股东合作协议书

时间:2022-06-05 09:47:27 股东协议书 我要投稿

关于股东合作协议书范文汇编五篇

  在生活中,各种协议频频出现,协议具有法律效力,确立某种法律关系。协议的注意事项有许多,你确定会写吗?下面是小编帮大家整理的股东合作协议书5篇,仅供参考,希望能够帮助到大家。

关于股东合作协议书范文汇编五篇

股东合作协议书 篇1

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  丙方:

  身份证号:

  甲、乙、丙三方因共同投资设立_________________________有限公司(以下简称“公司”)事宜,特在友好协商基础上,根据《中华人民共和国合同法》、《公司法》等相关法律规定,达成如下协议,

  一、拟设立的公司相关信息

  1、公司名称:____________________________

  2、住所:

  3、法定代表人:____________________________

  4、注册资本:___________________万元

  5、经营范围:_________________________________________等,具体以工商部门批准经营的项目为准。

  二、股东及其出资入股情况

  股东出资额出资比例出资方式出资期限

  甲方

  乙方

  丙方

  三、盈亏分配

  1、利润和亏损由甲、乙、丙三方按照持股比例分享和承担。

  2、公司税后利润,在弥补公司前季度亏损,并提取法定公积金(税后利润的10%)后,方可进行股东分红。股东分红的具体制度为:

  (1)分红时间:

  (2)分红数额:

  (3)公司的法定公积金累计达到公司注册资本50%以上,可不再提取。

  3、如公司发展需要,经甲、乙、丙三方协商一致,也可不分红,全部利润作为公司发展资金。

  四、股权转让和增资扩股

  1、公司成立后,协议三方可自由转让股权,对外转让股权的,应当经过半数股权的股东同意,在同等条件下,公司股东享有优先购买权。

  2公司需要增资扩股的,各股东可按出资比例增加出资,也可引入外部投资人。

  五、协议的解除或终止

  1、发生以下情形,本协议即终止:

  (1)、公司因客观原因未能设立;

  (2)、公司营业执照被依法吊销;

  (3)、公司被依法宣告破产;

  (4)、甲、乙、丙三方一致同意解除本协议。

  2、本协议解除后:

  (1)、甲、乙、丙三方共同进行清算,必要时可聘请中立方参与清算;

  (2)、若清算后有剩余,甲、乙、丙三方须在公司清偿全部债务后,按出资比例分配剩余财产。

  (3)、若清算后有亏损,各方以出资额为限承担亏损。

  六、违约责任

  1、任一方违反协议约定,未足额、按时缴付出资的,须在30日内补足,由此造成公司未能如期成立或给公司造成损失的,须向公司和守约方承担赔偿责任。

  2、除上述出资违约外,任一方违反本协议约定使公司利益遭受损失的,须向公司承担赔偿责任,并向守约方支付违约金 万元。

  七、其他

  1、本协议自甲、乙、丙三方签字之日起生效,未尽事宜由三方另行签订补充协议,补充 协议与本协议具有同等的法律效力。

  2、本协议约定中涉及甲、乙、丙三方内部权利义务的,若与公司章程不一致,以本协议为准。

  3、因本协议发生争议,三方应协商解决,如协商不成,可将争议提交至公司住所地有管辖权的人民法院诉讼解决。

  4、本协议一式叁份,甲、乙、丙三方各执一份,具有同等的法律效力。

  甲方(签字): 乙方(签字): 丙方(签字):

  签订时间: 年 月 日

股东合作协议书 篇2

  甲方: 身份证号:

  乙方: 身份证号:

  现有甲方经营的*******有限公司 目前正处在关键时期,因启动公司和开拓市场,需要足够多的资金,为此,由甲方乙方共同合作,全面实施两方共同投资、共同合作经营的决策,并成立股份制公司。经两方平等协商,本着互利合作的原则,签订本协议,以供信守。

  一、甲乙双方共同承诺其拥有*******有限公司的全部股权并对公司全部资产享有独立占有、使用、收益、支配的权利,上述权利如存有瑕疵,双方承担以个人及家庭资产进行担保和填补的责任最新股东合作协议书范本最新股东合作协议书范本。

