施工安全承诺书集锦九篇
在不断进步的社会中，我们可以使用承诺书的机会越来越多，相比于口头承诺，承诺书的约束力更强。如何写一份恰当的承诺书呢？下面是小编整理的施工安全承诺书9篇，希望能够帮助到大家。
施工安全承诺书 篇1
为确保专用线（专用铁路）的作业安全，严肃施工纪律，自觉杜绝施工过程中的“黑施工”及严重危及行车和人身安全的违规、违章施工，作为专用线（专用铁路）方，承诺自觉做到以下几点:
1、严格执行《铁路营业线施工安全管理办法》（铁办[20xx]190号）、《太原铁路局铁路营业线施工安全管理实施细则》（太铁师[20xx]297号）、《太原北站施工安全管理办法》（太北站技[20xx]80号）、《关于进一步加强施工管理严格禁止“黑施工”的通知》（太铁办[20xx]288号）及《专用线取送车及与取送车有关的安全协议》的规定，不随意在铁路规定的建筑接近限界内拆移、新建建筑物等。在专用线线路两侧或对专用线内的设施、设备进行施工时，必须征得车站同意，与车站签订《施工安全协议》。
2、施工中做到“八不准”：
⑴未按规定提报施工申请、签订施工安全协议、未经车站批准不准施工；
⑵施工组织不到位，未按规定参加车站施工预备会议不准施工；
⑶未按规定进行登记，未接到准许施工的调度命令或未得到车站值班员的准许不准施工；
⑷不准违反相关规定，超前、超量进行施工准备，施工中不准超调度命令许可范围施工，施工结束销点不准继续施工；
⑸施工负责人不按规定在施工现场指挥不准施工；
⑹施工中机械、机具、器械及路材路料不准侵限；
⑺施工人员、机械、机具未登记不准占用未封锁的线路上道作业；
⑻不按规定设置防护隔离带、防护信号、防护人员不到位不准施工。
我们承诺严格按照上述要求，强化专用线（专用铁路）施工安全管理，执行监管单位的相关规定，同时加强施工人员的管理，自觉杜绝“黑施工”。
承诺单位:
承诺人:
20xx年 月 日
施工安全承诺书 篇2
安全是企业的生命，是家庭的幸福，是工作的快乐，是单位的效益。是平安，也是一种幸福，更是一种珍爱生命的人生态度。做好施工现场安全工作，是公司生存发展的基本要求，是事关群众生命财产安全的大事，施工中潜在的危险因素多。在工作中稍有疏忽，就会马上发生人身伤亡和设备损坏事故，因此我郑重承诺在今后的工作中做到以下几点：
1、本人认真履行岗位安全责任，学习执行有关的安全作业方面的各项规章制度，为班组成员的安全负责，为自己的安全负责。
2、自觉遵守公司的各种安全管理规章制度、规定，服从管理，正确使用安全防护用品和劳动保护用品，特别是挂接地前正确验电，坚决同“违章、麻痺大意、不负责任”的不安全行为做斗争，努力做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。
3、积极参加认真领会班前、班后会，结合当班任务，做好事故预想，布置好安全措施，及时纠正违章行为，严防事故的发生。
4、认真做好班组每周“安全日”活动，学习规程、事故通报、反事故措施，结合实际吸取教训，改进工作，在防范上狠下功夫。
5、施工时加强注意防护设施完整性，消防系统和消防器材完好，并积极学习灭火与火场逃生的有关知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和配置地点。
6、日常工作中不忘戴工作牌、工作袖章，不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，不盲目作业。
7、在工作中碰到安全质量问题要马上报告。
8、支持工作负责人及班组长的工作，积极接受安全管理人员和其他人员对自己不安全行为的批评建议并及时改正。
9、积极参加公司举办的各种培训和安全学习活动等，不断提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
10、积极参加公司的安全文化建设，努力营造和谐的安全生产氛围，培养良好的工作习惯和安全价值观。
我已接受本岗位安全教育，并熟知安全承诺书的内容及本岗位职责，愿意认真履行，并接爱各级领导和员工的监督。
承诺人（手印）：
20xx年xx月xx日
施工安全承诺书 篇3
一、 保证按交管部门核准的施工时间、占路范围、交通维护设施和专职维护人员进行施工。
二、 保证导行路、钢板桥、临时桥墩、现浇排架等临时设施的安全、有效。
三、 保证应急方案所需各种设施能按方案及时到位。
四、 保证夏季施工时安排防汛设备，防止路面塌方；冬季施工时安排防溢水设施及防冻措施，防止路面结冰造成交通事故。 五、 保证施工期间值班人员24小时值班。 附：1.交通维护设施明细表
2.施工现场安全负责人值班表
建设单位法人（签字）： 建设单位盖章：
施工单位法人（签字）：施工单位盖章：
施工安全承诺书 篇4
为了顺利的完成20xx年校舍安全工程第二批次第六标段(丰台八中)的施工任务,特承诺保证如下:
第一条 施工现场应围挡整齐，沿街及重要部位须按建设单位要求设置，并保证安全美观，施工标语内容须征得建设单位认可;现场布局合理整洁，无杂草、积水、异味，场内道路必须保证畅通;各种材料应堆放整齐，施工垃圾须定点堆放，及时清运，严禁在施工现场以外堆放材料、垃圾。
