设备事故调查报告
一、事故名称:2号炉刮板捞渣机停运更换驱动轮断裂螺栓
二、事故等级:二类障碍 事故类别: 设备故障
三、事故起止时间:
20xx年2月11日02时35分至20xx年2月12日13时15分
四、主设备情况:(非机组跳闸或减负荷的，本条可省略)
略
五、事故前工况:(非机组跳闸或减负荷的，本条可省略)
1、2007年12月24日进行捞渣机驱动轮螺栓断裂抢修时，因机组负荷较高，捞渣机停运期间没有足够的时间进行全部拆卸、重新安装更换驱动齿夹紧螺栓即投入运行。共计剩余4颗螺栓，当时检查螺栓有弯曲变形现象，经与设备部现场确认后，核查螺栓固定齿板无松动后投入运行。
2、为彻底消除隐患，硫化分部除化班于“2008年2月第2周排的检修计划，工作内容为:2号炉捞渣机液压驱动油站滤网清洗及头部驱动齿板螺栓松动检查;计划开始时间2008-2-8，检修条件:隔离捞渣机;”考虑到3、4、5号机组全停，且正值节日保电期，此项工作未获批准进行。
六、事故发生、扩大和处理情况:
2008-2-11，巡检发现2号炉刮板捞渣机北侧驱动轮有一螺栓松动，判断螺栓已经断裂，为了防止断裂螺栓扩大，提出退备申请(GHTD-TB-2008-003)，停捞渣机检修。计划2月11日20:00时 至2月12日2:00时进行处理，11日下午完成螺栓检查更换的施工方案并走完相关审批流程。
工单于11日下午14:16经过批准，由于机组负荷高经与运行沟通等机组负荷降低后在进行相关工作，机组于12日1:00时左右开始降负荷，工作于12日2:35时开始进行至13:15时结束工作。在检修过程中共发现有3颗螺栓断裂，具体工作过程如下:
2:35时-4:50时:捞渣机停运后落料口内部搭设脚手架，挂设8只手拉葫芦并向驱动轮方向拉松链条，挂设链条防松保险钢丝绳，拆除捞渣机头部上方及北侧盖板，截断捞渣机链条。(此过程与施工方案偏差15分钟。)
4:50时开始拆除驱动轮连接螺栓，有2根螺栓的内六角打滑，所有螺栓都与驱动轮的齿板靠紧，转动困难，至7:55时驱动轮齿板及加紧板全部拆除。(此过程与施工方案偏差1 小时。)
7:55时开始拆除3颗断头螺栓并对所有9颗螺纹进行修整，工作至10:30结束;(此过程与施工方案偏差2小时35分钟，方案中没有单独预控此项工序。)
10:30开始回装链条、拆除脚手架、回装头部盖板、拆除链条放松保险及所有手拉葫芦。所有工作至11:55结束。(此过程与施工方案基本无偏差。)
11:55检修工作完成，检查张紧装置，联系运行启动捞渣机。
13:10时捞渣机启动运行正常。
七、事故发生及扩大原因分析:
1、事故的直接原因
驱动轮3根螺栓受径向剪切力断裂。(每个驱动轮有9个螺栓固定)
2、事故的根本原因
1) 小修更换驱动轮齿时，检修人员未能按照螺栓需对角逐渐紧固的原则，导致螺栓受力不均匀，三层驱动轮齿组件及轮盘没有完全贴紧，未能完全消除安装偏差造成的应力，造成螺栓受剪切力过大而断。
2) 在2007-12-24停捞渣机抢修，由19:00开始至次日06:00，抢修过程中发现断头螺栓5根，在取断头螺栓时花费了5小时，拆卸螺栓困难，而且机组19:00-22:00满负荷运行，为了防止捞渣机积渣过多无法启动而导致机组停运，因此没有全部更换螺栓重装驱动轮齿彻底处理安装缺陷，留下了螺栓断裂的隐患。
3) 驱动轮齿分割成3块进行安装，完毕后没有及时对断开处进行连接烧焊;在驱动齿受到较大拉力时单个部件在小区域内产生径向松动，进而对夹紧螺栓频繁造成剪切力，最终导致断裂。
