装修安全承诺书

时间：2021-11-04 18:12:25 承诺书我要投稿

装修安全承诺书范文合集6篇

　　在社会发展不断提速的今天，承诺书的使用越来越广泛，使用正确的写作思路书写承诺书会更加事半功倍。那么问题来了，到底应如何写一份恰当的承诺书呢？以下是小编整理的装修安全承诺书6篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

装修安全承诺书范文合集6篇

装修安全承诺书篇1

　　本人：是鹭岛国际社区期栋单元房屋业主，本人将对该房屋进行装修。在装修过程中为使小区其他业主有一个舒适、安全的生活环境，维护小区业主权益和正常生活秩序，本人将按照《物权法》、《住宅装饰装修管理办法》、《物业管理条例》、《消防法》、《建筑施工安全法》等国家和地方相关法律法规及物业《装修管理服务协议》做出以下承诺：

　　第一条：按照相关法律法规，携带办理装修所需的全部资料，装修施工单位必须携带资质证和营业执照，并由物业工程部备案留底。

　　第二条：监督施工单位必须执行国家、地方关于建筑施工安全、消防、物权、物业管理等法律法规的规定。

　　第三条：施工单位须指定专（兼）职安全管理人员在现场对施工现场的秩序、安全的执行情况进行定期、不定期的检查；发现隐患漏洞，须及时整改。

　　第四条：施工单位须对施工人员进行法制教育、施工安全教育及消防教育。在安【装修安全承诺书】排施工的同时进行安全工作的交底，并切实做好安全、消防、秩序等各种防范措施。

　　第五条：施工单位须按照相关规定对施工人员配备必要的劳动、安全防护器具

　　第六条：施工现场不得乱堆乱放及侵占安全防护设施。在施工范围内放置相应的消防器具，教育作业人员在火灾发生时的灭火措施及报警意识。有火花、明火施工时须用阻燃材料做好隔离措施，并按规定配备相应的消防器具进行监护，须交由具备相应操作资格的人员进行施工作业。

　　第七条：在施工过程中应规范、安全用电，严禁私自任意拉线接电，严禁超负荷使用电器，临时用电线路下方以及左右30公分处不得堆放任何易燃物品和装饰材料；如需动用电焊、氧焊、切割等产生火花及大功率的机器时，须先报物业工程部部批准且落实了相应的安全防范措施后方可使用。

　　第八条：装修现场严禁贮存油漆、汽油、香蕉水等易燃物品以及各类剧毒物品。

　　第九条：对施工产生的粉尘、废气、废水、固体废物及噪声、振动等污染环境的事项有必要的防范及控制措施。对产生的建渣、垃圾须及时清理（不得过夜），施工完毕后须对施工产生的建渣、垃圾清运干净。

　　第十条：施工单位不得封闭或损坏安全疏散指示、应急照明设施或消防标志，不得擅自挪用灭火器具或消防备用水源。

　　第十一条：在施工过程中损坏非己物品时，须照价赔偿。

　　第十二条：严格按照物业所规定的装修时间进行装修，施工人员不得在现场做饭、留宿等。

　　第十三条：在进行高空作业时必须按规定佩戴安全帽和安全带，所有须持证操作的行业人员均须持证操作。

　　对于因本人装修导致相邻、他人或现场施工人员发生的安全事故、火灾意外事件等一切经济和法律责任，概由本人承担。

　　房号：

　　责任人：年月日

装修安全承诺书篇2

　　我方若承建贵行的采购、安装工程、维修、装修工程，我方将配备精兵强将，为你方服务，我将做到：

　　1、遵守工程建设安全生产有关管理规定，建立完备的安全生产制度，严格按安全标准、操作规程组织施工，接受你方相关人员的监督检查，采取必要的安全防范措施，消除事故隐患，安排专职安全员，若出现安全事故，则由我方承担相应责任及发生的一切费用；

