养殖合作协议书

时间:2022-05-12 20:42:22 合作协议书 我要投稿

养殖合作协议书锦集六篇

  在发展不断提速的社会中,各种协议频频出现,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。拟起协议来就毫无头绪?以下是小编为大家收集的养殖合作协议书9篇,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

养殖合作协议书锦集六篇

养殖合作协议书 篇1

  第一章 总则

  第一条 依据《中华人民共和国公司法》和国家有关法律、法规政策制定本协议书。

  第二条 合作经营项目座落地址:电白县 镇 。

  第三条 合作经营项目的宗旨是:搞好商品流通,促进电白经济发展。

  第四条 合作经营项目是由 个协议人共同出资设立,协议人以其出资额为限对合作项目承担责任。合作项目以其全部财产,依法自己经营,自负盈亏。

  第二章 项目合作的注册资本和经营范围

  第五条 项目合作的注册资本为人民币 元。

  第六条 项目合作主要经营范围:种植农作物、养殖鱼类、禽畜类及龟类产品等。

  第三章 项目合作人姓名(或名称)和住所

  第七条 项目合作人共 个,分别为:

  1、 ,住所在 ,身份证号码为: 。

  2、 ,住所在 ,身份证号码为: 。

  3、 ,住所在 ,身份证号码为: 。

  4、 ,住所在 ,身份证号码为: 。

  第四章 协议人的出资额和出资方式

  第八条 合作项目资本全部由协议人自愿出资入股(协议人即是合作项目的股东,以下简称为股东)。

  第九条 股东的现金出资总额 元,后称出资金额如下:

  1、 ,以现金出资人民币 万元。

  2、 ,以现金出资人民币 万元。

  3、 ,以现金出资人民币 万元。

  4、 ,以现金出资人民币 万元。

  第五章 股东的权利和义务

  第十条 股东享有下列的权利:

  (一)享有选举权和被选举权;

  (二)按出资比例领取分红。合作项目新增资本,原股东可以优先出资;

  (三)按规定转让所持有的股份;

  (四)对合作项目的业务、经营和财务管理工作进步监督,提出建议或质询。有权查阅股东会议记录和财务会计报表;

  (五)在合作项目办理清算完毕后时,按所出资比例分享剩余资产。

  第十一条 股东履行下列义务:

  (一)足额缴纳协议书规定的各自认缴的出资额;

  (二)在合作项目办理清算时,以认缴的出资额对合作项目承

  担债务;

  (三)股东出资后,不得擅自抽回出资;

  (四)遵守本协议章程,保守协议书秘密;

  (五)支持合作项目的经营管理,提出合理化建议,促进合作项目业务发展;

  (六)不按认缴期限出资或者不按规定出资额认缴的,应承担违约责任。

  第六章 股东转让出资的条件

  第十二条 股东之间可以相互转让其全部出资或部分出资。股东向股东以外的人转让其出资时,必须经全体股东过半数同意;不同意转让的股东应当购买该转让的出资,如果不购买该转让的出资,视为同意转让。经股东同意转让的出资,在同等的条件下,其他股东对该出资有优先购买权。

  第十三条 受让人必须遵守合作项目章程和有关规定。

  第七章 合作项目的机构及产生办法、职权、规则

  第十四条 合作项目股东会由全体股东组成,股东会是合作项目最高权力机构。

  第十五条 股东会行使下列职权:

  (一)决定合作项目的经营方针和投资计划;

  (二)选举和更换由股东代表出任的监事,决定有关监事的报酬事项;

  (三)审议批准执行董事的报告;

  (四)审议批准监事的报告;

  (五)审议批准合作项目的年度财力预算方案、决算方案;

  (六)审议批准合作项目的利润分配方案和弥补亏损方案;

  (七)对合作项目增加或者减少注册资本作出决议;

  (八)对股东向股东以外的人转让出资作出决议;

  (九)对合作项目合并、分立、变更合作项目形式、解散后清算等事项作出决议;

  (十)修改合作项目协议书章程。

  第十六条 股东会的议事方式和表决程序按本章的规定执行。股东会对合作项目增加或减少注册资本、分立、合并、解散或者变更合作项目形式以及修改合作项目章程所作出的决议,必须经全体股东通过。

