基础验收申请报告

时间:2024-11-30 12:49:28 秀雯 报告 我要投稿
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基础验收申请报告(通用15篇)

  在现在社会,报告的用途越来越大,报告具有双向沟通性的特点。一起来参考报告是怎么写的吧,以下是小编为大家整理的基础验收申请报告,欢迎大家分享。

基础验收申请报告(通用15篇)

  基础验收申请报告 1

  一、工程概况:

  xxx二期联排别墅地基基础工程由xx有限公司投资开发,由xxxx建设工程有限公司承建,xx工程管理有限公司监理,xx设计有限公司设计,xx建筑工程设计院勘察;本工程建筑面积为458.43㎡,共计3层,砖混结构。

  二、施工过程的质量控制:

  施工过程中使用的主要建筑材料钢筋、水泥、砖、砂石、商品混凝土等材料出厂证明书、合格证齐全有效;现场抽样复试,复试合格后投入使用,质量符合设计及规范要求。

  地基与基础、主体、装饰装修隐蔽工程完工后自检合格,做隐蔽工程检查记录,然后报监理验收,验收合格后,进行下道工序施工。砼强度实验报告合格齐全。砂浆留有标养试块,强度实验报告合格齐全。

  屋面防水采用天津市禹红建筑防水材料有限公司生产的.“禹红”牌防水材料;卫生间地面聚氨酯防水采用天津市禹红建筑防水材料有限公司生产的“禹红”牌防水材料;外墙外保温采用采用天津市宝坻区宏顺泡沫板厂生产的系列产品。断桥铝合金窗由天津市大港长江铝业有限公司生产。

  给排水、采暖及电气工程实用的材料、质量证明书及合格证均齐全有效。

  三、工程施工控制资料:

  本工程的质量控制资料与施工同步并基本齐全;其中共发生控制资料21项;安全功能资料10项,观感质量资料10项。其中屋面淋水、卫生间试水、铝合金窗三项性能检测,给排水及采暖气密性通球实验,电气照明通电试运行等安全使用功能合格。以上资料均经监理验收全部合格符合施工规范要求。

  四、结论

  本工程在施工过程中建立健全了管理体系、质量保证体系及安全保证体系,严格执行建筑法律法规及施工质量验收规范规定,坚持过程控制,对施工中出现的问题能够及时整改,杜绝了重大质量事故的发生,确保了工程质量。

  现经我公司技术质量部门联合检查,该工程已全部完工,经自检工程质量符合设计要求及施工质量验收规范规定,工程质量合格,达到工程质量要求,特申请报验。

申请人:

日期:

  基础验收申请报告 2

  一、工程概况

  本工程为黄河下游近期防洪非工程措施建设项目山路平等17个水文站水文基础设施工程三标段,建设地点位于陕西省洛南县尖角乡赵村石门峪水文站。20xx年4月1日我公司进入场地,20xx年6月28日该站工程建设全面完工,总工期89天。工程内容包括:永久性水尺16根;断面桩6根、标志杆6根、断面标志牌6块;修建吊箱缆道、副索和拉偏索各1套,水文绞车1台、电动吊箱1台、综合控制台改建;观测路160m、护岸长80m。动力线路,照明线路。

  二、验收条件检查结果

  依据黄委水文局《黄河水文基础设施建设工程验收实施细则》的有关规定,按照施工合同和章程,共完成测验河段基础设施、水位观测设施、流量及泥沙测验设施、生产生活及附属工程用房、供电、水暖、通讯设施建设等项目工程。工程投资使用合理,完工结算已经完成并通过了审计。完工资料已准备齐全,经施工单位主要技术人员及监理工程师对工程分别进行分部、分项、检验批质量验收,均满足规范规定的要求,工程质量合格。在工程完工试运行中,工程能正常运行,效益显著。施工现场已完成清理工作。已具备正式验收条件。

  三、验收组织准备情况

  黄河中下游近期防洪非工程措施建设项目石门峪水文站工程我方目前已编制完成了《交工资料》、《工程施工管理工作报告》,依据相关规定,我方提请建设方黄委河南水文水资源局成立“黄河中下游近期防洪非工程措施建设项目合同工程完工验收组”,负责黄河中下游近期防洪非工程措施建设项目石门峪水文站工程的'合同工程完工验收工作。

