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行政复议决定申请书（通用15篇）
在如今这个年代，我们会经常使用申请书，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。我们该怎么写申请书呢？下面是小编整理的行政复议决定申请书（通用16篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
行政复议决定申请书 1
申 请 人：王___
被申请人：____市____区人力资源和社会保障局
申请人因不服被申请人________年4月19日作出的《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔________〕___号)，于________年6月12日向本局申请行政复议，请求撤销该决定书，本局已依法予以受理。
申请人诉称：
作为___集团公司的一名员工响应公司的工作安排，积极执行各项工作安排。________年_______月_______日清晨，公司组织客户清远水上乐园及漂流项目游玩，我被公司指派带领大约40名客户座一辆大巴前往游乐目的地，这一天我的工作就是带领客户到指定地点进行制定项目的游玩。20日上午10点多到达目的地，在带领公司客户参加水滑梯项目时发生意外，导致申请人(王___)右腿骨折，事故发生后公司派人将我送到清远市医院急诊部诊断为：右腿胫骨平台粉碎性骨折，为慎重公司又派人派车将我送至____市___医院，确诊为右腿胫骨平台粉碎性骨折并在该院接受手术治疗，此过程参加会议的客户及公司人员皆能证明。同时申请人公司行政部经理洪___了解全部过程并出具了证言证词证明申请人是因工作而受到意外受伤。
被申请人阐述申请人不符合《工伤保险条例》第十四条及第十五条视同工伤的规定，实属条例不清玩忽职守。《工伤保险条例》第十四条第四小项规定在工作时间，因履行工作职责受到伤害和意外应当视为工伤，同时第五项明确规定(因工外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故)应当认定为工伤，以上两条规定申请人完全符合条例规定。
申请人提交的主要材料：《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔________〕___号)、《工伤认定申请受伤起因及过程说明附件》、《病历》、《事故在场证明》等。
被申请人答称：
____市___化妆品有限公司于________年3月21日提交工伤认定申请报告、企业注册基本资料、病历等材料，以《工伤认定申请表》的形式向我局申请工伤认定。
我局综合相关材料查明:
一、____市___化妆品有限公司是经工商行政管理部门登记注册的合法企业，法定代表人：刘___，具备合法的劳动用工资格;
二、申请人与____市___化妆品有限公司存在劳动关系;
三、________年7月20日12时30分左右，申请人带领客户到___景区游玩，其从景区水上乐园水上滑梯滑下时，不慎撞伤右脚。送经清远市___医院治疗诊断为：“右胫骨平台骨折”。
我局认为：申请人带领客户到___景区游玩时不慎撞伤的情形，不符合国务院《工伤保险条例》第十四条应当认定工伤和第十五条项视同工伤的规定，不应认定为工伤。因此，我局于________年4月19日根据国务院《工伤保险条例》第十四条应当认定为工伤及第十五条视同工伤的规定，作出认定申请人此次受伤为非工伤的.《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔________〕___号)，并依法于当月21日直接送达____市___化妆品有限公司和申请人。
本局经审理后查明：
申请人是____市___化妆品有限公司的员工。________年______月______日____市___化妆品有限公司以《工伤认定申请表》的形式向被申请人提出工伤认定的申请，述称：________年______月______日12时30分左右，王___带领客户到___景区游玩，其从景区水上乐园水上滑梯滑下时，不慎撞伤右脚。送经清远市___医院治疗诊断为：“右胫骨平台骨折”。被申请人受理后即展开调查，后于________年______月______日以申请人受伤情形不符合国务院《工伤保险条例》第十四条、第十五条的规定为由，作出认定为非工伤的《工伤认定决定书》(穗云人社工伤认〔________〕___号)，并依法于当月21日直接送达____市___化妆品有限公司和申请人。
本局认为：
本案中，申请人王___于________年______月______日12时30分左右带领客户游玩中不慎从水上滑梯滑下撞伤右脚的情形，符合国务院《工伤保险条例》第十四条第(五)项和《人力资源社会保障部关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见(二)》(人社部发〔________〕___号)第四点的规定，依法应认定申请人该次受伤为工伤。被申请人作出不认定申请人为工伤的《认定工伤决定书》(穗云人社工伤认〔________〕___号)属适用政策法规依据错误，依法应予以撤销。
本局决定：
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(三)项的规定，变更被申请人________年______月______日作出的《认定工伤决定书》(穗云人社工伤认〔________〕___号)为：认定申请人________年______月______日12时30分因工外出期间，由于工作原因受到事故的伤害为工伤。
