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病危通知书范本
亲属:
患者: 性别: 年龄: 床号: 病案号:
诊断为xx
现在我院住院治疗,虽经积极救治但目前病情趋于恶化,随时可能危及生命,特下达病危通知。
尽管如此,我们仍会积极救治,请予以理解与配合,如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名:
日期: 年 月 日 时 分
亲属签名:
亲属与患者的关系:
身份证号码:
日期:年 月 日 时 分
医院 科
(本通知书一式两份,医院、患者亲属各执一份)