  四、建议验收时间、地点和参加单位

  根据工程完成情况,黄河中下游近期防洪非工程措施建设项目石门峪水文站工程合同工程完工验收工作建议拟定于20xx年12月,验收地点在石门峪水文站,建议参加单位有建设单位黄委河南水文水资源局及监理、施工、质量监督、运行管理等有关单位。

  综上所述,黄河中下游近期防洪非工程措施建设项目石门峪水文站已具备合同工程完工验收条件,恳请黄委河南水文水资源局安排正式验收。

申请人:

日期:

  基础验收申请报告 3

  一、工程概况及完成情况

  xx工程,位于xx市xx区xx路xx号,项目造价xx万元,总建筑面积xx平方米,结构形式为xx结构/地上xx层,建筑总高度为xx米,室内外高差xxmm。建筑结构类别为xx类,抗震设防烈度xx度,建筑合理使用年限xx年,防水等级为xx级,建筑结构安全等级为xx级。

  我司已按照设计图纸及相关设计文件的要求,完成本工程地基与基础分部工程、主体结构分部工程、建筑装饰装修分部工程、建筑屋面分部工程、建筑给水排水及采暖分部工程、建筑电气分部工程、建筑节能工程的`施工任务。

  二、验收条件检查结果

  依据《建筑工程施工质量验收统一标准》的有关规定,本工程按设计要求已完成了工程施工任务,工程结构安全及使用功能均符合要求,已具备工程竣工验收初验条件。余下个别细部收尾工作初验后由建设及监理单位提出整改要求,我司按要求整改完毕后以书面报告形式报建设及监理单位。

  三、验收组织准备情况

  我司已编制完成xx工程《施工单位工程质量评价报告》(草稿),工程竣工验收初验由建设单位组织,施工单位、监理单位、设计单位、勘察单位参加,组成验收组进行验收工作。各参建单位验收结束后编制相应的工程质量评价报告,作为最终竣工验收的必须资料。

  四、建议验收时间和地点

  根据工程完成情况和省、市主管部门的相关要求,xx工程竣工验收初验工作建议拟定于xx月xx日下午xx点进行,验收地点:xx区。

  综上所述,xx工程已具备竣工验收初验条件,恳请贵单位安排验收。

  xx有限公司

  20xx年xx月xx日

  基础验收申请报告 4

  一、工程完成情况:

  xx县家园1、2#楼工程由xx县房建公司十一项目部于xx年xx月开工建设,xx年xx月底全面竣工,历时xx个月,按照设计批准的方案已完成了主要工程,即:土建装饰装修工程;给排水工程;电器设备安装工程。

  二、验收条件检查结果:

  依据国家的有关规定,该工程按设计要求已完成了主要工程施工任务。工程投资使用合理,竣工资料已准备齐全,工程施工质量已通过了质监站的质量检验,并出具了《工程质量检验评定报告》,工程质量合格,已具备正式验收条件。

  三、建议验收时间、地点和参加单位:

  根据工程完成情况和省、市主管部门的'相关要求,xx县家园1、2#楼工程竣工验收工作建议拟定于x年xx月xx日进行,验收地点在,参加单位有项目法人、设计、监理、施工、质量监督等有关单位。

  综上所述,xx县家园1、2#楼工程已具备竣工验收条件,恳请上级主管部门安排正式验收。

  xx县房建公司项目部

  x年xx月xx日

  基础验收申请报告 5

  一、工程完成情况:

  xx县xx家园xx县房建公司十一项目部于20xx年11月15日开工建设2#楼工程,xx于3月底完工,历时16个月。主要工程按设计批准方案完成,即土建装饰工程;给排水工程;电气设备安装工程。

  二、验收条件检查结果:

  根据国家有关规定,工程按设计要求完成了主要工程施工任务。工程投资使用合理,竣工资料准备齐全,工程施工质量通过质量监督站质量检验,出具《工程质量检验评价报告》,工程质量合格,具备正式验收条件。

  3、建议验收时间、地点及参与单位:

  根据项目完成情况和省、市主管部门的有关要求,xx县xx家园1、2#楼工程竣工验收建议拟定20xx年xx月xx日进行,验收地点在,参与单位包括项目法人、设计、监理、施工、质量监督等相关单位。