  第十七条 股东会会议分为定期会议和临时会议。定期会议每月召开一次,股东会的临时会议可由股东提议召开。

  第十八条 召开股东会议,应当于会议召开五日以前通告全体股东,股东会应当对所议事的决定作为会议记录,出席会议的股东应当在会议记录上签名。

  第十九条 合作项目设执行董事 名,不设董事会。

  第二十条 执行董事为合作项目的负责人,其产生程序是由股东会选举。

  第二十一条 执行行董事对股东会负责,行使下列职权:

  (一)负责召集股东会,并向股东会报告工作;

  (二)执行股东会的决定;

  (三)制订合作项目的经营计划和投资方案;

  (四)制订合作项目的年度财务预算方案、决算方案;

  (五)制订合作项目的利润分配方案和弥补亏损方案;

  (六)制订合作项目增加或减少注册资本的方案;

  (七)拟订合作项目合并、分立、变更公司形式,解散的方案;

  (八)制订合作项目内部管理机构的设置;

  (九)聘任或者解聘管理人员;

  (十)制订合作项目的基本管理制度。

  第二十二条 执行董事任期 年,任期届满,可以连选连任。执行董事任期届满前,股东会不得无故解除其职务。

养殖合作协议书 篇2

xxxx(以下称甲方)与xxxx(以下称乙方)就xxxx昆虫基地建设及深加工方面的开发,在平等、友好、合作的基础上,经双方考察论证,达成一致共识,具体如下:

  第一章 合作项目及基地地址

  第一条 甲、乙双方根据《合同法》及有关法规,决定联合建立xxxx级基地,主要从事xxxx昆虫基地建设及综合开发应用。

  第二条 地址:xxxx。

  第二章 生产经营目的、范围和投资规模

  第三条 甲、乙双方本着扩大xxxx昆虫养殖规模,发展好当地的特种养殖,尽快占领当地市场。决定共同投资xxxx元,在xxxx_建立xxxx_昆虫养殖基地。基地名称为:xxxx。

  第三章 投资方式及比例分配

  第四条 甲方以xxxx昆虫良种种源作为投资,价值为xxxx元,占总种源投资的百分之xxxx。乙方负责其余百分之xxxx的种源投资,及基地基础建设投资。基础建设指养殖场地、有关设施,水、电、路、通讯等。

  第五条 供种时间为乙方基地基础建好以后,甲乙双方种源要求一次进入。运输、笼具和运抵后的养殖繁育等费用由乙方公司承担。

  第六条 双方股份比例为甲方占xxxx,乙方占xxxx。

  第四章 双方的权利和义务

  第七条 权利义务

  甲方权利和义务:

  1.甲方向乙方提供基地建设授权委托书。

  2.甲方负责基地建设指导、技术服务,且可根据情况配备相应的技术人员。

  3.甲方负责深加工指导及营销指导,负责产品的回收。

  4.甲方保证种虫的品质及技术的成熟。

  5.甲方负责乙方技术人员的免费技术培训。

  乙方权利和义务:

  1.乙方负责提供基地建设所需的场地、场房以及办公经营的设施及加工设施。

  2.负责办理当地有关经营手续。

  3.负责按总部的运营模式在当地组织、管理养殖户。且负责当地养殖户的技术指导、产品回收。

  4.负责当地产品及深加工产品的品质。

  5.积极维护总部的形象及信誉,协助保护总部的各种知识产权。

  第五章 保障机制及违约责任

  第八条 甲方保证乙方基地的地区独占经营,不得在当地建立第二家合作或其他方式的基地。

  第九条 甲方保证产品的回收。

  第十条 乙方保证不跨地区推广品种及发展养殖户。

  第十一条 乙方无权将产品销售给所辖区域外的任何单位或个人,必须交由总部回收。

  第十二条 一切经济及法律责任均以合同所涉及到的为准,由于一方故意或过失造成本合同及其附件不能履行或不能完全履行时,由此造成损失,由违约方承担责任。

  第十三条 由于一方不履行合同或严重违犯合同,造成另一方无法经营或无法达到合同规定的经营目的视作违约方,对方有权向违约方索赔并有权终止合同。

  第六章 合同修改、变更与解除

  第十四条 合作过程中任何一方都可提出新的合作思路及补充条款,经双方研究通过后,与本协议具有同等的法律效力。

第十五条 任何一方违约,被侵权方可提出解除合同,解除时除参考协议外还应该根据当时的具体情况进行协商处理。

  第七章 合作期限

  第十六条 合作期限为xxxxxxxx年,在合同到期日前三个月,经双方协商可延长合作期限。

  第八章 合同生效及其他

  第十七条 参照本合同的原则可订立附属协议视为本合同组成部分,经双方签字生效,与本合同具有同等法律效力,本合同及其附件于xxxxxxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日甲、乙双方授权代表签字生效。