第二条 施工现场布局及工序安排应考虑噪声、照明控制，严格按照北京市有关规定执行，避免扰民;施工现场必须设置专用厕所，并有专人管理，严禁随意大小便;生活、生产废水及施工废水未处理合格，不得排入学校下水道;不得破坏校园里的树木、绿地;土方外运过程，严格按程序操作，不得在校内外遗洒，同时应有避免扬尘的措施。
第三条 外地施工人员必须办理相关证件，禁止非施工单位人员在工地留宿，施工现场禁止聚众打牌、饮酒闹事、传阅淫秽物品;禁止施工人员在非施工区随意走动，严禁和学生、教职工发生冲突。
第四条 施工车辆进出丰台八中时注意校园交通安全，必须缓速行驶，大型机械进出场应提前和建设单位协商，避开校园交通高峰期，必须封路施工时，须征得建设单位同意，并在路口设置明显的提示标志。
第五条 施工现场临时用电必须符合《施工现场临时用电安全技术规范》，固定式配电箱应设置围栏并有明显的安全警示标，严禁非专业人员接拆电线，防止发生触电事故，严禁使用电炉子等妨碍现场安全的用电设备。
第六条 现场消火栓及其他消防器材配备齐全、位置合理，应有明显的警示标志，严禁挪用，保证消防道路畅通;施工现场严禁吸烟，剧毒、易燃易爆物品及施工动火必须有专人负责管理。
第七条 现场施工人员须统一着装、佩带胸卡，严禁闲杂人员进入施工现场;进入施工现场必须佩带安全帽(红色为业主专用颜色)，高空作业必须系好安全带，严禁工人酒后上岗，严禁攀爬脚手架，高处作业严禁向下抛掷物品。
第八条 脚手架搭设、基坑支护及塔吊、升降梯等大型机械安装必须有上级主管安全部门审批的施工方案，各种施工机械的合格证、检测证及安全防护装置齐全，杜绝发生高空坠物、土方坍塌等一切施工安全事故。
第九条 工人食堂必须干净整洁，无蝇无鼠，操作人员证件齐全，认真执行食品卫生安全的有关规定，严防工人食物中毒;施工人员宿舍要求卫生整洁，严禁随意拉扯电线，冬季取暖严防工人煤气中毒。
第十条 施工单位现场应有专门负责安全、文明施工的管理人员，定期检查，发现问题及时整改;对建设单位提出的其他有关安全、文明施工等方面问题必须积极配合，认真履行。
以上条款如有违反,我单位甘愿接受工程项目部对本单位的任何处罚,并且承担由此引起的全部民事或刑事责任。
承诺保证单位：
单位负责人(签字)：
日 期：
施工安全承诺书 篇5
为切实防范和杜绝道路工程建设中的各种不安全因素，实现“优良工程”、“安全工程”双目标，本承包人特作如下承诺：
一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)规则。
二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。
三、所有道路工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。
四、道路工程建设中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。
五、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品格合证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。
六、道路工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。
七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位(人)及社会各界对工程建设中安全生产的监督。
八、道路工程建设施工期间发生任何安全责任事故，本承包人愿承担一切责任。
承诺人(签字并盖章)：
年月日
施工安全承诺书 篇6
为切实防范和杜绝工程施工中的各种不安全因素，实现“优良工程”、“安全工程”双目标，本承包人特作如下承诺：
一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)规则。
二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程施工项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。
三、所有工程施工施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。
四、工程施工中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。
五、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品格合证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。
六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。
七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位(人)及社会各界对工程施工中安全的生产的监督。
