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保洁开荒施工合同模板（精选7篇）
随着法律知识的普及，我们用到合同的地方越来越多，签订合同是减少和防止发生争议的重要措施。那么大家知道合法的合同书怎么写吗？下面是小编帮大家整理的保洁开荒施工合同模板，希望对大家有所帮助。
保洁开荒施工合同 1
甲方： （以下简称甲方）
乙方： （以下简称乙方）
经甲乙双方友好协商，甲方同意将开荒保洁项目承包给乙方进行施工，并达成如下协议：
一、工程名称： 开荒保洁工程项目。
二、工程承包内容：
三、工程造价：总费用为人民币伍仟元正（￥ 元）。备注：若因现场装修延误导致的保洁开荒工作的返工，则另外计费。计费方式为根据具体花费的人工数进行结算；计费标准人工费为 元/工（8小时），晚班加班费为￥ 元/小时。
四、工期：计划从 年 月 日至 年 月 日止，总工期为 个日历日。如遇特殊原因或非乙方原因造成的`无法施工日，工期顺延。
五、双方责任及义务：
1、施工期间，乙方应合理安排保洁人员进场施工，督促保洁人员保质保量完成施工任务，不得损坏场内任何结构及偷窃场内物品，同时负责保护甲方已经完成的成品及半成品；乙方应对其现场作业人员的安全负责。
2、施工期间，甲方负责提供施工所需的用水、用电及工具集放地，协调相关方的关系；保证现场施工人员不对乙方保洁作业的成果产生再次污染，否则因交叉作业导致的乙方返工，费用由甲方承担。
六、甲方现场代表为 ，电话 ，负责合同履行，协调处理现场事宜，对工程质量、进度进行监督检查，办理验收、变更及登记手续及其他事宜；乙方现场代表为 ，电话 ，负责合同履行，按要求组织施工，保质保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜。
七、验收办法：当天保洁开荒完工的项目当天即由甲方组织人员验收。
八、款项支付：保洁开荒项目完工验收后三天内一次性付清工程款。
九、本合同一式贰份，均需双方签字方为有效，合同附件与本合同具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
保洁开荒施工合同 2
甲方：（以下称甲方）
乙方：（以下称乙方）
乙方为甲方的工程提供开荒保洁服务，协商如下：
一、本合同的服务范围及施工价格：
二、施工期限：
三、合同双方的责任：
甲方的责任：
1、按合同约定向乙方支付服务费。
2、无偿为乙方提供清洁服务用水、电。
3、对乙方的服务质量应及时监督检查，如发现问题要求乙方及时返工，直至达到质量标准。
4、教育乙方有关人员遵守项目部工地制度。
5、甲方应提前三天的书面形式或电话通知乙方进场施工
四、乙方责任：
1、乙方收到甲方进驻现场书面通知或电话通知后，要积极做好准备，准时进驻现场。
2、乙方在甲方设立作业所。作业所在业务上受乙方和甲方双重领导。乙方作业人员须经专业培训和具有专业知识人员担任。
3、乙方负责提供保洁所需的各种机械、设备、工具、材料、药剂等，认真完成甲方规定的.作业项目和标准，按时确保施工质量任务。
4、乙方施工人员在施工过程中遵守甲方各项内部规章制度，必须衣帽整洁，自行配戴安全帽、安全带等，乙方负责安全教育从业人员任务。
5、乙方员工在工作期间发生工伤事故全部费用由乙方承担，乙方用工应签定劳动协议，并办理各种用工手续，如因用工不当，给甲方造成损失由乙方承担。
6、乙方在施工中应保证清洗保洁的服务质量，避免出现返工现象。
7、乙方教育员工爱护工地成品及室内各种设施，做好各项防护措施，乙方在工作中造成甲方设施、材料及客户物品损失，乙方应承担相应的赔款责任。
8、乙方作业应遵守甲方规定的时间要求，如有变更双方协商解决。
9、乙方为保证施工质量，须根据不同材质，采用相适应的清洁原料和操作方法。乙方施工完成后向甲方提供《完工报告》，服务质量经甲方通过后由甲方在《完工报告》上签字。