  甲方(盖章):xxxxxxxx 乙方(盖章):xxxxxxxx

  代表人(签字):xxxxxxxx 代表人(签字):xxxxxxxx

  签订地点:xxxxxxxx 签订地点:xxxxxxxx

  xxxxxxxx年xxxx月xxxx日 xxxxxxxx年xxxx月xxxx

养殖合作协议书 篇3

  合 作 协 议 书

  甲方:

  乙方:

  甲方为推动林下土鸡循环养殖产业的发展,特在栾川县及周边地区培育有志于推广和发展土鸡林下循环养殖的专业合作社,以示范并带动当地农户通过林下养殖脱贫致富。经甲方考察,乙方已具备发展专业合作社的条件,甲方将予以重点扶持。本着互惠互利的原则,为明确双方的责权利,经甲乙双方友好协商,达成以下协议:

  一、合作方式:公司+合作社+农户。即由公司统一供应鸡苗、统一发放价格、统一养殖流程、统一疫病防治、统一供应药品、统一供应饲料、统一回收成鸡、统一品牌销售;合作社负责发展农户,并严格按照公司制定的养殖流程即时跟踪指导、跟踪服务;农户严格按照公司和合作社的要求和指导进行养殖。

  二、甲方的责任、权利和义务。

  1. 甲方向乙方发放土鸡林下循环养殖的合作委托书,并协助乙方进行工商注册。

  2. 甲方按与乙方签订的《养殖合同》规定的价格供给乙方优良雏鸡或青年鸡、疫苗兽药、饲料等,并指派专业技术人员协助乙方对养殖户的鸡舍建设进行现场指导。

  3. 甲方免费对乙方以及农户进行土鸡养殖管理、饲养、产蛋、防疫等技术培训。并定期或不定期地组织乙方以及农户进行养殖专业技术的专家讲座和现场指导。

  4. 甲方为鼓励乙方积极发展养殖户,给予乙方一定的扶持政策: ① 乙方向自己发展的养殖户发放鸡苗,甲方将给予相应返利,即一日龄雏鸡每只返利0.70元,脱温后35日龄鸡每日返利0.50元。并在当月底按返利款的80%进行兑付。

  ② 经乙方发展的养殖户养殖的商品成鸡和鸡蛋,符合甲方回收标准的,甲方在合同价格内按照公鸡每斤0.15元、母鸡每斤0.25元、

  鸡蛋每枚0.02元向乙方进行返利,并在当月底按返利款的80%进行兑付。

  ③ 乙方在甲方购买兽药的,甲方给乙方购买总额的17%的返利;乙方在甲方购买饲料的,甲方给乙方购买总额的4.2%的返利,并于当月底按返利款的80%进行兑付。

  5. 甲方将根据当地的养殖环境和技术要求,制定严格的养殖流程,其中包括防疫流程、投料流程、放养流程,从而确保养殖的质量。甲方将安排专人负责,严格按照流程及时通知乙方,由乙方督促每个养殖户认真按流程规定用药、用料和防疫。

  6. 为了保证农户的养殖安全和质量,甲方将根据乙方所属养殖户购买雏鸡或青年鸡的数量,按照甲方制定的流程进行疾病防疫和饲料投放的配比统计,并进行合理分析,如出现用药用料数据配比偏差太大而造成的养殖损失,甲方概不负责。

  7. 甲方为保障乙方和养殖户的利益,甲方将逐年与乙方签订《养殖合同》,并确定成鸡和鸡蛋的当年回收价格(此价格将根据市场价格的波动而随时调整),同时也制定出市场最低保护价。