　　2、遵守贵行制定的各项相关施工管理条例、制度及操作规程等，做到纪律严明，管理有序，有章有循；

　　3、遵照执行你方上级主管部门的施工方案、技术要求、工程计划、进度安排、指示精神等情况；

　　4、不违规操作，必须保证施工过程中持证上岗、依章行事、服从指挥、统一调度、安全施工；

　　5、加强自身的安全意识，不随意与当地居民接触而引发不必要的纠纷；

　　6、不酗酒闹事、聚众赌博，不参与当地色情、邪教等不健康活动；

　　7、对在施工现场的劳务人员经常性的安全教育，并对他们的安全负责，若导致安全事故，概由我方承担相应责任及发生的费用；

　　8、对车辆机具和劳动保护用品定期检查和必要的检验，保证其经常处于完好状态；

　　9、在雨季或其它停工期间不擅离职守，遵守你方统一的工休制度和计划；

　　10、加强施工管理与安全生产，严格遵守安全生产操作规程，坚决执行国家颁布的安全生产条例、制度及相关规定。

　　11、在施工中若发现国防光缆和其他各种地下管线，提前通知你方与有关部门协商移位后，才继续进行施工。否则由我方承担全部责任及发生的一切费用。

　　施工

　　法定代表人或委托代理人：二0一一年十月十日工期承诺书

　　中国农业银行股份有限公司内江市分行：

　　我方若承建贵行的施工采购、安装工程、维修、装修工程，我方将配备精兵强将，为你方服务，我将做到：

　　满足你方xxxx年xxx月xxx日前完工的工期要求。如我方工期延误，每推迟一天按500元罚款，累计延误（停工）超过10天，你方有权单方解除本合同，解除本合同的通知送达乙方时本合同解除。给你方造成其他损失的，我方将承担全额赔偿责任。

　　特此承诺

　　四川省凉亭建筑工程有限公司

　　法定代表人

　　或委托代理人：【装修安全承诺书】

　　二0一一年十月二十日

装修安全承诺书篇3

　　本单位受公司之委托，承接宁波联盛广场区层商铺（房间）的装修工程，在装修工程中遵守消防法规，按照国家《民用建筑防火设计规范》，及相关的国家标准安全施工，服从商管公司的管理，承诺并同意遵循以下具体规定：

　　1、消防设施、自动报警系统因特纳、特殊情况需要改动，需经商管公司同意，并有消防施工安装资质一级以上的施工单位进行施工。

　　2、装修时不擅自将消防设施改动、关闭、拆除和圈埋、隐藏，破坏原有功能，保障系统正常运行。

　　3、按相关规定配置灭火器，如需动用明火作业、电焊、气焊等，必须提前一天到商管公司申请办理动火手续，并按相关规定进行施工作业。

　　4、装修物料、装修垃圾不得阻塞消防通道。

　　5、施工现场严禁吸烟、赌博、喝酒等行为。

　　6、在施工时造成广场消防设施损坏、电气线路短路及引起火灾等灾情，由承诺人负责赔偿一切损失。

　　7、违反广场《装修手册》之规定，及违反国家相关规定，装修公司必须无条件整改。

　　为了广场所有人员和财产的安全，本单位愿意严格遵守以上规定，特此承诺。

　　装修施工单位承诺人（签名）：

　　日期：

装修安全承诺书篇4

　　为贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，根据《建筑法》、《安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《苏州市建筑施工安全监督管理办法》等法律、法规规定的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，确保以下工程项目的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：工程概况

　　一、确保下列人员到位，并各自承担起本项目施工的安全责任。1、建设单位现场代表：联系电话：

　　2、项目负责人: 证号：联系电话：

　　3、安全员：证号：联系电话：

　　4、总监理工程师：证号：联系电话：

　　二、建设单位的安全责任

　　1、按照国家有关规定和合同约定向施工单位拨付建筑工程安全防护、文明施工措施费用。

　　2、向施工前单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。

　　3、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定，不压缩合同约定的工期。

　　4、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。

　　5、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全责任保证书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。

　　三、施工单位的安全责任

　　1、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，严格遵守jgj59——99标准和有关规范要求。落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告安全生产事故。每月30日前填写现场隐患排查报告报送科教新城管委会规划建设局。

　　2、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日记”。

　　3、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他用。

　　4、建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负责总责。总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的，分包合同中应明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。分包单位应当服从总承包单位的.安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承当主要责任。

　　5、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训，做到先教育后上岗；特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。

　　6、建立重大危险源的登记、公示与监控制度。施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。重大施工危险的分部分项工程必须组织专家组论证审查。

　　7、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人

　　员、作出详细说明，并由双方签字确认。

　　8、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

　　9、施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位要做好现场防护。

　　10、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置，并保持安全距离；办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