  二、经两方共同协商甲乙双方个有*******有限公司个拥有50%股份份:

  三、公司现有

  1、库存以动销产品拆价金额为:***万元;

  2、良性债权金额为:***万元;

  3、不良债权金额为:***万元;

  4、固定资产金额为:***万元;

  5、债务(欠供货商货款)为:***万元;

  以上债权、债务、资产明细附表作为本协议的附件,由两方共同签字确认,与本协议具有同等约束力。

  四、为了加快发展各显所长甲乙工作方式分工与写作

  甲方负责:

  备注:

  乙方负责:

  备注:

  在合作期内,两方的原始股本金不得作为其他用途,只能用在公司的经营和业务往来上,****公司所有资金专款专用,独立核算

  清算日结束后,对*******有限公司截止清算结束之日之前遗留下来的债务或应当承担的各种支出费用,双方承担。清算时间确定为**年 **月 **日。该资产或债权不作为双方的投资部分,双方股东包括业务员必须尽力追要,尽力把应收款收回,把损失降到最低点。

  五、双方一同清算后确认其在********有限公司江阴分公司享有的全部股权和资产(作价计人民币 **万元)作为出资最新股东合作协议书范本合同范本。甲方现共投入资金***万元,协议生效后首期注资***万元,另***万元于**年**月**日前注资到位,剩余**万元**日前到位;乙方现共投入资金***万元,协议生效后首期注资***万元,另***万元于**年**月**日前注资到位,剩余**万元**日前到位。

  六、股权份额及股利分配:

  双方约定甲方占有股份公司50%的股权;

  乙方占有股份公司50%的股权;三方以上述占有股份公司的股权份额比例享有分配公司股利,双方实际投入股本金数额及比例不作为分配股利的依据。股份公司若产生利润后,甲乙双方可以各提取股利的**%,其余部分留存公司作为资本填充入公司作为运作资金,以加大资金来源,扩充市场份额。

股东合作协议书 篇3

  甲方:住址:法定代表人:联系电话:传真:乙方:住址:法定代表人:联系电话:传真:风险提示:

  合作的方式多种多样,如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等,不同合作方式涉及到不同的项目内容,相应的协议条款可能大不相同。

  本协议的条款设置建立在特定项目的基础上,仅供参考。实践中,需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等,修改或重新拟定条款。 鉴于:

  1、(以下简称甲方)为唯一合法投资及影视策划制作单位。(以下简称乙方),为该片的制作投资单位。

  2、为促进文化事业的发展,繁荣电影创作,甲、乙双方决定联合策划制作电影片《》暂定名。双方本着互惠互利、诚实信用、风险共担的原则,经充分友好协商,订立如下合同条款,共同恪守履行。

  第一条 电影制作总投资及出资方式:

  应明确约定合作方式,尤其涉及到资金、技术、劳务等不同投入方式的。同时,应明确各自的权益份额,否则很容易在项目实际经营过程中就责任承担、盈亏分担等产生纠纷。 电影总投资费用确定为人民币____________元整,甲方投资电影片《____________》暂定名、采取以下方式:

  1、由乙方出资人民币____________整,甲方负责内容包括:剧本修改、项目立项、组织演员及电影专业工作人员进行拍摄管理,影片报审及影片上映许可等一切所有相关事直。

  2、影片上映,乙方可委派一名财务人员与发行商一同监管票房。

  3、本片制作费,乙方作为投资商出资人民币叁佰万元整,投入到甲方成立的电影项目《____________》暂定名专用账号:____________________________________(账号名称:________________________)。

  4、以上资金均用于本影片的全部制作费用,甲方负责控制制作成本不得超出,若超出由甲方负责。

  5、乙方投资额人民币叁佰万元整即本合同签订之日起____________个工作日之内将制作____________元整一次性转入甲方指定账号:____________________________________(此费用用于筹备开机前演职人员酬劳、剧组日常开支、保险、制作费用等)。

  6、前期筹备工作内容包括:剧本修订、建组签约所有演员及工作人员,设备设施租赁、签约后期制作及特效包装,与发行方签署正式保场次合约并支付其前期款项。

  第二条 回报条件:前期影片发行完毕先返还投资方出资款人民币____________元整,周期不超过XXX(以实际回报收入时间为准)。

  2、影院发行利润扣除所有相关费用(制作成本费、国家标准营业税收费等)之后进行院线、电影频道、网络频道、DD及相关利润分成,即甲方从中利润分配(____________%),乙方从中利润分配(____________%)。