八、工程施工施工期间发生任何安全责任事故，本承包人愿承担一切责任。
承诺人(签字并盖章)：
年月日
施工安全承诺书 篇7
甲方：绥化工务段（设备管理单位）
乙方：天津市佳力园工程材料有限公司（施工单位）
一、工程项目
1、 项目名称：滨北线18.716km（上）桥梁大修工程（圬工梁加固）
2、 施工地点：滨北线18.716km（上）桥
3、 施工期限：20xx年5月27日至6月30日
二、安全防范内容
1、 施工单位按施工计划及施工组织设计进行施工，设备管理单位按要求做好配合及安全、质量监控。
2、 配合单位按规定时间到达施工现场，施工中严禁扩大影响范围，在规定的时间内完成施工计划。
3、 必须保证倒运材料、机具对行车与人身安全。
4、 施工安全防范范围：滨北线18.716（上）桥梁施工人身与行车安全（施工材料有毒，必须按有关规定做好防范）。
三、安全分工与责任划分
甲方：
1、 施工前与乙方到现场共同确定施工影响范围，设备管理单位按要求做好配合工作。
2、 设备管理单位及时提出安全注意事项。
3、 按营业线施工监督的规定派驻现场安全质量监督员参与施工管理工作，确认施工安全条件，并有权制止乙方的违章、违纪行为。
4、 确定施工现场防范范围并进行现场监控。
5、 监督检查施工质量与对行车安全的影响，严禁扩大施工范围。
乙方：
1、 严格按批准的设计文件和施工组织设计进行施工，遵守上级部门颁发的规章、文件、通知等规定。
2、 施工前，按甲方提供的确定安全范围，制定安全措施。
3、 施工中做好现场安全防护，确保在规定时间内完成施工计划，保证施工安全防范范围内的人身与行车安全，并承担一切责任。
4、 施工中会同设备管理单位共同确认安全条件，及时消除不良问题。
四、安全措施
甲方：
1、 严格执行部、局、分局颁发的规章、办法、文件、通知等有关规定。
2、 严格对施工计划进行审核，按时参加施工，明确施工影响范围和安全注意事项。
3、 严格施工现场的检查和联系，做好施工的配合和现场监控工作。
4、 对乙方违规、违章作业有权制止，并根据情节可以提出警告或停止施工。
乙方：
1、 严格执行部、局、分局颁发的规章、办法、文件、通知等有关规定。
2、 按要求对施工计划进行施工，施工前确认作业地点内的线路、桥梁、电缆以及附属设备情况和安全注意事项。严禁扩大施工范围。
3、 确保施工计划兑现，保证施工安全防护范围内的列车运行安全与人身安全。同时按铁路高空作业的有关规定，制定安全措施。
4、 上下桥面与桥上行走时，设置专人防护确保人身的绝对安全。
五、施工配合项目
根据施工计划提出的施工配合项目，双方必须共同审核、确认后要认真遵照执行；其它未尽事宜，双方共同协商。
六、本协议经双方领导签字后，分别报主管业务部门批准后生效。本协议一式四份，双方各一份存查，主管业务部门各一份。
甲方代表签字： 乙方代表签字：
（公章） （公章）
年 月 日 年 月 日
批准部门代表签字： 批准部门代表签字：
（公章） （公章）
年 月 日 年 月 日
施工安全承诺书 篇8
致蚌埠中铁臵业投资发展有限公司：
我公司有幸承建蚌埠市龙子湖西岸滨湖新区合作开发项目工程施工，为保证该工程的安全文明施工要求，促进建筑工地安全文明施工，改善建筑工地施工环境，为确保获得蚌埠市安全文明生产标准化示范工地，我公司现对该工程安全文明施工现郑重承诺如下：
一、按照发包人批准的临建平面和标准进行临建布臵，按照安全文明施工的要求控制整个施工过程，保证自工程开工至竣工，年度轻伤事故率不超过5‰，杜绝较大及以上生产安全责任事故，遏制一般生产安全责任事故，确保获得蚌埠市安全文明生产标准化示范工地。
二、如果由于我方原因发生的任何安全生产事故责任均由我公司承担，与发包人无关，发包人不承担任何责任。
三、严格遵守国家法律、法规，坚持贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，切实落实各级人员安全生产责任制，努力实现安全生产可控、在控和能控。
四、建立健全生产安全保证体系和监督体系，完善生产安全指挥系统，健全安全管理与考核制度，制定实现年度安全生产工作目标的工作重点要求和措施并跟踪检查执行情况。
五、认真做好危险点分析和预控，大力开展标准化作业，对工程现场的安全状况进行科学分析，找出薄弱环节和事故隐患，
及时采取有效的防范措施。
六、确保安全生产所需资金的足额投入，重点保证反事故措施和安全技术劳动保护措施计划所需经费的提取和使用，建立安全生产奖励基金，保证安全奖励所需费用的提取和使用。
七、按照《建设工程安全生产管理条例》等法规及有关行业安全标准、规范的要求，制定施工方案和防范措施，施工现场的危险部位实施有效防护，杜绝违章指挥和违章作业现象，保障施工现场各种部位、各环节符合安全要求。
八、定期组织召开安全工作例会，对安全工作中存在的不足和问题进行分析，制定相应的整改措施和管理方案；定期组织内部安全检查，对上级单位、业主方、监理单位及内部检查时发现的问题及时组织进行整改。