申请人如不服本局行政复议决定，可以在收到本《行政复议决定书》之日起15日内，向有管辖权的人民法院起诉。
二0____年_______月_______日
行政复议决定申请书 2
申请人：____省无线电技工学校
地址：____市高新区创业路925号（新校区），南京东路125号（老校区）
法定代表人：_____
被申请人：____市环境保护局
法定代表人：______职务：局长
申请人对被申请人____市环保局于20____年7月2日作出的《排污费缴纳通知单》（洪环理征字（20____）174号）不服，向我局申请行政复议，要求撤销该缴费决定。本机关已依法受理。
申请人称：学校属于财政全额拨款的公办教育事业单位，排放的是教职工、学生生活用水，并非严重污染单位，污水排人城市污水管网，且已按____市政府规定缴纳了污水处理费，根据国务院（排污费征收使用管理条例》第二条及国家环保总局20____年4月22日给湖北省环保局《关于对排污费有关问题的复函）（环函（20____）108号）文件，不需再缴纳排污费，市环保局属重复收费、乱收费。
被申请人称：
1．根据国务院《排污费征收使用管理条例》第二条的规定，直接向环境排放污染物的单位和个体工商户都应当按规定缴纳排污费。该学校污水通过市政污水管网，未经任何污水处理设施直接排入赣江，是直接向环境排放污染物的单位，属于征收排污费的对象。
2．学校虽然向南昌市缴纳了污水处理费，但因其污水未排人城市污水集中处理设施进行处理，而是直接向环境排放，不能适用（排污费征收使用管理条例》第二条第二款关于“排污者向城市污水集中处理设施排放污水、缴纳污水处理费的，不再缴纳排污费”的规定，应依法对其征收污水排污费。
3．国家环保总局环（20____）108号文件第一款对污水排人未建成的城镇污水处理厂的收费问题，国家总局正与国家发改委和财政部进行协调，未明确不再征收排污费，且该校的`污水并未排入南昌市的任何污水处理厂（包括未建成的污水处理厂），该校以此为理由拒绝缴纳排污费不成立。
经审理查明：
1．被申请人根据《排污费征收使用管理条例》的规定，于20____年5月21日依据申请人填报的排污申报登记简表对申请人进行了排污量的核定（洪环监费核字（20____）163号），申请人对核定结果提出异议，被申请人依法进行了复核。6月30日被申请人向申请人送达了《排污核定复核决定通知书》（洪环理复字（20____）26号）和《排污费缴纳通知单》（洪环理征字（20____）174号）。申请人对复核决定未提出异议。但申请人认为学校属于财政全额拨款的公办教育事业单位，排放的是教职工、学生生活用水，并非严重污染单位，污水排人城市污水管网，且已按南昌市政府规定缴纳了污水处理费，根据国务院《排污费征收使用管理条例》第二条及国家环保总局20____年4月22日给湖北省环保局《关于对排污费有关间题的复函》（环函（20____）108号）文件，不需再缴纳排污费，市环保局属重复收费、乱收费。7月5日，申请人向省环保局申请行政复议，要求撤销洪环理征字（20____）174号《排污费缴纳通知单》。申请人在复议申请中未对洪环理征字（20____）174号《排污费缴纳通知单》关于废气排污费的收费决定提出异议。
2．申请人污水通过市政污水管网，未经任何污水处理设施直接排人赣江，是直接向环境排放污染物的单位。
3．申请人在缴纳自来水费的同时，缴纳了污水处理费，但南昌供水有限责任公司未提供污水处理的服务义务。
本机关认为：
1．申请人排放的污水未经处理直接排人环境，对公共利益造成一定影响，对环境资源造成一定损害，应按照《排污费征收使用管理条例》的规定，承担缴纳排污费的责任。
2．缴纳污水处理费，仅仅是《排污费征收使用管理条例》第二条第二款规定的可以不再缴纳污水排污费的两个必要条件中的一个，还有一个条件就是排污者应向城市污水集中处理设施排放污水。本案申请人虽然缴纳了污水处理费，但其污水并未排人城市污水集中处理设施，而是未经处理直接排人环境，所以不能适用《排污费征收使用管理条例》第二条第二款的规定免除其缴纳排污费的义务。
3．污水排污费有明确法律、法规规定，是排污者应当履行的法定义务，是行政事业性收费。按照《中华人民共和国水污染防治法》第十九条第二款的规定，城市污水集中处理设施按照国家规定向排污者提供污水处理的有偿服务，收取污水处理费用，以保证污水集中处理设施的正常运行，污水处理费是一项服务性收费，是以提供服务为前提的收费。从《排污费征收使用管理条例》的立法本意来看，凡污水未经污水集中处理设施进行处理，直接向环境排污的，都应承担缴纳污水排污费的责任。
4．国家环保总局环函（20____）108号文件第一款对污水排入未建成的城镇污水处理厂的收费问题，国家总局正与国家发改委和财政部进行协调，未明确不再征收排污费，且该校的污水并未排人南昌市的任何污水处理厂（包括未建成的污水处理厂），该校以此为理由拒绝缴纳排污费不成立。
5．被申请人是征收排污费的法定主体，其收费行为事实清楚，证据确凿，适用依据正确，程序合法，内容适当，且申请人未对洪环理征字（20____）174号（排污费缴纳通知单》关于废气排污费的收费决定提出异议。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项之规定，本机关决定：维持被申请人洪环理征字（20____）174号《排污费缴纳通知单》的收费决定。