申请人:

日期:

  基础验收申请报告 6

工程质量监督站、备案机关:

  xx单位(子单位)项目由我单位施工、xx施工、xx监理,已按设计和合同约定的内容完成(部分项目及其原因见后)。施工单位(均)已出具施工质量验收申请报告,要求我单位在施工质量验收申请报告中20xx年xx月xx日前组织竣工验收;监理单位也在于;20xx年x月每日出具工程质量评价报告;你站在那里;xx年x月每天组织有关监理人员对竣工验收前数据检查中提出的工程质量问题进行整改,施工单位已按要求全部整改。我们单位已经组织好了验收组(委员会),xxx为组长(主任),拟定于20xx年xx月xx日在(地址)竣工验收,请派人监督工程竣工验收,并提交以下材料进行检查。

  1、全套施工技术资料;

  2、监理单位对本工程的.质量评价报告;

  3、验收组(委员会)成员名单及其身份(包括工作单位、文化程度、专业、职务、职称等);

  4、验收组准备会议研究制定的验收方案(即验收程序、内容、时间安排等要点)。

申请人:

日期:

  基础验收申请报告 7

工程质量监督站、备案机关:

  由我单位建设、xx施工、xx监理的xx单位(子单位)工程,现已按设计及合同约定内容要求完成(甩项的分部分项工程及其原因见后)。施工单位(均)已出具了施工质量验收申请报告,要求我单位在20xx年xx月xx日前组织竣工验收;监理单位也于20xx年xx月xx日出具了工程质量评价报告;你站于20xx年xx月xx日组织有关监督人员进行竣工验收前资料检查时所提出的工程质量问题,施工单位也已按要求全部整改完毕。拟定于20xx年xx月xx日在(地址)进行竣工验收,请予派员与会监督该工程的`竣工验收,并提交以下资料供检查。

  1、该工程全套施工技术资料;

  2、监理单位对该工程的质量评价报告;

  3、验收组(委员会)成员名单及其身份(含工作单位、文化程度、所学专业、职务、职称等情况);

  4、验收组筹备会议研究制定的验收方案(即验收程序、内容与时间安排等要点)。

  xxx

  20xx年xx月xx日

  基础验收申请报告 8

xx消防中队:

  我校新建的学校食堂楼和镇中心幼儿园综合楼两处建设,经贵中队《建筑工程消防设计审核意见书》审核批准,现已施工完毕。

  该两处工程建筑面积各为803平方米、1074平方米,二层框架结构,为食堂、教学用房,设计单位是:陕西省高科建筑设计院,施工单位是:汉中市鑫立建筑公司,设有室内消火栓系统、室外消火栓等。

  现已施工完毕,特申请贵中队近期给予验收为盼。

申请人:

日期:

  基础验收申请报告 9

  一、工程完成情况:

  xx县xx家园1、2#楼工程由xx县房建公司十一项目部于xx年11月15开工建设,xx年3月底全面竣工,历时16个月,按照设计批准的方案已完成了主要工程,即:土建装饰装修工程;给排水工程;电器设备安装工程。

  二、验收条件检查结果:

  依据国家的有关规定,该工程按设计要求已完成了主要工程施工任务。工程投资使用合理,竣工资料已准备齐全,工程施工质量已通过了质监站的质量检验,并出具了《工程质量检验评定报告》,工程质量合格,已具备正式验收条件。

  三、建议验收时间、地点和参加单位:

  根据工程完成情况和省、市主管部门的'相关要求,xx县xx家园1、2#楼工程竣工验收工作建议拟定于20xx年xx月xx日进行,验收地点在,参加单位有项目法人、设计、监理、施工、质量监督等有关单位。

  综上所述,xx县xx家园1、2#楼工程已具备竣工验收条件,恳请上级主管部门安排正式验收。

xxx

  20xx年xx月xx日

  基础验收申请报告 10

xx市环保局:

  我单位拟于xxx建设xx项目。该项目的建设内容为:xxxx。

  项目环境影响评价文件的批复时间,现主体工程、污染防治设施建设的完成情况;房地产项目应说明公建配套设施的建设完成情况;

  项目是否按批准的环境影响评价文件、设计文件和批复意见的要求建成或落实;