五、付款方式
双方签字合同生效，乙方施工完成后，验收合格通过，工程款在一星期内付清。
六、合同变更与终止
1、合同的变更与提前终止必采用书面形式。
2、本合同规定的履行期限届满，合同自动终止。
3、在合同履行过程中，如遇不可抗拒的因素，双方协商以补充合同方式进行解决。
甲方（签字盖章）
乙方：（签字盖章）
合同签定日期：
保洁开荒施工合同 3
甲方：______房地产开发有限公司
乙方：______物业有限公司
丙方：______保洁服务有限公司
甲、乙、丙三方本着平等互利的原则，通过友好协商，就丙方为甲方、乙方提供 汉嘉国际社区二期开荒清洁服务事宜，达成以下协议：
一、工程地点：新都新城区川音旁
二、工程内容：二期共八幢公共楼道、园区路面、地下室及夹层、甲方指定的公区总坪等配套设施设备相关区域的开荒保洁。
三、工程期限：计划八天
四、工程价款（包工包料）：
总工程价：人民币_____元，大写：______元整。
1、单元楼道部分：按照建筑面积计算，单价：______元/㎡×按实际清洁面计算。
2、地面总坪：按照建筑面积计算，单价： /㎡×按实际清洁面计算。
3、地下停车场及夹层：单价：______元/㎡×按实际清洁面计算。
五、付款方式：
甲方在丙方按期全部完工并经甲、乙双方验收合格后7个工作日内向丙方一次性全额支付开荒服务费用。
六、甲、乙双方责任：
1、为丙方提供清洁用电、用水；
2、对丙方施工进行监督、验收；
3、按照双方约定支付工程款项。
七、丙方责任：
1、严格按甲方制定的标准进行规范化操作，按时、保质完成工作内容；
2、严禁使用强腐蚀性或其他对人体、墙皮、地面等设施造成损害的原材料；
3、丙方有义务在清洁施工前对甲、乙方客户的设施设备和房屋（含中空玻璃、门窗等）进行必要的`检查，若发现有损坏或划伤须及时向相关人员证实；施工过程中如因丙方原因对甲方或甲方客户的设施设备和房屋（含中空玻璃、门窗等）造成损坏或划伤，丙方须照价赔偿；
4、严格遵守安全生产相关法规制度，丙方对施工安全承担全部责任，包括人员、工机具、原材料及作业过程安全；
5、严格遵守小区各项管理规定，丙方工作人员须统一着装和标识，统一门口进出，不得在工作区域与其他施工单位人员发生口角和打架等治安事件。
八、工程验收标准：
工程验收按照附件《开荒保洁验收标准》执行，附件与合同具有同等法律效力。
九、丙方保洁完成部分经甲方验收不合格的须立即组织整改。如果经整改仍然达不到验收标准的，甲方按每处50元标准从开荒保洁费用中扣除。
十、本合同执行过程中，甲乙丙三方发生分歧时应通过双方友好协商予以解决，协商不能达成一致时，在合同履行所在地人民法院提起诉讼。
十一、未尽事宜双方另行协商以补充协议予以明确，具有同等法律效力。 十二、合同双方负有对本合同条款保密的义务，不得向任何第三方泄漏合同内容，否则，泄漏方将承担合同价款20%的违约金。
十三、本合同一式叁份，甲、乙、丙三方各执壹份，具有同等法律效力。 附件：开荒保洁验收标准
甲方：______
乙方：______
丙方：______
______年______月______日
保洁开荒施工合同 4
甲方：
乙方：
甲乙双方经友好协商，就乙方为甲方提供开荒保洁服务达成以下协议：
一.服务的内容和要求
1.乙方为甲方提供开荒保洁服务的地址为：中华东路惠民房开保障房二楼
2.乙方为甲方提供开荒保洁服务的范围为： 整体展厅地面开荒保洁、外墙铝朔板、玻璃幕、二楼整体地面、办公室玻璃、二楼整体地面、办公室玻璃、室内铝朔板柱子。
3.服务标准为：感官质量评定好良好，并通过竣工验收。
4.乙方采取全承包的.方式为甲方提供服务。
二.甲方的权利和义务
1.按约定的时间让乙方人员准时进入施工现场。
2.确保乙方提供服务时，不得有阻碍乙方正常服务的行为。
3.指派专人负责联系、协调、监督、检查、验收乙方的开荒清洁工作。
4.负责免费提供乙方开荒清洁工作所需的水电的正常供应，以保证乙方工作的顺利进行。