本复议决定书一经送达，即发生法律效力。申请人如不服本复议决定，可自收到本复议决定书之日起15日内向南昌市东湖区人民法院起诉。
行政复议决定申请书 3
申请人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
第三人：_________________
委托代理人：_________________姓
申请人不服被申请人于_______年____月____日作出的__________________，于年_____月____日______向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：
申请人称：
被申请人称：
第三人称：
本机关经审查查明：
本机关认为，属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第(___________)项规定的.情形。根据该条规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。
(符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向人民法院提起行政诉讼。)
(法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：_________________本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于_____年_____月_____日前履行。)
__________年_____月_____日
行政复议决定申请书 4
申请人：易________。
委托代理人：董________。
被申请人：株洲市规划局。
法定代表人：________局长。
地址：株洲市嵩 山路。
申请人易________对被申请人株洲市规划局作出的株规罚字〔20____〕第00011号《行政处罚决定 书》（以下简称11号《行政处罚决定书》）不服，于20____年3月14日向我厅提出行政复议申请，我厅受理后依法进行了审查。因案情复杂，经我厅负责人批准，延长审理期限30天。该案现已审理终结。
复议请求：请求撤销被申请人作出的11号《行政处罚决定书》，并要求被申请人承担赔偿责任。
申请人称：被申请人作出的11号《行政处罚决定书》认定事实不清、处罚依据不充分，且程序违法。申请人房产系50年代初购置，有人民政府颁发的土地使用证，所搭建筑物都在宅基地上，全部为合法建筑。申请人搭建的房屋建于上世纪80、90年代，是经过村民小组和居委会同意建设的附属生活设施，不应适用《城乡规划法》进行处罚。
被申请人辩称：
一、被申请人作出的11号《行政处罚决定书》事实清楚、程序合法、处罚依据充分。申请人房屋的合法建筑面积为154.67平方米（即二层住宅），80年代末90年代初在合法住宅两旁分别搭建的厕所、厨房和抽水房等，其后又搭建了主楼第三层隔热层，建筑面积共126.36平方米。搭建建筑并未经国土规划审批，系违法建设。申请人认为其建筑80、90年代建成且经村委会协议同意不属于违法建设的观点错误。是否属于违法建设只能依据《城乡规划法》等法律规定 .程序上，被申请人依法履行了告知义务，告知了申请人陈述、申辩以及申请听证的权利，并召开了听证会，作出的11号《行政处罚决定书》已经送达给申请人，对申请人的申辩、陈述权利都已到位，法律适用正确、程序合法。申请人认为其房屋建于80、90年代，不受20____年开始实施的《城乡规划法》调整的观点错误。申请人搭建房屋的行为未经规划审批，属于违法建设，且该违法状态一直存在，可以适用《城乡规划法》进行处罚。
二、申请人认为被申请人行政行为不当，造成其身心伤害并要求被申请人承担赔偿责任的申请既无事实依据也无法律依据，且不属于行政复议案 件的受理范围，复议机关应依法驳回其申请。
综上，请求复议机关依法维持11号《行政处罚决定书》，驳回申请人复议请求和赔偿请求。
经审理查明：申请人房屋位于株洲市芦淞区龙泉居委会董家段。房屋产权证上登记的面积为154.67平方米，2层。80年代末、90年代初，申请人在没有办理规划手续的情况下，在原有房屋两旁先后搭建了厕所、厨房和抽水房、主楼第三层隔热层，面积合计126.36平方米。20____年1月5日，株洲市芦淞区拆除违法建筑综合管理大队根据国土部门提供的'线索进行立案调查。20____年1月15日，被申请人作出株规罚告字〔20____〕第00005号《行政处罚告知书》，告知了申请人陈述、申辩和申请听证的权利。20____年1月24日，被申请人举行听证会。鉴于处罚告知书没有明确申请人违法建设面积的具体数额，20_____年7月12日，被申请人重新作出《行政处罚告知书》，并明确了违法建设面积为126.36平方米。20____年1月18日，被申请人根据《城乡规划法》第64条、《湖南省实施〈城乡规划法〉办法 》第51条的规定，作出11号《行政处罚决定书》，责令申请人在10日内自行拆除搭建的126.36平方米违法建筑。
我厅认为：申请人没有办理建设工程规划许可手续擅自搭建的房屋为违法建筑。被申请人在作出行政处罚决定前，依法进行了调查、告知、听证，处罚程序符合法律规定。但是，申请人扩建房屋的行为发生在上世纪80、90年代，被申请人适用20____年生效的《城乡规划法》进行处罚，违反了法不溯及既往原则，适用法律依据错误。
综上，根据《行政复议法》第28条第1款第（3）项、《行政复议法实施条例 》第45条之规定，我厅决定如下：
