六、讨论结论

  1. 明确诊断:经过讨论,目前初步诊断为[具体诊断名称]。

  2. 进一步检查:安排患者进行[具体检查项目],以明确诊断。

  3. 治疗方案:采取[具体治疗方案],密切观察患者病情变化,根据病情调整治疗方案。

  七、记录人

  [记录人姓名]

  以上是一份门诊病例讨论记录的模板,你可以根据实际情况进行修改和完善。

  门诊病例讨论记录 3

  一、讨论时间:[具体时间]

  二、讨论地点:[门诊科室名称]

  三、参加人员:[医生姓名 1]、[医生姓名 2]、[医生姓名 3]等。

  四、病例介绍:

  患者姓名:[患者姓名]

  性别:[患者性别]

  年龄:[患者年龄]

  主诉:[患者主要症状描述]。

  现病史:患者于[具体时间]出现[详细症状表现],无明显诱因,症状持续[具体时长],期间未进行特殊治疗。

  既往史:[患者既往病史情况,如有无慢性疾病、手术史等]。

  家族史:[有无家族遗传病史等情况]。

  查体:[体温、脉搏、血压等生命体征,以及重点部位的查体结果]。

  辅助检查:[如血常规、生化检查、影像学检查等结果描述]。

  五、讨论内容:

  医生 1:从患者的症状和查体来看,首先考虑[可能的疾病名称 1],但需要进一步排除[可能的疾病名称 2]。辅助检查中[具体检查项目]的结果不太典型,还需要结合其他检查综合判断。

  医生 2:同意医生 1 的观点,患者的'家族史中没有相关疾病,这一点不太支持某些遗传性疾病的可能。但患者的症状持续时间较长,我们应该警惕一些慢性疾病的进展。

  医生 3:我认为可以考虑进行[进一步的检查项目名称],以明确诊断。同时,对于患者目前的症状,可以给予一些对症治疗,缓解患者的不适。

  六、讨论结论:

  经过充分讨论,大家一致认为:

  1. 目前患者的诊断倾向于[初步诊断结果],但需要进一步完善[具体检查项目]以明确诊断。

  2. 给予患者对症治疗,缓解症状。

  3. 密切观察患者病情变化,根据检查结果及时调整治疗方案。

  记录人:[记录人姓名]

  门诊病例讨论记录 4

  一、病例基本信息

  1. 患者姓名:[患者姓名]

  2. 性别:[患者性别]

  3. 年龄:[患者年龄]

  4. 就诊日期:[具体日期]

  二、主诉

  [患者自述的主要症状和不适表现]

  三、现病史

  [详细描述患者症状出现的时间、发展过程、相关伴随症状、治疗经过等]

  四、既往史

  [患者既往的疾病史、手术史、过敏史等]

  五、体格检查

  1. 一般情况:体温[具体数值]、脉搏[具体数值]、呼吸[具体数值]、血压[具体数值]。

  2. 专科检查:[针对患者病情进行的.相关专科检查结果,如皮肤颜色、肿块大小、关节活动度等]

  六、辅助检查

  [列出患者进行的相关检查项目及结果,如血常规、生化检查、影像学检查等]

  七、初步诊断

  [医生根据患者的临床表现、检查结果等做出的初步诊断]

  八、讨论内容

  1. 医生 A:从患者的症状和检查结果来看,我认为可能是[诊断可能性一]。理由是[阐述理由,如症状表现符合、检查结果支持等]。但还需要进一步排除[可能的其他诊断]。

  2. 医生 B:我同意医生 A 的观点,不过也不能忽视[另一种可能性]。患者的[具体表现]让我觉得有这种可能,建议进行[进一步的检查项目]以明确诊断。

  3. 医生 C:我觉得还可以从患者的生活习惯和环境因素方面考虑。比如患者是否有[相关危险因素],这可能对诊断和治疗有一定的指导意义。

  九、讨论结论

  1. 进一步检查项目:[确定需要进行的进一步检查项目]。

  2. 治疗建议:[根据讨论结果提出初步的治疗建议,如药物治疗、观察随访等]。

  3. 随访计划:[确定患者的随访时间和内容,以便及时调整治疗方案]。

  十、记录人

  [记录人的姓名]

  十一、参与讨论医生签名

  [参与讨论的医生依次签名]

  门诊病例讨论记录 5

  参加人员:呼吸科李x主任医师、边xx副主任医师,风湿科姜x主任医师、何xx副主任医师,肾病科占xx主任医师,放射科赵×主治医师,呼吸科王x主治医师、刘xx住院医师、张×x等进修医师和实习医师共26人。

  讨论时间:

  讨论地点:呼吸科医生办公室

  主持人:李x主任医师

  讨论内容:

  刘xx:汇报病历,内容(略)。

  李x:患者病例特点:咯血、胸憋,每晚7~8口,使用激素后,出现便血,下了胃管,排除上消化道出血,入院后去协和、北大查免疫相关检查,C-ANCA(+),考虑血管炎和韦格内肉芽肿?目前主要问题是便血原因,今日讨论本病人诊断,下一步治疗方案,以及目前治疗缺陷。