  8. 回收指标:以乙方所购鸡苗为基数,回收比例为公鸡不低于60%、母鸡不低于80%、鸡蛋根据乙方要求,甲方同意乙方在本地部分销售。

  二、乙方的责任、权利和义务。

  1. 乙方所建立的养殖基地,将做为其所在片区的示范龙头,从而带动该区域内农户发展养殖。

  2. 乙方要做好所属农户的技术培训和指导工作。在农户养殖期间,乙方应严格按照甲方制定的养殖流程及时跟踪服务。乙方解决不了的技术难题,应及时向甲方汇报,并由甲方派专业技术人员上门协助处理。

  3. 乙方在甲方的指导下进行生产养殖,充分发挥专业合作社的示范带头作用,积极发展养殖户,完成甲方下达的发展养殖户任务和养殖指标,其中:

  ① 合同签订第一年,发展养殖户不得低于10户,养殖数量不得低于10万只(如果乙方如期完成任务,本合同自动转入下一年);

  ② 合同签订第二年,发展养殖户不得低于30户,养殖数量不得低于30万只;

  甲方将对乙方发展的养殖指标进行阶段性考核,如乙方能够完成上述任务指标,甲方在年底一次性向乙方支付剩余20%返利款的一半。如乙方不能按甲方要求完成养殖指标,前述应付返利款将不再支付;第二年仍未完成当年指标的,甲方有权中止与乙方的合作协议。

  4. 乙方向所属养殖户发放鸡苗时,应按甲方合同约定的统一价格进行发放,不得私自涨价。否则,乙方除向养殖户退还多收的价款外,甲方还将扣除剩余的返利款,同时乙方还应向甲方支付超出合同价格部分的双倍罚款。

  5. 乙方要确保按照甲方规定的回收比例完成回收任务。当年乙方完成成鸡和鸡蛋回收任务的,甲方将在年底兑付剩余10%的返利款。

  6. 乙方应认真督促农户按养殖流程进行喂养,否则,出现任何养殖事故,均由乙方和养殖户自行承担。

  7. 本协议签订后,乙方即为甲方确认的养殖专业合作社,乙方所在片区有直接找甲方联系养殖事宜的,甲方本着自愿的原则,可根据养殖户的意愿介绍给乙方做为乙方的发展对象。

  本协议未尽事宜,双方另行协商。

  本协议自双方签字确认后生效,希望双方共同遵守。

  本协议一式两份,双方各执一份。

  附:《公司养殖合同》一份。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  代表(签字): 代表(签字):

  年 月 日

养殖合作协议书 篇4

  甲方:

  乙方:

  因甲方(松桃马脑山农业发展有限公司,以下简称马脑山农业)一直至力于拓展销售渠道,经过一年多的努力,马脑山原生态散养的土鸡已初俱影响力,需要扩大养殖生产规模,现在特与广大养殖户(乙方)诚信合作,共赢合作,将甘龙马脑山土鸡打造成甘龙镇的农产品品牌。

  合作模式:

  1、马脑山农业负责对养殖户提供的`土鸡养殖技术培训和后期的疫情跟踪;

  2、马脑山农业为养殖户统一提供正宗品种的土鸡苗,其中出壳苗_______元/只,育成苗______元/只。鸡苗费用在回收成鸡时可退回出壳苗______元/只,育成苗______元/只(按成活数量计算)。

  3、养殖户将土鸡养到5个半月后,马脑山农业将一次性回收所有土鸡,定价为________元/斤。结账时间为交货次月底前统一结账,货款直接存入养殖户提供的银行账户。

  甲方的义务和责任:

  1、马脑山农业必须对养殖户进行科学养殖技术上的培训和指导,对接种疫苗应要教会养殖户,定期给土鸡做疫苗。出现疫情,应及时处理,随时保持手机畅通接受养殖户咨询,将养殖户的风险降到最低。

  2、马脑山农业必须提供最优质的种苗,土鸡满5个半月后要准时回购,除不可抗力的因素不得延误时间(如地震、山体滑坡无法通行)。

  3、马脑山农业不得以任何理由托欠养殖户货款,约定结款前一定结清。

  4、___________________________________________________________________

  乙方的义务和责任:

  1、养殖户要全力学会各种科学养殖技术,定期给土鸡做好疫苗,防病疫情,出现疫情,应积极快速处理,减少损失。

  2、养殖户要保证是生态环境下散养,水源优质,不可在土鸡食物里面添加任何添加剂、增肥增长等有害物质,要保证自然生长,不可做假。

  3、养殖户在土鸡养大后,所有的土鸡和土鸡蛋必须卖给马脑山农业,不得对外销售。

  4、___________________________________________________________________________

  甲乙双方违约责任:

  马脑山农业不能以任何理拖欠养殖户货款,如有违约,每日按银行当时的利率双倍支付养殖户。

  养殖户不可将养大了的土鸡卖给除马脑山农业之外的任何第三方,如有违约,马脑山农业将扣除应该返还的种苗钱,并追究对马脑山农业造成的经济损失。

  甲乙双方对本合同在过程合作过产生任何争议,可双方协商解决,如解决不了的,可向当地的人民法院起诉,责任方应承担所有产生的费用。

  本合同有效期时间为____年,合同一式二份,甲乙方各执一份,签字盖章后当即生效。

  甲方:松桃马脑山农业发展有限公司 乙方:

  日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

养殖合作协议书 篇5

  _________(以下称甲方)与_________(以下称乙方)就_________昆虫基地建设及深加工方面的开发,在平等、友好、合作的基础上,经双方考察论证,达成一致共识,具体如下:

  第一章 合作项目及基地地址

  第一条 甲、乙双方根据《合同法》及有关法规,决定联合建立_________级基地,主要从事_________昆虫基地建设及综合开发应用。

  第二条 地址:_________。

  第二章 生产经营目的、范围和投资规模

  第三条 甲、乙双方本着扩大_________昆虫养殖规模,发展好当地的特种养殖,尽快占领当地市场。决定共同投资_________元,在_________建立_________昆虫养殖基地。基地名称为:_________。

  第三章 投资方式及比例分配

  第四条 甲方以_________昆虫良种种源作为投资,价值为_________元,占总种源投资的百分之_________。乙方负责其余百分之_________的种源投资,及基地基础建设投资。基础建设指养殖场地、有关设施,水、电、路、通讯等。

  第五条 供种时间为乙方基地基础建好以后,甲乙双方种源要求一次进入。运输、笼具和运抵后的养殖繁育等费用由乙方公司承担。

  第六条 双方股份比例为甲方占_________,乙方占_________。

  第四章 双方的权利和义务

  第七条 权利义务

  甲方权利和义务:

  1.甲方向乙方提供基地建设授权委托书。

  2.甲方负责基地建设指导、技术服务,且可根据情况配备相应的技术人员。

  3.甲方负责深加工指导及营销指导,负责产品的回收。

  4.甲方保证种虫的品质及技术的成熟。

  5.甲方负责乙方技术人员的免费技术培训。

  乙方权利和义务:

  1.乙方负责提供基地建设所需的场地、场房以及办公经营的设施及加工设施。

  2.负责办理当地有关经营手续。

  3.负责按总部的运营模式在当地组织、管理养殖户。且负责当地养殖户的技术指导、产品回收。

  4.负责当地产品及深加工产品的品质。

  5.积极维护总部的形象及信誉,协助保护总部的各种知识产权。

  第五章 保障机制及违约责任

  第八条 甲方保证乙方基地的地区独占经营,不得在当地建立第二家合作或其他方式的基地。

  第九条 甲方保证产品的回收。

  第十条 乙方保证不跨地区推广品种及发展养殖户。

  第十一条 乙方无权将产品销售给所辖区域外的任何单位或个人,必须交由总部回收。

  第十二条 一切经济及法律责任均以合同所涉及到的为准,由于一方故意或过失造成本合同及其附件不能履行或不能完全履行时,由此造成损失,由违约方承担责任。

  第十三条 由于一方不履行合同或严重违犯合同,造成另一方无法经营或无法达到合同规定的经营目的视作违约方,对方有权向违约方索赔并有权终止合同。

  第六章 合同修改、变更与解除

  第十四条 合作过程中任何一方都可提出新的合作思路及补充条款,经双方研究通过后,与本协议具有同等的法律效力。

  第十五条 任何一方违约,被侵权方可提出解除合同,解除时除参考协议外还应该根据当时的具体情况进行协商处理。

  第七章 合作期限

  第十六条 合作期限为_________年,在合同到期日前三个月,经双方协商可延长合作期限。

  第八章 合同生效及其他

  第十七条 参照本合同的原则可订立附属协议视为本合同组成部分,经双方签字生效,与本合同具有同等法律效力,本合同及其附件于_________年_________月_________日甲、乙双方授权代表签字生效。