  3、从上映当日起,票房收入每一个月结算一次,三个月之内结清,回收款项打入与发行方签约时指定票房分账专用账号。

  第三条 剧本和生产许可

  1、本片前期创意、剧本写作等主要创作素材出甲方提供。

  2、本片制作剧本需经双方审定认同,甲、乙双方如遇意见不一致时,以甲方专业意见为准。

  3、甲方负责向国家广电总局申请公示、备案,电影片送审、取得上映许可证等相关手续。

  第四条 摄制组人员组成

  1、电影片摄制组由甲方负责组成。

  2、电影片出品人为甲、乙双方及

  第一投资方法人代表。

  3、电影片制片人为________________________。

  4、电影片唯一指定导演为________________________。

  5、电影片男女主角由甲方拟定市场所需演员。

  6、电影片其他演员由导演拟定市场所需演员来订。

  7、摄制组全体人员、设备及重要拍摄场地的安全进行保险,保险费由《____________》暂定名影片的总预算内支付。

  8、电影片拍摄周期,拟定____________天,争取在________年____月____日前进行前期筹备工作以及签订主要演职人员。开机时间暂定于________年____月____日前。

  9、电影片拍摄地点为____________和____________两地。

  第五条 权利归属

  1、本片制作完成后,该影片的宣传、发行计划及实施方案由甲方与发行方共同商议制定并共同努力争取该影片在全国院线上档播放。

  2、本片《____________》为暂定名,在取得上映许可证之前如需更改由甲方负责向国家广电总局申报。

  3、本片版权及音像版权由联合出品方共有。

  4、该影片的上片广告宣传由甲方负责执行。

  5、合约签署后,乙方有权向甲方出示摄制工作安排表,甲方需要严格按照摄制工作安排表进行影片的拍摄制作。

  第六条 署名权

  1、电影片拍摄完成后,由甲方负责报送相应审查机构进行审查。

  2、甲乙双方、制片人、编剧、导演、演员等演职人员以及鸣谢单位等在电影片字幕及相关衍生品中以署名的格式、具体位置及字体大小根据国家的相关规定编排。

  第七条 合同终止甲乙双方约定,发生下列情况之一,本合同终止履行:

  1、因不可抗力因素致使合同目的不能实现的,如(天灾、国家政策变化等)。

  2、当事人一方迟延履行合同主要义务,经催告后在____日内仍未履行。

  3、当事人有其他违约或违法行为致使合同目的不能实现的。

  4、在合同终止期间,若产生任何费用,由违约方按照投资额对守约方进行双倍赔偿。

  第八条 保密风险提示:

  应约定保密及竞业禁止义务,特别是针对项目所涉及的技术、客户资源,以免出现合作一方在项目外以此牟利或从事其他损害项目权益的活动。 若本合同未生效,任何一方不得泄露在签约过程中知悉的商业秘密:任何一方若违反此保密义务,应按照投资额双倍赔偿对方因此而遭受的经济损失。

  第九条 争议处理风险提示:

  合同的约定虽然细致,但无法保证合作方不违约。因此,必须明确约定违约条款,一旦一方违约,另一方则能够以此作为追偿依据。 、影片制作过程中,摄制组如发生纠纷(包括:导演,演员,工作人员)而遭受的经济损失其责任由甲方负责。

  2、摄制组在拍摄期间如有安全事故发生,责任不归属于乙方由甲方负责。

  3、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

  4、本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决,也可由有关部门调解。协商或调解不成的,按下列第____________种方式解决。

  (1)提交仲裁委员会仲裁;

  (2)依法向人民法院起诉。

  第十条 不可抗力

  1、若本合同任何一方因受不可抗力(天灾、国家政策变化等)影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务,该义务的`履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

  2、声称受到不可抗力事件的一方在最短的时间____日内,向另一方提供证据及合同不能履行或需要延期履行的资料,通过友好协商决定如何执行本合同,其影响终止或消除后,双方立即恢复本合同各项义务。如丧失继续履行合同的能力,则双方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行。