　　施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。

　　11、施工单位要遵守有关环境保护法律、法规的规定，施工现场实行封闭式管理，围墙、大门坚固、美观，门楣书写企业、项目名称。现场布局合理、规范，五牌一图及各种标牌齐全，挂设整齐美观。防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和周边环境的危害和污染。

　　12、施工单位要在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。

　　13、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。

　　14、施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。

　　15、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施应按规定登记使用。建筑施工起重机械设备先产权登记、安装前进行告知、办理使用登记、拆除前拆卸告知、办理注销登记

　　16、施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。

　　17、严禁辖区内的建筑工人及工程管理人员到天镜湖游泳。

　　四、监理单位的安全责任

　　1、将安全生产管理内容纳入监理规划，明确安全监理范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；对中型以上项目和《条例》第二十六条规定的较大的分部分项工程，监理单位应当编制监理实施细则。实施细则应当明确安全监理的方法、措施和控制要点，以及对施工单位安全技术措施的检查方案。

　　2、审查总、分包施工企业资质、安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。

　　3、审核总、分包施工企业安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全监管机构建立及人员配备情况。

　　4、审核施工企业应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。

　　5、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求情况。6、复查施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可验收记录，并由安全监理人员签收备案。

　　7、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。

　　8、定期巡视检查危险性较大工程作业。

　　9、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检，并将周检记录报监理单位备案外，还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段（开工前、基础平、主体封顶、装饰）的安全生产状况进行综合安全评价，并将评价结果记录在案。

　　10、工程监理单位和监理工程师要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

　　在项目施工过程中，监理单位要加强对施工现场的巡查和检查，督促施工单位严格按照经审核批准的符合工程建设强制性标准的施工组织设计和专项施工方案中的安全技术措施实施。发现存在安全事故隐患要及时要求施工单位整改，情况严重的要立即要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位要及时向有关主管部门报告。认真执行安全生产监理工作报告制度，每月30日前填写施工安全监理报告。

　　五、其他单位安全生产责任

　　1、机械设备、施工机具及配件的出租单位应提供相关制造许可证、产品合格证、检测合格证明。

　　2、施工超重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安装单位应提供企业资质、安全施工措施及验收调试等情况。

　　3、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的检验检测单位应提供企业资质和出具安全合格证明文件。

　　六、各方承诺

　　1、严格遵守国家安全生产法律法规，认真执行安全技术规范和标准，承担各自的安全责任，履行相关义务，确保工程项目施工安全。

　　2、如实提供相关备案资料，对行业主管部门和其他部门的安全监督检查，予以积极篇二：施工安全保证书

　　施工安全保证书（范文）

　　为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和规章的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，从而确保工程项目施工的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：

　　一、确保下列人员到位，并各自承担本项目施工中的相关安全责任。

　　1、建设单位现场代表：联系电话：

　　2、项目负责人：证号：联系电话：

　　3、总监理工程师：证号：联系电话：

　　二、建设单位要向施工单位提供施工现场及毗邻区域内的各类地下管线资料，施工单位应当采取安全防护措施予以防护。

　　三、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规、规章和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。

　　四、建设单位在编制工程概算时，要确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

　　五、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告安全生产事故。

　　六、施工单位要按规定在项目上设立安全管理机构，配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日记”。

　　七、施工单位要把列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件的改善，不得挪作他

　　用。

　　八、施工现场安全由施工单位负责。实行施工总承包的由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全管理。

　　九、施工单位做好职工“三级教育”和岗前培训，做到先教育后上岗；特种作业人员必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。

　　十、施工单位要在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对模板工程、起重吊装工程和脚手架工程等专业性强、危险性较大的分部分项工程要编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督。重大施工危险的分部分项工程必须组织专家组论证审查。十一、施工单位负责项目管理的技术人员要对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员、作出详细说明，并由双方签字确认。

　　十二、施工单位要在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和流体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。

　　施工单位要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位要做好现场防护。

　　十三、施工单位要将施工现场的办公、生活区及作业区分开设置，并保持安全距离；办公、生活区的选址要符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等要符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

　　施工现场临时搭建的建筑物应当符合安全使用要求。施工现场使用的装配式活动房屋应当具有产品合格证。

　　十四、施工单位要遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，围栏作业，门前三包，防止或减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人体和环境的危害和污染。十五、施工单位要在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。

　　十六、施工单位采购、租赁的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，应当具有生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前进行查验。