三.乙方的权利和义务
1.按本合同的要求，准时到达作业现场，按时完成服务工作。
2..积极与甲方协调、配合，并根据甲方的要求，不断改进、提高清洗服务质量。
3. 乙方人员安全由乙方负责，如出现人员伤亡情况完全由乙方负责。
四.合同金额及付款方式
1.工程总款项
柒仟陆佰元整（7600元整）。
2.付款方式：乙方工程结束后并且通过验收合格后，乙方提供正规等价发票，由甲方项目负责人确认后三日内以现金或转账方式付清总款项柒仟陆佰元整（7600元整）。
五.安全责任
1.如因乙方施工过程中造成甲方物品出现损坏，乙方全部赔偿。
2.乙方工作人员在施工过程中，受伤、事故由乙方负责。
甲方：
乙方：
日期：
日期
保洁开荒施工合同 5
甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国合同法》等法律法规的规定，确定由乙方承包华润中央公园A3地块1.1期开荒保洁_______业务。为规范双方的权利义务，保障双方合法权益，特订立本协议。
第一条 承包方式：
采用包干制，即由乙方包人工、包材料、包工具设备的方式。
第二条 开荒范围：
______________。
第三条 清洁标准及要求：
1、清洁标准：详见附件一、附件二
2、清洁要求
采用环保、无污染、无腐蚀性清洁物料和合适的工具，在保证清洁效果的同时对清洁对象、周边绿化无损坏。
第四条 工期、费用及付款方式：
1、清洁开荒工期为根据地产要求进场时间确保在四日内完成开荒作业标准，乙方每天进场开荒的人数应根据进度要求安排人员。达不到进度要求时，乙方应采取增派人员或安排加班等方式确保满足进度要求。
2、乙方应在签订此合同后2工作日，拟定开荒计划和人员安排，经甲方确定后实施。
3、此次清洁开荒单价为_______元/平米，总费用为大写人民币：_______（小写：_______元）。该费用包含人工（含食宿）、材料、机械费、管理费、利润及税金等全部费用。
4、乙方清洁完毕并经甲方验收合格后，向甲方提供正规发票，甲方在收到发票后30个工作日内以转账或支票方式付清款项。
第五条 甲方的权利义务：
1、免费为乙方提供清洁开荒用水电。
2、免费提供指定场所供乙方堆放清洁工具和物料。
3、委派管理人员配合乙方清洁开荒，乙方清洁完成后，及时进行验收、确认。
4、维护现场秩序，控制外来人员、施工人员进入已清洁区域，避免二次污染。
5、有权监督乙方开荒进度、清洁质量、安全防护措施落实情况等，如发现乙方清洁质量不合格或存在安全隐患，有权要求乙方返工或停工整改，由此造成的损失由乙方承担。
6、该承包项目全部验收合格后，及时按合同约定向乙方支付承包费用。
第六条 乙方的权利义务：
1、指定一名负责人负责现场管理，现场负责人姓名：_______，联系电话：_______；现场负责人如有变更，应提前3日书面通知甲方。
2、选派身体健康、素质良好的清洁人员进驻现场作业，每10名左右清洁人员配置1名组长，并为作业人员购买工伤、人身意外等保险（保额为当地上限）；乙方相关资质、保险单等应真实、有效，并将复印件提交甲方备案。
3、乙方应对员工进行安全生产教育和工作技能、服务意识的培训，确保安全和质量；因乙方原因造成的任何人身伤亡和财产损失事故，均由乙方承担全部责任。
4、乙方应教育、监督员工遵纪守法，遵守甲方各项管理制度，服从甲方现场管理人员的检查。
5、为清洁人员配置统一工装、工牌，制定落实清洁开荒节水、节电措施。
6、清洁开荒前，派员全程参与甲方与开发商房屋交接工作，共同对房屋内易损设施（如玻璃、栏杆、不锈钢、报警器等）完好情况进行确认，如有损坏、缺失由开发商负责修复；乙方开荒期间出现的设施损坏或缺失，由乙方负责修复或由甲方联系施工单位修复，费用由乙方承担（能证明非乙方造成的除外）。
7、甲方发现清洁质量不达标时，乙方应免费进行返工，直至达到标准。
第七条 违约责任：