  甲方(盖章):_________

  乙方(盖章):_________

  代表人(签字):_________

  代表人(签字):_________

  签订地点:_________

  签订地点:_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

养殖合作协议书 篇6

  甲方:

  住所:

  联系电话:

  乙方:

  住所:

  联系电话:

  依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律行政法规之规定,遵循平等、自愿公平和诚实信用的原则,为明确甲乙双方权利和义务,特签订本协议,以便双方共同遵守执行。

  一、项目内容概况

  1、种植地点:________________。

  2、认购种植面积:_______单元(一个单元为_______亩,最多认购_______个单元)。

  3、合作期限:_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。

  4、种植品种:________________。

  二、合作方式

  1、甲方提供土地及巨菌草种。

  2、乙方提供设备、出工、日常管理及所有工序(包括但不限于换土、栽种、浇水、治虫、除草、减枝、施肥、更换死亡巨菌草及清场等)。

  三、收益分成及结算方式

  1、在本项目合作期限内,所产生销售盈利总额的_______%归甲方所有;所产生销售盈利总额的_______%归乙方所有。

  2、结算方式:在本项目经营过程中,每年_______月_______日至_______月_______日内,对上年所产生销售盈利总额按甲乙双方所订立的比例结算一次。

  四、甲方的权利和义务

  1、甲方向乙方提供种植土地及幼草。

  2、甲方有权对乙方种植过程的操作进行检查、监督并提出整改措施。

  3、甲方负责财务人员的安排,以便双方及时了解本项目的经营状况和财务状况。

  五、乙方的权利和义务

  1、乙方提供设备、出工、日常管理及所有工序(包括但不限于换土、栽种、浇水、治虫、除草、减枝、施肥、更换死亡苗木及清场等)。

  2、由于本项目采用有机种植,因此巨菌草在栽植、养护及管理等过程中,乙方禁止使用相关化肥及农药。

  3、若巨菌草质保期过后,发生坏死或假存活的情况,乙方必须无条件向甲方更换相同品种、相同规格的巨菌草。

  4、严格按照国家农业局制定的_____________要求进行栽植、养护及管理等,按时按质完成每个工序,发现病情及时通报甲方。

  5、乙方未经甲方允许不得私自出售巨菌草,若乙方私自出售巨菌草及一次,按当次出售总价的作为罚款支付给甲方。

  6、乙方要文明生产、安全生产,在生产经营过程中出现的任何事故,与甲方无关,甲方不承担任何责任。

  7、合作期满后,甲方收回该土地承包经营权,该土地的巨菌草无偿归甲方所有。乙方对当时为生产经营需要而设立的相关设施及地上构建物等,乙方自行拆除、搬走,若乙方不需要的设施,则无偿归甲方所有。

  8、合作期满后,甲方在本项目选择新的合作伙伴时,在同等条件下,乙方具有优先选择权,下一次甲乙双方合作期限为_______年_______月_______日。

  六、违约责任

  1、若乙方在合作期限内擅自更改或解除本协议,则本项目所产生的收益及资产一切归甲方所有,与乙方无关。

  2、一方违约给对方造成的损失,违约方应赔偿对方全部经济损失。违约方应向对方支付_______%的违约金。(按_______元/亩计算)

  3、因不可抗力因素导致不能履行合同时,一方当事人应及时通知对方,并提供证明资料,可根据不可抗力因素的影响,部分或者全部免除责任,但法律另有规定的除外。

  七、其它

  1、未尽事宜,双方另行协商解决,本合同在履行过程中如发生争议,由双方当事人协商解决,协商不成时可向_____仲裁机构申请仲裁,仲裁结果为最终结果。

  2、本合同一式_______份,双方各执_______份,均具同等法律效力。

  甲方(签字):

  签订地点:

  _________年________月______日

  乙方(签字):

  签订地点:

  _________年________月______日

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