　　施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。

　　十七、施工单位在安装塔式起重机械前应先备案后安装，自验合格后委托具有相应资质的检验检测机构进行验收，验收合格挂牌后方可使用。使用承租的机械设备和施工机具及配件由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进行验收。验收合格后方可使用。十

　　八、施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。意外伤害保险费由施工单位支付。实行施工总承包的，由总承包单位支付意外伤害保险费。意外伤害保险期限自建设工程开工之日起至竣工验收合格止。

　　十九、监理单位除督促施工单位进行项目部周检、班组日检，并将周检记录报监理单位备案外，还应按要求会同建设单位对施工过程中的不同施工阶段（开工前、基础平、主体封顶、装饰）的安全生产状况进行综合安全评价，并将评价结果记录在案。

　　二十、工程监理单位和监理工程师要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

　　有关主管部门报告。认真执行安全生产监理工作报告制度，每月30日前填写施工安全监理报告。二十一、对安全生产监督机构在不影响工程正常施工活动的安全监督检查，我们要予以配合支持。

　　二十二、本工程项目施工过程中，我们将严格执行《建筑施工安全检查标准》(jgj59-99)，保证合格。并力争创市级、省级文明工地。

　　二十三、本保证书一式四份，一份交安监站备案，一份留施工现场项目部，一份留建设单位，一份留监理单位。

　　建设单位（盖章）

　　施工单位（盖章）

　　监理单位（盖章）

　　现场代表签字：年月项目负责人签字：

年月总监理工程师签字：年月日日日

装修安全承诺书篇5

　　为切实防范和杜绝装修施工中的各种不安全因素，实现“优良工程”、“安全工程”双目标，本承包人特作如下承诺：

　　一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全标识。

　　二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。

　　三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。

　　四、装修工程施工中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。

　　五、装修施工中需要的各种辅助材料（设备）要有产品格合证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定，并严格执行安全操作规程。

　　六、装修工程原材料质量都要经过检验合格后产品。

　　七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位（人）及社会各界对装修施工中安全生产的监督。

　　八、装修施工期间发生任何安全责任事故，本承包人愿承担一切责任。

　　九、装修施工期间发生任何经济纠纷，本承包人愿承担一切责任。

　　承诺人（签字并盖章）：

　　20xx年6月11日

装修安全承诺书篇6

　　XXXXXXXX处:

　　本人是时代广场栋单元楼号门面电梯公寓的业主，现决定自行装修本人拥有的物业<房屋>,自觉缴纳1000元的装修保证金,在此特向物业管理中心驻时代广场办事处承诺:

　　一、本人的房屋装修自觉接受物业管理中心驻时代广场办事处的监督和管理;

　　二、本人自愿遵守《时代广场□住宅□门面室内装饰装修管理协议》和国家建设部《住宅室内装饰装修管理办法》的所有规定及其他有关装修的法律法规;

　　三、本人装修的建筑垃圾一律实行袋装并从楼边搬到管理处指定的垃圾堆放点并交纳建筑垃圾清运服务费，决不从阳台等处往下乱抛建筑垃圾，一经发现乱扔乱倒可按规定罚款，发现一次罚款50.00元，在保证金中扣除;

　　四、本人承诺装修时不改变和改动房屋结构(包括梁、板、柱、外墙、承重墙和室内墙等)不改变建筑物外观;

　　五、厨房、卫生间、地面防水均已做闭水试验并检验合格，本人承诺装修时不破坏原有防水层，并再做一次防水，不将纸张、砂石、水泥及其他装修垃圾掉入下水管道。有任何装修质量问题和因装修造成上下住户管道渗水、墙面渗水的由本人负责，本人愿意承担一切责任和经济损失并及时进行善后处理，处理费用由本人承担，同时接受办事处的处罚和罚款;

　　六、安装防盗网采用白色不锈钢材且不会突击墙面;

　　七、在本处作业的装修人员保证服从物业管理中心的监督和管理，按规定的时间进出现场和进行特种作业;

　　八、自觉交纳房屋装修管理200.00元;

　　九、本人装饰时，室内堆放材料(包括粗砂、细砂、石粉、水泥)总计不超过1000公斤，如超过1000公斤以上，装饰完工后，造成梁、板、墙开裂由我本人自行负责，与开发商及物管无关。

　　承诺人：

　　年月日

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