心电图报告书的书写规范
心电图报告书的书写规范
一、 基本原则
1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。
2.符合临床诊治的需求。
3. 真实、准确、规范、完整。
二、 一般要求（医疗文书中检查申请单、报告单之规范的解读）
1.检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间，急诊心电图时间具体到时、分。
2.报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠笔。
3.生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。
4.报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。
5.报告内容应包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。
6．心电图报告诊断应包括五个要素：
（1）心律的类别。
（2）心电图是否正常。此项可分四类：①正常心电图；②大致正常心电图；③可疑心电图；④不正常心电图。
（3）符合临床诊断。综合心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明，但必须慎重。
（4）结合临床诊断。如疑有心肌梗塞者需结合心梗的表现和酶学检查。药物（如洋地黄等）及电解质紊乱（如低钾、高钾等）对心肌的损害更需要结合临床资料才能加以判断。
（5）追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。
7.检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。
8.报告单与图纸归入病历或交患者。
三、 传统书写规范
1.一般项目：姓名、年龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间。
2.心电图主要测量值：
3.心电图特征描述：为心电图诊断提供依据。举例如下：
(1)V1～V6导联R+S振幅＜1.0mV（胸导联QRS低电压）。
(2)P波消失，代之以快速的、大小、形态、间隔均不等的f波，其频率350～600次/分，f波间无等电位线，R-R间期绝对不等。（心房颤动）
(3)II、III、aVF导联上Q波≥0.xxs,幅度≥1/4R。（异常Q波）
(4)电轴呈-60°（电轴左偏）
(5)提前出现的宽大畸形QRS波群，且与P波无关。（室性早搏）
4.心电图诊断
（1）主导心律。
1)窦性心律：通常情况下。
2)异位心律：房颤、房扑或无休止房速等心律失常发生时，窦性P波消失，主导心律称为异位心律。
3)窦性心律+异位心律：窦性心律与交界性或室性心律并存，构成房室脱节者时，主导心律称为窦性心律+异位心律。
(2)心电图定性诊断：心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类。
(3)心律失常。
(4)电轴。
(5)图形异常。如左心室高电压、异常Q波、ST-T改变等。
(6)附言：如导联加做V7～V9的原因、与上一份图相比有何变化、不除外的考虑或给临床的建议等。
四、 报告书写规范中存在的问题。
1.单纯描述性的心电检查报告是否可行？
卫生部20xx年163号文件“卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复”，摘录如下：“上海市卫生局：你局《关于请求明确有关医技人员是否可以出具相关检查报告的请示》(沪卫医政『20xx』84号)收悉。经研究，提出如下意见：1． 出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中也可以由执业注册的执业助理医师出具上述报告。二．相关专业的医技人员可以出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。
由此产生上述问题。
2.心电诊断术语多样化，纷乱而不统一。目前，由美国心脏协会（American Heart Association,AHA）临床心脏病分会(Council on Clinical Cardiology)心电图及心律失常委员会(Electrocardiography and Arrhythmias Committee)，美国心脏病学基金会(American College of Cardiology Foundation,ACCF)，心律协会(Heart Rhythm Society,HRS)共同制定，并经国际自动化心电图协会
(International Society for Computerized Electrocardiology,ISCE)认可的“心电图标准化与解析建议”的文件获得问世，是当今国际性权威的心电图诊断术语的标准化用语，应尽快结束术语混乱的局面。
3.几点建议。
（1）有的放矢地书写心电图特征，不必要把一些与诊断无关的细节罗列进去。
(2) 摒弃传统的定性分类，即把心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四类，以免误导临床。
（3）根据临床需要作出诊断取舍，如房颤中pouse长度定为多少合适？临时起搏器功能评价是否写在诊断内？早搏呈二联、三联、成对或融合波等诊断是否需要？
（4）提出必要的建议：如“请复查心电图”“请结合超声心动图检查”“请关注电解质水平”等，提出建议的同时也应说明理由， 取得临床医师的理解和配合，特别是当一些临床医师对心电图技术尚求熟练掌握时，心电图医师提出的建议能起到二者之间的桥梁作用。
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