4) 检修方案未能充分考虑检修的复杂性，对困难估计不足，由于取断头螺栓和修复螺纹孔困难，使检修时间大大超出了施工方案的计划时间。
八、事故损失情况:(没有损失的，本条可省略)
1、直接损失:
损失电负荷100MW。
2、间接损失:
无
九、事故暴露出来的问题:
1、 设备问题
无
2、 管理问题
1)人员意识方面:设备和检修人员没有高度重视捞渣机驱动轮齿板安装工艺。在2007年12月24日第一次处理夹紧螺栓断裂时决策不果断，仅是对断裂的`螺栓进行更换，没有制定彻底消除隐患的可执行方案。
2)技术管控方面:对驱动齿夹紧螺栓断裂的原因综合考虑不全面，处理缺陷过程中技术工艺不彻底;对安装紧固螺栓的过程跟踪不到位。
3)项目责任方面:检修方案未能充分考虑检修的复杂性，对工作过程意外预控不足，使检修时间大大超出了施工方案的计划时间。
十、防止事故发生的对策、防范/整改措施、执行(部门)和完成期限:
1、对捞渣机驱动轮螺栓全部更换，重新安装，消除安装应力，同时将三块分体齿板和夹紧板进行联体焊接。 责任人:闫林山 完成时间:2008-2-12
2、完善捞渣驱动轮齿板更换的工艺技术标准和应急抢修方案。责任人:荀超 完成时间:2008-2-29。
3、根据历次捞渣机驱动轮检修过程，编写捞渣机驱动轮更换切实可行的检修方案，详细列出每个工序、所需时间及出现意外情况的处理措施等。责任人:荀超、李海波 完成时间:2008-2-29。
十一、事故责任分析及考核/处理意见
1、硫化分部主管谢耀武在检修方案执行的安全、质量、进度方面把关不严，并对本次检修事件存在的扩大性风险意识管控不到位;不能够针对已出现的同类事件与一反三，负有主要管理责任，依据<<公司管控典型异常、二类障碍及以上事故管理标准>>，考核400元。
2、硫化分部技术专工荀超对捞渣机停运检修的技术方案和防范整改措施把关不严，风险评估预控措施与现场施工的实际情况差距较大，负此次事件主要技术管理责任，依据<<公司管控典型异常、二类障碍及以上事故管理标准>>，考核300元。
3、除化班班长闫林山在对捞渣机驱动轮齿螺栓断裂组织抢修时，对检修技术方案和防范整改措施落实不到位，负此次事件次要管理责任，依据<<公司管控典型异常、二类障碍及以上事故管理标准>>，考核200元。
4、安生部硫化专工李海波对施工技术方案把关、预控措施确认不彻底，负此次事件次要技术管理责任，依据<<公司管控典型异常、二类障碍及以上事故管理标准>>，考核100元。
5、硫化分部除化班秦继云在“2号机捞渣机小修”过程中检修工艺执行不完善，造成了捞渣机运行的设备隐患，并最终成为此次事件扩大的直接原因。(在捞渣机运行设备异常时已对其进行过责任分析落实，此次不再进行考核。)
十二、事故调查组成员名单(单位/部门、职务、职称):
|
序号 |
姓 名 |
部 门 |
职务 |
|
1 |
高xx |
安全生产技术部 |
经理 |
|
2 |
郑xx |
安全生产技术部 |
安健环工程师 |
|
3 |
李xx |
安全生产技术部 |
硫化质检工程师 |
|
4 |
xx |
硫化分部 |
分部主管 |
|
5 |
荀xx |
硫化分部 |
技术专工 |
|
6 |
闫xx |
硫化分部 |
班长 |
|
7 |
秦xx |
硫化分部 |
工作负责人 |
十三、附件清单
无
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