  赵×:①第一次胸部CT:左下肺结节,周围模糊结节,本病人未形成明显空洞,属韦格内肉芽肿早期,周围磨玻璃样改变,炎性渗出。②第二次胸部CT,肺泡和间质均有出血,病变进展。③第三次胸部CT,冲击治疗后,肺外带出现实变,考虑病情进展。

  姜x:患者症状:①咳血。②尿蛋白,肺肾两个脏器均受损害。

  当时C-ANCA(+),滴度高,考虑诊断系统性血管炎,ANCA相关性血管炎,韦格内肉芽肿,因为当时没有三联症,鼻腔基本正常。基本除外韦格内肉芽肿。第二次胸部CT,弥漫性病变,应该肺泡灌洗,肾穿最好,ANCA相关性血管炎,韦格内肉芽肿,影像像结核比较多,咯血不多见,肺部活检,可以明确诊断,目前不像韦格内肉芽肿。治疗上以抢救生命为主,检查可以暂缓。消化道出血,血管炎可见:①可能本病造成;②患者混合痔病史,可请肛肠科会诊;③下消化道出血,考虑激素所致。患者胸部CT出血未吸收,有进展。治疗建议进一步激素冲击治疗,行第二次冲击疗法,同时注意保肝。如果患者环磷酰胺能耐受,建议0.8u半个月1次,因为已出现肾损害,如果患者不能耐受,0.2u隔日1次,口服,半个月后使用。治疗应该积极,生存与风险共存,监测胸部CT,激素+CTX,尽量补充球蛋白、血浆,补充红细胞效果不好,可考虑常规保肝药物,绿丁诺。

  占xx:①诊断,肺出血,可以除外结核、支气管扩张、红斑狼疮,考虑韦格内肉芽肿,C-ANCA(+)支持韦格内肉芽肿诊断;若P-ANCA(+)支持显微镜多动脉炎。韦格内肉芽肿,在肺部表现多样,肺上损害更明显,可以诊断:韦格内肉芽肿。②患者白蛋白低,尿蛋白高,考虑多系统损害。③抗生素的'使用,进一步痰培养、血培养明确目前是否存在感染?发热、血象高、恶寒不明显,可行分泌物培养、痰培养。④消化道出血是在小血管炎、冲击之后出现,考虑不是病情进展。血管炎存在活动期,高度、中度、稳定期,患者咳血症状有所减轻,冲击治疗之后,进展情况减慢。患者中性粒细胞、白细胞高,活动度明显不明显,要看胸部CT是否在吸收,如果咳血不明显可以使用小剂量激素,同时判断是否活动,查ESR、CRP。考虑消化道出血,与冲击治疗有关系。治疗:①血浆置换治疗。②冲击治疗:肾功能未出现快速进展。肾活检在本病意义不大。应最小代价追求最大效果,使用激素相对慎重,第一疗程0.50.80.8,冲击治疗一个疗程,0.5~0.6mg/kg口服4~6周,减量,口服40~60mg,如果加重要行第二部分冲击治疗。注意感染、激素并发症,如果好转,激素改为40mg,4~6周开始减量;2周减半片,2~3片终身口服。前半年6~8g环磷酰胺。③ANCA相关性血管炎,诱导期治疗,稳定期治疗,患者消化道溃疡,输血浆比红细胞要好。④合并症的治疗。

  边xx:占主任介绍一下激素的使用方法。

  占xx:1g冲击3天,60mg维持4~6周;如果再次出现加重,再1g冲击3天,如肺内出血,靶器官损害,使用环磷酰胺4周1次,0.8~1.0g后续,环磷酰胺是累积效应。如果冲击无效,可考虑血浆置换,大剂量丙球封闭自身抗体,针对ANCA抗体,同时激素+环磷酰胺。本患者有肝损害(胆红素偏高),注意查肝损害、转氨酶改变,如果胆红素下降,判断血管炎控制。

  李x:本病人明确诊断韦格内肉芽肿,排除肺出血肾炎综合征。治疗方案:①半个月后追加0.4g环磷酰胺;②甲泼尼龙60mgivgttqd,5~7天,判断是否有效,出血、血常规、CT;③使用血浆200ml,球蛋白调节免疫;④抗生素停用,观察感染情况;⑤保肝治疗,监测肝功,必要时加静脉保肝药;⑥出血问题,出血减少,止血药,立止血;⑦小米汤,静脉营养;③中药辨证治以益气养阴、清热凉血,具体方药如下:

  生黄芪15g西洋参8g阿胶12g大枣10枚山栀15g玄参15g水牛角粉3g茵陈15g青高15g大小蓟各15g白及15g地榆炭12g丹皮9g白茅根15g仙鹤草15g生地15g灶心士包30g浓煎100ml,水煎服,日1剂

  记录医师:刘xx

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