撤销被申请人株洲市规划局作出的株规罚字〔20____〕第00011号《行政处罚决定书》，责令被申请人依法重新调查处理。
如对本复议决定不服，申请人可以自收到本复议决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。
湖南省住房和城乡建设厅
20____年____月____日
行政复议决定申请书 5
申请人：(公民：姓名，住址;法人或者其他组织：名称，地址)
被申请人：(名称，地址)
申请人不服被申请人________年________月_______日作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_______________________。
申请人称：________________
被申请人称：_______________
经审查查明：____________________________________________________________________。
本机关认为：________________________________________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条的规定，本机关决定： ____________________________________________________________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之日起__________日内向 ____________________人民法院提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决，请于__________年______月______日前履行。)
________年_______月______日
(盖章)
行政复议决定申请书 6
兹证明我单位员工_________________(男，身份证号：_________________)，于___________年__________月__________日至今在我单位工作，其于_______________年__________月__________日发生交通事故受伤住院治疗，出院后至今在家中休养，因交通事故非我单位原因造成，故其未上班期间我单位未发放工资。________________受伤前三个月平均工资为____________元/月。
特此证明
单位公章：_________________
_______________年__________月__________日申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：_________________，地址：_________________，法定代表人姓名：___________，职务：___________。
申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的__________具体行政行为，向_________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附：1.申请书副本____份;
2.证据___份。
行政复议决定申请书 7
申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
请求事项：
___________________________________________________________________
事实与理由：
___________________________________________________________________
此致
人民法院
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
行政复议决定申请书 8
_____公复驳字[__]号
申请人：_________________
住所：_________________(联系地址)
联系电话：_________________
委托代理人：_________________(姓名)联系电话：_________________
被申请人：_________________(名称)
住所：_________________(联系地址)
法定代表人或者主要负责人：_________________(姓名)职务：_________________
委托代理人：_________________(姓名)联系电话：_________________
申请人对被申请人(具体行政行为)
不服，于___年___月___日向本机关申请行政复议，本机关已依法受理，现已审理终结。
申请人称：_________________(申请人阐述的事实和理由)
被申请人称：_________________(被申请人答复的事实和理由)
经审理查明：_________________(经审查认定的`事实)
上述事实有下列证据证明：_________________(当事人提供的证据以及质证、认证过程)。
本机关认为：_________________(驳回行政复议申请的理由)。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第_______项的规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。