  第十一条 合同的解释本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行,本合同的标题仅是为了阅读方便而设,不应影响本合同的解释。

  第十二条 补充与附件本合同未尽事直,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等的法律效力。

  第十三条 合同的效力本合同自双方或双方代表人或其授权代表人签字并加盖公章之日起生效。本合同正本一式____________份,甲乙双方各执____________份,具有同等法律效力。甲方:法定代表人签字:签约时间:________年____月____日乙方:法定代表人签字:签约时间:________年____月____日

股东合作协议书 篇4

  甲方: 丙方:

  住址: 住址:

  身份证号: 身份证号:

  乙方: 住址: 身份证号:

  甲、乙、丙三方因共同投资设立_____有限责任公司(以下简称“公司”)事宜,特在友好协商基础上,根据《中华人民共和国合同法》、《公司法》等相关法律规定,达成如下协议。

  一、拟设立的公司名称、住所、法定代表人、注册资本、经营范围及性质

  1、公司名称:_____有限责任公司

  2、住 所:_____

  3、法定代表人:_____

  4、注册资本:_____元

  5、经营范围:__________,具体以工商部门批准经营的项目为准。

  6、性 质:公司是依照《公司法》等相关法律规定成立的有限责任公司,甲、乙、丙三方各以其注册时认缴的出资额为限对公司承担责任。

  二、股东及其出资入股情况

  公司由甲、乙、丙三方股东共同投资设立,总投资额为_____元,

  包括启动资金和注册资金两部分,其中:

  1、启动资金_____元

  (1)甲方出资_____元,占启动资金的 , (2)乙方出资_____元,占启动资金的 , (3)丙方出资_____元,占启动资金的 ,

  (4)该启动资金主要用于公司前期开支,包括租赁、装修、购买办公设备等,如有剩余作为公司开业后的流动资金,股东不得撤回。

  (5)在公司账户开立前,该启动资金存放于甲、乙、丙三方共同指定的临时账户(开户行:__________ 账号:__________ ,)公司开业后,该临时账户内的余款将转入公司账户。

  (6)甲、乙、丙三方均应于本协议签订之日起 日内将各应支付的启动资金转入上述临时账户。

  2、注册资金(本)_____ 元

  (1)甲乙以现金作为出资,出资额_____元人民币,占注册资本的_____;

  (2)乙方以现金作为出资,出资额_____元人民币,占注册资本的_____;

  (3)丙方以现金作为出资,出资额_____元人民币,占注册资本的_____;

  (4)该注册资本主要用于公司注册时使用,并用于公司开业后的流动资金,股东不得撤回。

  (5)甲、乙、丙三方均应于公司账户开立之日起_____日内将各应缴纳的注册资金存入公司账户。

  3、任一方股东违反上述约定,均应按本协议第八条第1款承担相应的违约责任。

  三、公司管理及职能分工

  1、公司不设董事会,设执行董事和监事,任期三年。

  2、甲方为公司的执行董事兼总经理,负责公司的日常运营和管理,具体职责包括:

  (1)办理公司设立登记手续;

  (2)根据公司运营需要招聘员工(财务会计人员须由甲乙双方共同聘任);

  (3)审批日常事项(涉及公司发展的重大事项,须按本协议第三条第5款处理;甲方财务审批权限为_____ 元人民币以下,超过该权限数额的,须经甲乙丙三方共同签字认可,方可执行)。

  (4)公司日常经营需要的其他职责。

  3、乙方、丙方担任公司的监事,具体负责: (1)对甲方的运营管理进行必要的协助; (2)检查公司财务; (3)监督甲方执行公司职务的行为; (4)公司章程规定的其他职责。

  4、重大事项处理

  公司不设股东会,遇有如下重大事项,须经甲、乙、丙三方达成一致决议后方可进行:

  (1)拟由公司为股东、其他企业、个人提供担保的; (2)决定公司的经营方针和投资计划; (3)《公司法》第三十八条规定的其他事项。

  对于上述重大事项的决策,甲乙丙三方意见不一致的,在不损害公司利益的原则下,按如下方式处理:_______________。

  5、除上述重大事项需要讨论外,甲乙双方一致同意,每周进行一次的股东例行会议,对公司上阶段经营情况进行总结,并对公司下阶段的运营进行计划部署。

  四、资金、财务管理

  1、公司成立前,资金由临时帐户统一收支,并由甲乙丙三方共同监管和使用,一方对另一方资金使用有异议的,另一方须给出合理解释,否则一方有权要求另一方赔偿损失。

  2、公司成立后,资金将由开立的公司账户统一收支,财务统一交由甲乙双方共同聘任的财务会计人员处理。公司账目应做到日清月结,并及时提供相关报表交甲乙双方签字认可备案。

  五、盈亏分配

  1、利润和亏损、甲、乙、丙三方按照实缴的出资比例分享和承担。

  2、公司税后利润,在弥补公司前季度亏损,并提取法定公积金(税后利润的10%)后,方可进行股东分红。股东分红的具体制度为:

  (1)分红的时间:每季度第一个月第一日分取上个季度利润。

  (2)分红的数额为:上个季度剩余利润的60%,甲乙双方按实缴的出资比例分取。 (3)公司的法定公积金累计达到公司注册资本50%以上,可不再提取。

  六、转股或退股的约定

  1、转股:公司成立起_____年内,股东不得转让股权。自第_____年起,经一方股东同意,另一方股东可进行股权转让,此时未转让方对拟转让股权享有优先受让权。

  若一方股东将其全部股权转让予另一方导致公司性质变更为一人有限责任公司的,转让方应负责办理相应的变更登记等手续,但若因该股权转让违法导致公司丧失法人资格的,转让方应承担主要责任。

  若拟将股份转让予第三方的,第三方的资金、管理能力等条件不得低于转让方,且应另行征得未转让方的同意。

  转让方违反上述约定转让股权的,转让无效,转让方应向未转让方支付违约金_____元。

  2、退股:

  (1)一方股东,须先清偿其对公司的个人债务(包括但不限于该股东向公司借款、该股东行为使公司遭受损失而须向公司赔偿等)且征得另一方股东的书面同意后,方可退股,否则退股无效,拟退股方仍应享受和承担股东的权利和义务。

  (2)股东退股:

  若公司有盈利,则公司总盈利部分的60%将按照股东实缴的出资比例分配,另外40%作为公司的资产折旧费用,退股方不得要求分配。分红后,退股方方可将其原总投资额退回。

  若公司无盈利,则公司现有总资产的80%将按照股东出资比例进行分配,另外20%作为公司的资产折旧费用,退股方不得要求分配。此种情况下,退股方不得再要求退回其原总投资。

  (3)任何时候退股均以现金结算。

  (4)因一方退股导致公司性质发生改变的,退股方应负责办理退股后的变更登记事宜。

  3、增资:若公司储备资金不足,需要增资的,各股东按出资比例增加出资,若全体股东同意也可根据具体情况协商确定其他的增资办法。

  若增加第四方入股的,第四方应承认本协议内容并分享和承担本协议下股东的权利和义务,同时入股事宜须征得全体股东的一致同意。

  七、协议的解除或终止

  1、发生以下情形,本协议即终止:(1)、公司因客观原因未能设立;(2)公司营业执照被依法吊销;(3)、公司被依法宣告破产;(4)、甲乙双方一致同意解除本协议。

  2、本协议解除后:(1)甲乙丙三方共同进行清算,必要时可聘请中立方参与清算;(2)若清算后有剩余,甲乙双方须在公司清偿全部债务后,方可要求返还出资、按出资比例分配剩余财产。(3)若清算后有亏损,各方以出资比例分担,遇有股东须对公司债务承担连带责任的,各方以出资比例偿还。

  八、违约责任

  1、任一方违反协议约定,未足额、按时缴付出资的,须在_____日内补足,

  由此造成公司未能如期成立或给公司造成损失的,须向公司和守约方承担赔偿责任。

  2、除上述出资违约外,任一方违反本协议约定使公司利益遭受损失的,须向公司承担赔偿责任,并向守约方支付违约金_____元。

  3、本协议约定公司持股本人参于公司业务及财务各事项,非持股本人不得插手干预,若有违反对公司造成损失的,须向公司和守约方赔偿造成的经济损失。

  九、其他

  1、本协议自甲乙双方签字画押之日起生效,未尽事宜由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等的法律效力。