1、乙方提供的作业资质、保险单等证照如有虚假或失效，乙方应按合同总价的_______%向甲方支付违约金。
2、清洁开荒过程中，乙方及乙方员工如有下列行为之一，乙方应按每次100元向甲方支付违约金：
A、不服从甲方现场管理人员合理工作安排与调度的；
B、乙方人员有坐岗、消极待岗等行为的.；
C、乙方人员有不按规定着装、不按正常流程进行清洁作业的；
D、乙方人员违规操作，损坏物品、设施设备的（同时还应赔偿由此造成的直接及间接损失）；
E、验收中发现的不合格情况，不能在规定时间内整改完毕的；
F、在每天开荒结束时，未按要求关闭门窗、水电的；
G、交付验房时，客户发现房内有严重脏污的（证实是施工单位或其他人员破坏的除外）。
3、如乙方未在合同规定进场后规定的时间内完成，乙方应按每人/日300元向甲方支付违约金。
4、在开荒过程中，由于乙方人员数量、工作质量与工作进度达不到事先约定的要求，由甲方增派甲方人员支援开荒作业时，乙方须承担甲方增派人员5%的费用，并从本合同总价中扣除。
5、乙方因自身原因提前退场的，需向甲方赔偿等同于本合同总价的10%作为违约金，乙方退场前已完成的工作甲方不予支付费用。
6、甲方严禁自己的任何员工接受乙方的礼品、娱乐性招待、金钱或其他形式的馈赠。乙方不得有任何馈赠或贿赂甲方人员的行为，否则，甲方视为乙方违约，并有权追究责任直至解除本合同。
第八条 其它事项：
1、未尽事宜由双方协商解决，并可签订补充协议，协商不成可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
2、如遇不可抗力致使本合同无法履行时，双方按有关法律规定协商处理。
3、本合同共6页，一式肆份，甲方执叁份，乙方执壹份，自双方签字盖章之日起生效。
附：清洁开荒质量标准
甲方（盖章）：_______
乙方（盖章）：
签订日期：年_______月_______日
保洁开荒施工合同 6
甲方：
乙方：
甲乙双方经友好协商，就乙方为甲方提供保洁服务达成以下协议：
第一条：服务的内容和要求
1、乙方为甲方提供保洁服务的地址为：。
2、乙方为甲方提供保洁服务的范围为：。
3、服务标准为：观感质量评定良好，通过验收。
4、工期自 年 月 日至 年 月 日止，为期 天。
5、乙方采取全承包的方式为甲方提供服务。
第二条：甲方的权利和义务
1、按约定的时间让乙方人员准时进入现场。
2、指派专人负责联系、协调、监督、检查、验收乙方的清洗工作。
3、负责免费提供乙方清洁工作所需的水电的正常供应，以保证乙方工作的顺利进行。
4、按照合同约定按时支付乙方服务费用。
5、严格要求甲方人员自觉维护本项目的清洁卫生及乙方劳动成果，对破坏本项目清洁卫生的行为给予制止或纠正，对屡次违反不改者给予相应处罚。
第三条：乙方的权利和义务
1、按本合同的要求，准时到达作业现场，按时完成服务工作。遵守甲方及乙方公司所订规章制度，保持良好的生活环境和秩序，爱护甲方的财物，注意言行举止以维护甲方良好的形象。
2、积极与甲方协调、配合，并根据甲方的要求，不断改进、提高清洗服务质量。接受甲方的.监督，遇合同条款未列明的事项应及时与甲方协商解决，并服从甲方代表的合理管理。
3、乙方负责提供本次保洁的清洁工具及清洁用品。
4、在保洁服务工作期间若因乙方故意损坏甲方的财物，经双方确认属实的，乙方须先进行修复，无法修复照价（按购买时发票全额作为依据并根据使用年限折旧后赔偿）赔偿。
5、乙方派驻甲方的工作人员，应着统一工作服和佩带工作证，工作时间内不得随意离开工作岗位。
6、乙方提供正规发票。
第四条：合同金额及付款方式
1、本合同总价款为人民币：大写__万元整，小写￥___________元整；此价款为乙方为甲方提供如上范围开荒保洁之包干价，除此价款外，甲方不再支付乙方其他一切费用。
2、合同生效，开荒保洁服务工作完成并验收合格后，乙方开具合法完税发票予甲方，甲方在7个工作日内一次性支付乙方全部开荒保洁费用。