___年___月___日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
一式三份，一份交申请人，一份附卷，一份存根。
行政复议决定申请书 9
____________局：
_________________于_____年_____月_____日收到贵局_________________《行政处罚案件听证通知书》,现委托下列代理人代理_________________我单位)参加听证：
委托代理人联系电话：_________________
工作单位：_________________职务：_________________
委托代理人：_________________联系电话：_________________
工作单位：_________________职务：_________________
代理人、代理权限为：代为申请回避;代为要求中止和放弃听证;代为陈述、申辩并出示证据;代为质证和辩论;代为作最后陈述;代为审核听证笔录等有关文书。
附件：委托代理人的身份证复印件
委托人：_________________
法定代表人：_________________
_____年_____月_____日
行政复议决定申请书 10
申请人：_________________
委托代理人：_________________
被申请人：_________________
第三人：_________________
委托代理人：_________________姓
申请人不服被申请人于_______年____月____日作出的__________________，于年_____月____日______向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：
申请人称：
被申请人称：
第三人称：
本机关经审查查明：
本机关认为，属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第(___________)项规定的情形。根据该条规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。
(符合行政诉讼受案范围的'，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向人民法院提起行政诉讼。)
(法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：_________________本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于_____年_____月_____日前履行。)
__________年_____月_____日
行政复议决定申请书 11
国食药监复决字〔〕号
申请人：_________________
住所_________________
法人或者其他组织_________________
住所_________________
法定代表人或者主要负责人_________________职务_________________
委托代理人：________________________住所_________________
被申请人：_________________住所_________________法定代表人或者主要负责人_________________职务_________________
第三人：_________________
委托代理人：__________________________________住所(联系地址)
申请人不服被申请人_________________，向本机关申请行政复议，本机关依法已于_____年_____月_____日受理。现已审理终结。
申请人请求：_________________。
申请人称：_________________。
被申请人称：_________________。
(第三人称：_________________。)
本复议机关经审理查明：_________________。
本复议机关经审理认为：
____________________________________________________________________
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条、(作出决定的相关法律依据)的规定，本复议机关决定如下：
____________________________________________________________________
如对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内，向北京市第一中级人民法院提起行政诉讼或者向国务院申请最终裁决(向有管辖权的.人民法院提起行政诉讼)
_____年_____月_____日
行政复议决定申请书 12
申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________
工作单位/职业：_________________
住所：_________________
身份证件名称：_________________证件号码：_________________