  2、本协议约定中涉及甲乙双方内部权利义务的,若与公司章程不一致,以本协议为准。

  3、因本协议发生争议,双方应尽量协商解决,如协商不成,可将争议提交至公司住所地有管辖权的人民法院诉讼解决。

  4、本协议一式叁份,甲、乙、丙三方各执一份,具有同等的法律效力。

  甲方(签章): 乙方(签章): 丙方(签章):

  签订时间: 年 月 日

股东合作协议书 篇5

  甲方:___________身份证号码:___________乙方:___________身份证号码:___________

  丙方:___________身份证号码:___________丁方:___________身份证号码:___________

  甲、乙、丙、丁四方经友好协商,就共同经营店事宜达成如下合作协议:

  第一条、合作宗旨利用合作人自身具备的资金管理优势和独特风味,使合作人通过合法的手段,创造劳动成果,分享经济利益。

  第二条、合作名称、主要经营地、法人:合作经营的饭店名为:___________经营场所位于:___________法定代表人:___________。

  第三条、合作经营项目和范围经营项目为___________,范围包括___________等。

  第四条、合作期限本次合作由合作人四方均同意终止合作,视为终止。

  第五条、出资额、方式、期限

  1、甲方____________以___________方式出资,计人民币___________元,占总股份的___________;

  乙方____________以___________方式出资,计人民币___________元,占总股份的___________;

  丙方____________以___________方式出资,计人民币___________元,占总股份的___________。

  丁方____________以___________方式出资,计人民币___________元,占总股份的___________。

  2、各合作人的出资,于_________年_____月_____日以前交齐,汇到银行卡上,卡和密码由甲、乙、丙、丁四方认同的指定人持有,使用股份资金时,需至少两人同时在场。其他合作人有监督和核查权。

  3、本合作出资共计人民币_________元(人民币大写_________整)。合作期间各合作人的出资为共有财产,不得随意请求分割,合作终止后,各合作人的出资仍为个人所有,协议终止当天或按合作人约定的时间予以返还。

  第六条、盈余、工资分配与债务承担

  1、盈余分配:除去经营成本、日常开支、工资、奖金、需缴纳的税费等的收入为净利润,即合作创收盈余,此为合作分配的重点,将以合作人出资为依据,按比例分配。

  2、债务承担:如在合作经营过程中有债务产生,合作债务先由合伙财产偿还,合作财产不足清偿时,以各合作人的出资为据,按比例承担。

  第七条、合作人签单事项合作人到店签单事项由合作人四方决定后另行约定。

  第八条、合作人的权利和义务

  1、合作人的权利:

  (1)合作事务的决定权、监督权和具体的经营活动,以及重要事项须由合伙人甲、乙、丙、丁四方共同决定;

  (2)合作人享有合作利益的分配权;

  (3)合作人分配合作利益应以出资额比例或者按协议的约定进行,合作经营积累的财产归合作人共有;

  (4)合作人有退资的权利。

  2、合作人的义务:

  (1)按照合作协议的约定维护合伙财产的统一;

  (2)分担合作的经营损失的债务;

  (3)为合作债务承担连带责任。

  第九条、协议争议解决方式凡因本协议或与本协议有关的一切争议,合作人之间共同协商,如协商不成,提交xx仲裁委员会仲裁。仲裁裁决是终局的,对各方均有约束力。

  第十条、其他

  1、经协商一致,合作人可以修改本协议或对未尽事宜进行补充;补充、修改内容与本协议相冲突的,以补充、修改后的内容为准;

  2、新入资合同可作为本协议的组成部分;

  3、本协议一式_____份,合作人各执_____份,送工商管理机关存档_____份;本协议经全体合作人签名、盖章后生效。

  合伙人(甲):___________(签字或盖章)合伙人(乙):___________(签字或盖章)

  合伙人(丙):___________(签字或盖章)合伙人(丁):___________(签字或盖章)

  _________年_____月_____日_________年_____月_____日

  _________年_____月_____日_________年_____月_____日

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