第五条：违约责任
1、如因甲方原因造成乙方工作时间延长，乙方将按每日合同总额的3%收取损失费。
2、如因乙方原因，造成施工工期延长，甲方将按每日合同总额的3%扣除服务费。
3、在合同执行期间，双方不得私自终止合同。若甲、乙双方因工作需要终止合同的，须提前半个月以书面形式通知另一方，否则按违约处理，违约方须以5%的承包金作违约赔偿支付给对方。
4、若因甲方的原因造成合同不能继续履行，乙方有权终止合同且无须支付违约金。
5、若因乙方公司原因而造成无法正常提供清洁服务，甲方有权单方面终止合同，本次开荒保洁费用不再支付给乙方并有权要求乙方以5%的承包金作为违约赔偿支付给甲方。
第六条：免责条款
1、因不可抗力导致本合同不能履行时，双方互不承担违约责任。
2、在不可抗力消除后，双方继续履行本合同。
第七条：其它及补充条款
1、乙方应加强防火、防盗和自身的管理，遵守和执行安全、文明等规定，否则，导致造成的损失和有关部门按规定给予的处罚或追究赔偿的经济损失均由乙方负责。
2、乙方承诺不得将掌握的甲方的业务、资料等向第三者泄露。
第八条：未尽事宜及争议的解决
1、本合同未尽事宜由双方协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
2、本合同履行过程中如有争议，由双方协商解决。
3、本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
日期：
保洁开荒施工合同 7
甲方：__________________乙方：__________________
地址：__________________地址：__________________
电话：__________________电话：__________________
甲方系的物业所有单位，乙方为清洁服务专业机构。
为做好本项目物业开荒保洁，树立项目良好形象，甲方委托乙方为本大楼约定区域提供开荒保洁服务(下称“开荒服务”)，乙方接受甲方委托。经友好协商一致，甲、乙双方达成以下合同，以共同遵守。
一、服务期限
本合同项下开荒服务期限暂定自_____年_____月_____日起，至乙方开荒保洁工作完成、甲方验收并确认合格之日止。
服务开始时间最终以甲方通知为准，在接到甲方通知之后，最晚4天之内完成一个楼层的开荒保洁服务，乙方的开荒服务应配合甲方的整体安排。
二、服务范围包括本项目如下区域：
层楼层公共区域(包含1-2层局部)、办公区，住院区、附属用房区、包括但不限于玻化砖地面、其它地面、墙面、门窗、玻璃、走廊、电梯、楼梯、卫生洁具、家具、内外玻璃、工作台、消防栓、设备等
包括但不限于病房、示教室、男女值班室、换药室、库房、护士站、医生办公室等。
外墙：外墙玻璃无尘土、无建筑性残留物(如水泥、涂料、胶迹等)。
三楼塑胶地板打蜡保养。
建筑垃圾的清理及转运。
三、服务标准
开荒保洁施工方案乙方应按投标时提交的《新大楼开荒清洁施工方案及报价书》标准提供开荒服务;如有附件未明确事项，应按不低于通常开荒保洁要求的标准执行。
四、开荒服务费
1、本合同项下开荒服务费为人民本合同项下塑胶地板打蜡保养服务费用为人民币。
本合同项下服务费用总额为。
该开荒服务费总价固定包干，不因任何原因(包括约定作业面积误差、物价上涨、最低工资标准或社保交费基数上调、人员配置增加、设备配置调整等)调增，其中已包含乙方人员成本、管理费、物料费、设备使用及折旧费、税金及保险、乙方利润等乙方完成本合同项下服务，甲方应向乙方支付的全部费用。
除此之外，甲方无需就本合同项下开荒服务向乙方或第三方支付任何其他费用。
2、乙方完成本合同约定开荒服务，经甲方验收合格并签署确认文件后20个工作日内，甲方向乙方付清开荒服务费。
乙方收款账户如下：__________________
开户名称：__________________
开户行：__________________