  需分步验收的项目,应说明本次拟验收的.内容,需暂缓验收的配套设施的建设情况,暂缓验收的理由、计划等;已完成分步环保验收的内容及其批文号;

  污染物排放是否符合环境影响评价文件、设计文件和批复意见中提出的标准及核定的污染物排放总量控制指标的要求。

  各项生态保护措施是否按环境影响评价文件的批复要求落实。

  现呈报贵局,请予审批。

申请人:

日期:

  基础验收申请报告 11

尊敬的相关部门领导:

  我司自xx年xx月xx日开始承建xx项目,经过xx年的辛勤努力,项目已经圆满完成。现根据相关管理规定,特向贵单位提交竣工验收申请报告,请予以审查批准。

  一、项目概况

  本项目位于xx市xx区,占地面积xxx平方米,总建筑面积为xxx平方米,总投资xx亿元,主要包括xx、xx、xx等建筑和设施。项目自开工以来,一直严格按照施工图纸和合同要求进行施工,严格控制工程质量,保障安全生产,做到了质量、进度、安全等方面达到了预期目标。

  二、工程质量

  在施工过程中,我们始终严格按照国家相关标准和技术规范执行,严格控制施工质量。严格进行了材料选用、加工制作、施工安装等每个环节的监督和检查,并委托专业的监理单位对工程进行了全程监督,确保了工程质量的稳定和可靠。

  三、安全生产

  在整个施工过程中,我们始终把安全生产放在首位,全面执行施工现场安全管理规定,严格遵守相关法律法规,加强对施工人员的`安全教育和培训,并配备了完善的安全设施和器材,严防事故的发生,保障了施工过程中的安全生产。

  四、环境保护

  在施工过程中,我们严格遵守环保法律法规,采取了有效的环保措施,合理使用和处理施工废弃物,确保了施工过程不对环境造成污染,对环境保护工作做到了位。

  五、存在的问题及解决措施

  在工程竣工过程中,我们也意识到存在一些问题,比如xx问题,我们已经采取了xx措施,并做好了相应处理,确保问题不会影响工程的整体质量和进度。

  六、竣工验收申请

  我们郑重承诺:如有一切不符合相关标准和规定之处,务必进行改正,直至符合验收要求。如蒙批准,我们将继续履行竣工后的各项责任,做好项目的后续管理和维护最后,诚挚希望领导批准并派人验收,如能得到您的帮助和指导,将不胜感激。

  特此申请!

申请人:

日期:

  基础验收申请报告 12

尊敬的领导:

  您好!

  一、工程基本概况

  工程名称:小区3号楼单体及售楼部装饰装修工程竣工验收

  1、紫柏小区3号楼单体及售楼部装饰装修工程

  2、工程地点:市供电大道东段

  3、建设单位:房地产开发有限公司

  4、施工单位:有限责任公司

  5、建设规模:总建筑面积72户x120㎡=8640㎡

  1)售楼部180㎡

  2)合计8820㎡

  6、建设层数及高度:六层,高17.6米单层高6米

  7、结构类型:砖混结构

  8、工期:180日历天

  二、验收依据:

  施工合同、施工效果图及国家或行业规范、标准。

  1、《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300—20xx

  2、《建筑装饰装修工程施工质量验收规范》GB50210—20xx

  3、《建筑地面工程施工质量验收规范》GB50209—20xx

  4、《建筑电气工程施工质量验收规范》GB50303—20xx

  5、《建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范》GB50242—20xx

  6、《建筑钢结构焊接工程》JGJ89—91

  7、《建筑设计防火规范》GBJ16—87(20xx版)

  8、《钢结构防火涂料应用技术规范》CECS24:90

  三、自检依据

  1、设计图纸及业主要求和变更通知单。

  2、国家和地方现行施工验收规范及强制性拉条文。

  四、施工概况

  1、工程质量的控制情况我单位在施工中按照设计要求和业主意图,在国家和地方建筑法规、规范,遵守现行室内装饰装修施工验收规范和分项工程操作工艺标准及国家强制性条文下,建立健全质量管理体系,建立有效的.质量监督机制。对工程质量实行自检、专检,在施工内部形成三级自检质量控制体系。做到开工有报告,施工有措施,技术有交底,定位有复查,材料有试验报告,隐蔽工程有记录,质量有质检,竣工有资料。