电话：_________________邮政编码：_________________
法人及其他组织填写：_________________
申请人：_________________
住所：_________________
法定代表人(负责人)：_________________
身份证件名称：_________________证件号码：_________________
电话：_________________邮政编码：_________________
撤回申请：申请撤回因的决定而提出的行政复议。
具体理由如下：_________________
申请人/法定代表人：_________________
_______年_______月_______日
行政复议决定申请书 13
检赔复字[ ] 号
一、赔偿请求人的基本情况，赔偿义务机关名称
赔偿请求人：________(姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或其他组织的名称、住所，法定代表人或主要负责人的姓名、职务)。
赔偿义务机关：__________(名称)
二、申请赔偿的具体事项及理由，赔偿义务机关决定情况
赔偿请求人_______(姓名或名称)于_______年____月____日，以……(申请赔偿理由)为由，请求________(赔偿义务机关名称)……(申请赔偿的具体事项)。
(赔偿义务机关决定情况)。
三、申请复议的`具体事项及理由
赔偿请求人________(姓名或名称)不服……(赔偿义务机关的决定情况)，于____年____月____日，要求本院……(申请复议的具体事项及理由)。
四、复议机关认定的事实和依据
本院经审查查明：(复议机关认定的事实和依据)。
五、复议决定的法律根据、理由和内容
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第X条的规定，本院认为：(维持原决定、变更原决定、撤销原决定重新作出决定或决定赔偿、不予赔偿的理由)，现决定如下：
(一)维持原决定的主文
原决定事实清楚，适用法律正确，赔偿方式、数额适当，予以维持。
(二)纠正原决定，重新作出决定的主文
原决定认定事实或适用法律错误，予以撤销，重新作出决定的内容。
(三)变更原决定的主文
原决定赔偿方式、数额不当，决定予以变更的内容。
(四)决定赔偿或不予赔偿的主文(适用于赔偿义务机关逾期未作出决定的情况)
________(赔偿请求人姓名或名称)申请的赔偿，________(赔偿义务机关名称)逾期未作出决定，经本院审查(决定的内容)。
如不服本决定，可以在收到本决定之日起三十日内向________(复议机关所在地的同级人民法院名称)赔偿委员会申请作出赔偿决定。
____年____月____日
(院印)
行政复议决定申请书 14
申请人：姓名____________年龄____________性别____________住址________________________（法人或者其他组织名称____________住址___
不予受理决定书
税复不受字（）第号
申请人：姓名____________年龄____________性别____________住址________________________
（法人或者其他组织名称____________住址________________________
法定代表人或者主要负责人姓名____________）
被申请人：名称________________________住址
申请人对被申请人________年______月_______日作出的（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，经审查，本机关认为：（不符合条件的'具体情况），根据《中华人民共和国行政复议法》第十七条和第_______条的规定，本机关决定不予受理。
（如申请人是在征税问题上同税务机关发生争议，写明：不服本决定，可以根据《中华人民共和国行政复议法》第十九条的规定，在收到本决定书之日起15日内向____________人民法院提起行政诉讼。
行政复议专用章或者行政复议机关印章
__年__月__日
行政复议决定申请书 15
申请人：_______________年龄：_____性别：______住址：______________
（法人或者其他组织名称：______________住址：______________法定代表人或者主要负责姓名：__________职务：______________）
委托代理人：________住址：__________________________________
被申请人：__________住址：__________________________________
法定代表人或者主要负责人姓名：__________职务：__________
行政复议请求：________________________________________________
事实根据和理由：______________________________________________
此致
_______行政复议机关
（说明：本文书供当事人向作出征收社会抚养费决定或行政处罚决定的行政机关的上一级人口计生行政部门提出复议申请时使用）
申请人：（签名或盖章）
_____年_____月_____日
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