帐号：__________________
甲方向以上账户付款，即完成本合同项下对乙方付款义务。
乙方应在甲方付款前向甲方开具足额合法发票，否则甲方有权顺延付款，且不承担违约责任。
3、如甲方要求乙方提供本合同约定服务区域及服务内容之外的保洁服务，经双方书面确认新增范围和工作量后，所需服务费用由甲、乙双方另行协商，在新增服务完成、甲方验收确认合格后结算新增服务相应费用。
五、甲方权利和义务
甲方无偿提供乙方开荒服务涉及水、电。
本合同有效期内，甲方向乙方无偿提供一间休息室，供乙方储物和人员工作间歇休息使用(休息室位置、面积由甲方确定)。
前述休息室仅限用于存放乙方现场工作必需设备设施、工具、药剂、耗材，或作为乙方调配人员、部署工作和人员休息的场所，不得作为乙方人员住宿场所，不得存放易燃易爆有毒或放射性等危险品，不得改作他用。乙方自行负责保管休息室内存放物品。甲方不为乙方人员提供住宿场所。
甲方指派专人(联系人：__________________联系电话：__________________)对乙方开荒服务给予必要配合。如乙方要求给予合理协助，或提出合理建议，甲方认可后给予全力支持。
甲方有权对乙方开荒服务全过程进行监督检查。如发现问题，甲方可直接要求纠正或通知乙方处理，乙方应立即予以纠正处理。
甲方应要求甲方员工自觉维护本项目的清洁卫生及乙方劳动成果，并应对有损本项目清洁卫生之不当行为予以制止或纠正。
甲方应按约定向乙方支付开荒服务费。
甲方不因签署、执行本合同及对乙方人员实施现场监管而与乙方人员建立劳动或劳务关系，也不因此代乙方对其人员承担任何责任。
六、乙方权利和义务
乙方作为专业保洁服务机构，保证其具有承揽本合同项下业务的合法资格，并已对本项目开荒服务内容及工作量有充分认识，并已就人员、设施设备、物料等做好充足准备。
乙方应对其派驻服务人员进行教育、培训和管理，确保派驻服务人员熟悉并严格遵守甲方各项规章制度，维护本项目内环境和秩序，爱护财物，注意言行举止，讲究礼貌礼节。如发现并查实乙方服务人员有违法乱纪行为，乙方应严肃处理，立即更换人员;如造成甲方损失，乙方应在甲方要求时限内予以赔偿。
乙方应选派一名驻场项目经理，全面负责安排、督导本项目每日开荒服务，巡检现场开荒情况，及时做好工作记录，并负责日常联系甲方主管负责人和进行工作汇报。
乙方确保合法用工，依法建立劳动合同关系，自行承担乙方派驻项目经理及服务人员的工资、劳保福利、各项保险。
乙方确保现场作业安全规范，并采取合理措施避免对他人造成损害。如乙方服务人员发生工伤事故，或乙方工作造成他人损害，乙方应予赔偿，并承担全部责任和费用。本合同履行期间，乙方与其人员涉及劳动纠纷，均由乙方自行处理，与甲方无关。乙方处理劳动纠纷等不得影响本合同的正常履行。
乙方应在开荒服务中维护本项目设施设备完好。如因乙方或其人员原因造成设施设备等物品损坏、丢失或经营损失，乙方应承担赔偿责任。
未经甲方同意，乙方或其人员不得使用本项目内非乙方所有的`任何设施、设备。
乙方确保其服务人员遵守甲方有关库房管理规定，妥善使用休息室。
乙方应保证其员工在执行开荒服务工作时配合甲方整体安排，并应在约定时间内完成本合同项下的开荒保洁工作。
七、违约责任
乙方未按约定履行合同义务，经甲方指出，仍未按甲方要求限期纠正的，每发生一次，乙方应向甲方支付相当于开荒服务费总额1%的违约金。
发生如下情况，视为乙方严重违约，甲方有权立即解除合同：
(1)未经甲方事先书面允许，乙方将开荒服务全部或部分转包给第三方。
(2)乙方作业过程中发生重大安全事故。
(3)乙方逾期完成开荒服务超过7个日历日。
本合同因一方违约导致提前终止(包括守约方行使合同解除权
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
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