九、定期组织从业人员参加安全生产教育和培训，提高从业人员的安全意识，保证从业人员熟悉有关安全生产的规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
十、制订重大人员伤亡、设备损坏等安全事故应急处理预案，建立有系统、分层次、上下一致、分工明确、相互协调的安全事故应急处理体系，并组织实施。
十一、严肃事故的调查处理，严格执行“四不放过”的原则。对性质严重或典型的事故，及时掌握事故情况，召开专题事故分析会，提出防止事故重复发生的措施并认真落实。
十二、加强企业安全文化建设，紧密围绕企业的`安全生产形势，开展思想政治工作，采用各种生动有效的形式，对职工进行安全思想、敬业精神和遵章守纪等教育，使职工树立起牢固的“安全第一”思想。
中铁天丰建筑工程有限公司
二○一○年 月 日
施工安全承诺书 篇9
建设单位:
施工单位:
监理单位:
三方就 工程项目在认真贯彻执行国家及省、市有关质量和安全生产的法律法规、标准规范等方面，相互协调配合，切实履行工程质量与安全生产的责任和义务，承诺如下:
一、建设单位:
(一)质量方面:
1、将工程发包给具有相应资质等级的单位;不将建筑工程肢解发包。
2、依法对工程建设项目的勘察、设计、施工、监理以及与工程建设有关的重要设备、材料等的采购进行招标。
3、向勘察、设计、施工、工程监理等单位提供与建设工程有关的原始资料，并确保其真实、准确、齐全。
4、不迫使承包方以低于成本的价格竞标，不任意压缩合理工期;不明示或暗示设计单位或施工单位违反工程建设强制性标准，降低建筑工程质量。
5、将施工图设计文件报县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。施工图设计文件未经审查批准的不使用，重大变更按规定重新报审。
6、在领取施工许可证或者开工报告前，按照国家有关规定办理工程质量监督手续。
7、按照合同约定，由建设单位采购的建筑材料、构配件和设备，保证其质量符合设计文件和合同要求。不明示或者暗示施工单位使用不合格的建筑材料、构配件和设备。
8、按照规定组织设计、施工、工程监理等有关单位进行竣工验收。未经竣工验收合格和备案不交付使用。
(二)安全方面
1、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。
2、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。
3、按规定向施工单位及时拨付安全生产和文明施工措施费。
4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
5、在申请领取施工许可证时，提供建设工程有关安全施工措施的资料。
二、施工单位
(一)质量方面:
1、依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。不转包或者违法分包工程。
2、建立质量责任制，对建筑工程的施工质量负责。依法将建筑工程分发给其他单位的，对其分包工程的质量承担连带责任。
3、按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不擅自修改工程设计，不偷工减料。在施工过程中发现设计文件和图纸有差错的，及时提出意见和建议。
4、按照工程设计要求、施工技术标准和合同约定，对建筑材料、构配件、设备和商品混凝土进行检验;未经检验或检验不合格的，不使用。
5、建立、健全施工质量的检验制度，严格工序管理，作好隐蔽工程的质量检查和记录。
6、对涉及结构安全的试块、试件以及有关材料，在建设单位或者工程监理单位见证下现场取样，并送具有相应资质等级的质量检测单位进行检测。
7、建立、健全教育培训制度，加强对职工的教育培训;未经教育培训或者考核不合格的人员，不上岗作业。
8、 依法履行建筑工程质量保修义务。
(二)安全方面
1、依法取得相应等级的资质证书，并在资质等级许可的范围内承揽工程。
2、主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建筑工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
项目负责人由取得相应执业资格的人员担任，对建筑工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
3、设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，及时向项目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的，立即制止。
4、垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，上岗作业。
5、在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对于危险性较大的分部分项工程，按照国家和省、市有关规章进行专项施工方案的编制、审查和专家论证，符合要求后组织实施。