  2、在施工过程中我单位按照规范规定提前做好事前控制,对分项工艺操作是否标准,施工是否规范等控制。对隐蔽工程实施我方自检,业主复检,如不符合图纸要求的限期整改,合格后进行下道工序施工,并及时做好隐蔽记录。在日常巡视中,发现质量问题或不规范施工,用口头或书面通知施工班组进行整改,并经业主复检合格后方可进行下道工序施工。

  3、工程材料的控制情况,工程中所有的建材进场必须由供货方提供相应的质保材料,经业主验收,并按规范进行复检,合格品方可使用,不合格品给予退还。其原材料匀有出厂合格证及相应的复试报告。

  4、主要实验及测试项目如下:

  1)卫生间地面闭水试验在规定测试时间下,无渗漏,结果符合要求。

  2)抛光砖实验,测试结果符合要求。水泥试验,测试结果符合要求。

  3)工程开工到竣工相关资料,有技术复核记录,施工日记。隐蔽工程记录和各种进场材料设备保证资料等,技术资料,管理资料等基本齐全。

  五、工程质量自检结论

  1、本装饰工程经建设单位、设计单位、施工单位多方努力和配合下现已基本完成施工合同所需要的内容,经预验,认为本工程基本进入竣工阶段。

  2、本工程共四部分,装饰工程、电气工程、给排水工程、室外工程,经我项目部对现场检查,基本满足施工验收要求,特申请验收。

  3、装饰施工均以设计要求和工艺操作标准进行施工,其布局和风格满足业主意图。资料基本齐全,项目满足要求,分项工程的检查评定,结合抽查实测,其基本项目和允许偏差和合格率基本达到要求。

  4、安装工程按照要求施工,基本达到要求。

  5、在本工程施工过程中,我方在质量方面严格把关,全面检查,但必存在不足之处,以上评价意见敬请业主方、及专家审核。

此致

敬礼!

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

  基础验收申请报告 13

xx市环保局:

  我单位拟于xxxxx(地点)建设xx项目(项目名称)。该项目的建设内容为:xxxx(项目主要建设内容):

  项目环境影响评价文件的批复时间,现主体工程、污染防治设施建设的完成情况;房地产项目应说明公建配套设施的建设完成情况;项目是否按批准的环境影响评价文件、设计文件和批复意见的要求建成或落实;需分步验收的项目,应说明本次拟验收的内容,需暂缓验收的'配套设施的建设情况,暂缓验收的。理由、计划等;已完成分步环保验收的内容及其批文号;污染物排放是否符合环境影响评价文件、设计文件和批复意见中提出的标准及核定的污染物排放总量控制指标的要求。各项生态保护措施是否按环境影响评价文件的批复要求落实。

  现呈报贵局,请予审批。

申请人:

日期:

  基础验收申请报告 14

尊敬的领导:

  您好!

  一、工程概况:

  1、工程名称:xx县中心幼儿园

  2、工程地点:xx县沙湾小学旁

  3、建筑面积及层数:建筑面积约1928㎡/—1+3层

  4、质量目标:实现合同规定的合格目标。

  5、建设单位:xx县沙湾小学

  6、监理单位:xx监理有限公司

  7、设计单位:xx筑设计有限公司

  8、地质勘察单位:xx市究院有限公司

  9、施工单位:xx市筑工程有限责任公司

  10、工程特点:该工程层数为—1+3层,结构形式为框架结构,基础形式为孔桩及独立柱基,地基基础设计等级为丙级,结构安全等级为二级,结构设计使用年限为50年。本地区设防烈度小于6度,因本工程为教学楼,按重点设防类别进行抗震设计,抗震丙类处理。本工程混凝土强度等级:孔桩为C30、地梁为C30、一~三层柱为C30,各层梁、板、楼梯为C30。工程于20xx年7月20日开工,20xx年5月25日提交验收。

  二、该项目工程完成简况:

  根据参建各方合同约定的内容,工程设计、施工等均按要求的项目完成任务,达到合同的质量等级要求,在本工程设计、施工过程中,严格执行各项法律、法规、质量保证资料、施工管理及建筑材料、构配件和设备的出厂检验报告等档案资料齐全有效。根据施工图约定的内容,审查完成情况如下:

  1、完成设计项目情况:基础、主体、室内外装饰工程;给排水工程、消防工程;建筑电气安装工程;屋面工程;经审查基础工程合格、主体工程合格、室内外装饰工程合格、屋面工程合格;给排水工程合格;建筑电气工程合格;消防工程合格。

  2、技术档案和施工管理资料:经审查建设前期、施工图设计审查等技术档案齐全;监理技术档案和管理资料齐全;施工技术档案和管理资料齐全。

  3、试验报告:经审查主要建筑材料(钢材、水泥、砖、砂、石、防水材料、电气材料等)试验报告齐全,符合要求。

  4、工程质量保修书:工程质量保修书已签订,并编制了质量保证书和房屋使用说明书。

  三、监督和整改情况:

  在工程建设的每一分部、分项过程中:建设、设计、监理、施工等单位密切配合,较好地完成了各项工程的检查,检查中严格地把住了质量关,对需要整改的。地方,一经提出施工方便立刻认真整改,整改后监理方进行复查验收,达到标准要求后,才能进入下道工序施工。

  在施工过程中,监理单位严格按照国家的`建筑工程施工质量标准要求施工,配合各参建单位完成了本工程的施工监理任务,工程施工过程中的每一个工序都严格按照监理大纲、监理程序做,保证了工程质量。

  四、验收单位组成:

  按照建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》的要求,建设单位于20xx年5月20日组织了初验,20xx年5月25日组织竣工工程的正式验收,参加竣工验收的建设、设计、勘察、监理、施工单位及监督站等人员的组成符合要求。

  五、验收整改情况:

  该工程验收时建设、监理、施工、设计等单位提出了验收意见,针对验收中提出的问题,施工单位已经整改完毕,由各有关单位进行了复验通过。该项目还做室内环境检测、等电位检测等安全性检测,检测报告由质监部门提供,检测结果合格。

  六、工程总体评价:

  经过建设、设计、监理、施工、监督等单位共同密切配合,xx县中心幼儿园工程已经顺利完工。达到竣工验收条件,现正式组织竣工验收。

此致

敬礼!

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

  基础验收申请报告 15

  一、工程概况:

  xx二期联排别墅36#工程由天津开发区泰富置业开展投资开发,由x建设工程承建,天建工程治理监理,天津建工集团建筑设计设计,北京中铁工建筑工程设计院勘察;本工程建筑面积为458.43㎡,共计3层,砖混结构。

  二、施工过程的质量操纵:

  施工过程中使用的.主要建筑材料钢筋、水泥、砖、砂石、商品混凝土等材料出厂证明书、合格证齐全有效;现场抽样复试,复试合格后投入使用,质量贴合设计及标准要求。

  地基与根底、主体、装饰装修隐蔽工程完工后自检合格,做隐蔽工程检查记录,然后报监理验收,验收合格后,进行下道工序施工。砼强度实验报告合格齐全。砂浆留有标养试块,强度实验报告合格齐全。

  屋面防水采纳天津市禹红建筑防水材料生产的;禹红牌防水材料;卫生间地面聚氨酯防水采纳天津市禹红建筑防水材料生产的;禹红牌防水材料;外墙外保温采纳采纳天津市宝坻区宏顺泡沫板厂生产的系列产品。断桥铝合金窗由天津市大港长江铝业生产。

  给排水、采暖及电气工程实用的材料、质量证明书及合格证均齐全有效。

  三、工程施工操纵资料:

  本工程的质量操纵资料与施工同步并根本齐全;其中共发生操纵资料21项;平安功能资料10项,观感质量资料10项。其中屋面淋水、卫生间试水、铝合金窗三项性能检测,给排水及采暖气密性通球实验,电气照明通电试运行等平安使用功能合格。以上资料均经监理验收全部合格贴合施工标准要求。

  本工程在施工过程中建立健全了治理体系、质量保证体系及平安保证体系,严格执行建筑法律法规及施工质量验收标准规定,坚持过程操纵,对施工中出现的问题能够及时整改,杜绝了重大质量事故的发生,确保了工程质量。

  现经我公司技术质量部门联合检查,该工程已全部完工,经自检工程质量贴合设计要求及施工质量验收标准规定,工程质量合格,到达竣工要求,特申请报验。

申请人:

日期:

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