6、 建设工程施工前，负责项目管理的技术人员对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行详细说明，并由双方签字确认。
7、在施工现场入口处、施工起重机械、临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。
根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，做好现场防护。
8、将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离;办公、生活区的选址符合安全性要求。职工的膳食、饮水、休息场所等符合卫生标准。不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。
9、对因建筑工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，采取专项防护措施。
遵守有关环境保护法律、法规的规定，在施工现场采取措施，防止或者减少粉尘、废气、废水、固体废物、噪声、振动和施工照明对人和环境的危害和污染。
在城市市区内的建设工程，对施工现场实行封闭围挡。
10、在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。
11、向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。
12、作业人员遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。
13、采购、租赁具有生产(制造)许可证、产品合格证的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件，并在进入施工现场前进行查验。
施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件安排专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。
14、在使用施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施前，组织有关单位进行验收，或委托具有相应资质的检验检测机构进行验收;使用承租的机械设备和施工机具及配件的，验收合格后使用。
15、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格后任职。
对管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档案。
16、为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。
三、监理单位:
(一)质量方面:
1、依法取得相应等级的资质证书，并在资质等级许可的范围内承担工程监理业务。
2、依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。
3、选派具有相应资格的总监理工程师进驻施工现场。
4、未经监理工程师签字，建筑材料、构配件、设备在工程上使用或者安装前，施工单位不得进行下一道工序的施工。监理工程师将严格进行进场验收，不合格的不允许进入下道工序施工。
5、按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平检验等到形式，对建设工程实施监理。
(二)安全方面:
1、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案。
2、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改;情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。
3、按照法律、法规、规章和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
4、法定代表人对本企业监理的工程项目落实安全生产监理责任全面负责。
5、技术负责人负责审批项目监理机构的安全监理方案，指导总监理工程师审查施工工艺复杂、技术难度大的专项施工方案。
6、配置专职安全监理人员。配备必要的安全生产法规、标准及安全技术文件，工作防护设备、设施和常用检测工具。
7、建立以下安全监理工作制度，并督促检查项目监理机构落实情况:
①审查核验制度;
②检查验收制度;
③督促整改制度;
④工地例会制度;
⑤报告制度;
⑥教育培训制度;
⑦资料管理与归档制度;
⑧其他为落实安全监理责任，做好安全监理工作必需的制度。
建设单位(章)
年 月 日
施工单位(章) 年 月 日 监理单位(章) 年 月 日
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