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煤矿事故调查报告
在人们越来越注重自身素养的今天，报告使用的频率越来越高，报告成为了一种新兴产业。相信许多人会觉得报告很难写吧，下面是小编帮大家整理的煤矿事故调查报告，仅供参考，大家一起来看看吧。
煤矿事故调查报告1
一、认真学习宣传贯彻新《安全生产法》
1、大力宣贯新《安全生产法》。以煤矿矿长为主要对象，开展新《安全生产法》宣贯，充分认识做好煤矿安全工作的极端重要性，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，始终坚持“不安全不生产”的原则，牢固树立“没有安全，一切等于零”的理念，在矿长中开展安全生产承诺活动。
2、严格执行新《安全生产法》。深刻理解各条款的内涵，统一思想、提高认识、严格执行，进一步提升依法治安的工作水平。
3、严格落实煤矿企业安全生产法定职责和义务，推动企业做到“五落实、五到位”。“五落实”即：企业董事长、党委书记、总经理必须对本单位安全生产同时担责；企业安委会主任必须由董事长或总经理担任；企业领导班子成员必须承担相应的安全生产工作职责，做到一岗双责；企业安全生产情况必须定期向董事会、业绩考核部门报告，向社会公示；企业内部必须配齐配强专门的安全生产机构和专业人员。“五到位”即：安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
二、严格安全准入
4、严格煤矿准入条件。煤矿必须严格按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》、《XX省政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》（赣府厅发〔20xx〕7号）精神和相关规定，加大安全隐患整改力度，达到颁证的安全条件后，再申请煤矿安全生产许可证延期。
5、严格发证标准。对于以下情况，第三轮安全生产许可证延期一律不予受理：超层越界、非正规开采、通风系统不合理、工作面使用木支护、未达到质量标准化三级标准、未按规定配齐相关专业矿长和技术人员、矿井没有按规定实现双回路电源、提升系统检测不合格、煤矿发生较大及以上责任事故等。
6、严格持证条件。煤矿企业必须持续保持持证条件，对于不符合安全生产条件的，暂扣安全生产许可证，规定期限进行整改，未按期整改或逾期仍不符合安全生产条件的，吊销安全生产许可证。
7、严格中介监管。落实《安全评价与检测检验机构规范从业五条规定》要求，安全评价、检测检验机构要切实履职，严格按煤矿安全许可证颁证条件对煤矿进行评价和检测，不得出具与实际不符的报告，并对出具的报告承担法律责任。
三、严格监管监察执法
8、大力遏制瓦斯这个“第一杀手”。瓦斯超限必须停止生产，分析原因，对于超限后继续作业的，严肃追究相关责任人的责任；安全监控系统不能正常运行的'，实施停产整顿。
9、强化防治水工作。推动煤矿企业按规定开展煤矿地质类型划分和水文地质类型划分，查清矿井及周边水文地质条件，严格按照“三专”（专业人员、专职队伍、专用设备）的要求，开展探放水工作，严厉打击探放水工作造假行为。
10、抓好顶板事故防范。强化煤矿企业现场管理，不得空顶作业，坚决取消木支护，采煤工作面仍采用木支护的煤矿必须责令停止生产并限期整改，整改不到位的依法予以关闭。
11、加强对提升设备的检测检验，不符合要求的一律停止使用。
四、严格事故查处和警示教育
12、严格事故调查处理。按新《安全生产法》的要求，加大事故调查工作力度，严格事故责任人的处理，对于事故迟报、谎报、瞒报等行为依法从严处理，涉嫌犯罪的及时移送司法机关，事故调查报告及时向社会公开，接受社会监督。
13、严格落实事故矿井停产整顿措施。对于发生一般事故的，责令煤矿企业停产整顿。实施了停产整顿的矿井或采区，必须严格按相关规定验收后，方可恢复生产。
14、持续开展事故警示教育。选择全国典型案例和建国以来XX省案例，在煤矿企业开展警示教育，深刻吸取事故教训，促进安全生产工作。
五、实施重点攻坚
15、参照《XX省煤矿安全重点县（市）遏制较大事故攻坚战工作方案》的要求，结合工作实际，采取部门联合执法、与矿长开展谈心对话、强化安全培训等方式，推动各项工作措施的落实。
六、深化隐患排查治理
16、按照“无盲区、全覆盖、零容忍”的原则，落实“一矿一组、一矿一策、矿矿见效”的要求，坚持查大系统、治大隐患、防大事故，把隐患当成事故对待，开展好隐患排查治理行动。
17、建立完善重大隐患治理督办制度，强化对隐患排查治理工作的督促检查和指导协调，督促煤矿企业建立健全隐患排查治理制度，形成长效机制。
18、对重大隐患落实挂牌督办并加大处罚力度，对存在隐患、不能保证安全生产的，坚决责令停产整顿，务求隐患排查治理取得实效。
19、继续深化“七打七治”活动，重点打击煤矿企业超层越界开采行为、整治假图纸和图实不符等问题，采用“四不两直”方式开展执法，严禁煤矿超能力、超强度、超定员组织生产，严禁违法违规建设生产，保持打非治违高压态势，规范煤矿安全生产法治秩序。
七、积极推进科技兴安
20、积极配合国家局开展好“煤矿安全科技进XX”活动，将全国先进适用的技术、装备应用到煤矿中，促进煤矿安全科技进步，为煤矿安全提供技术支撑。
八、强化煤矿应急管理工作
煤矿事故调查报告2
一、前言
事故发生的时间、地点、单位名称、事故类别以及人员伤亡和直接经济损失等；
事矿调查组的组成情况。
二、事故单位概况
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开拓方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生及抢救情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因
1.直接原因；
2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的'基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：
(一)移送司法机关处理的；
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的；
(三)对事故单位的处罚建议。
六、防范措施
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改建议，并对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出建议。
七、附件
(一)事故现场平面图及有关照片；
(二)有关部门出具的鉴定结论或技术报告；
(三)直接经济损失计算及统计表；
(四)调查组名单及签字；
(五)其他需要载明的事项。
煤矿事故调查报告3
煤矿安全状况的大幅度改善得益于美国政府所采取的一系列措施。曾任美国矿山安全与健康局局长的莫格利斯先生说过一句话：监察重要，培训比监察更重要。
安全培训管理机构
美国主管矿山安全的政府机构是矿山安全与健康局，其下设教育政策与发展司，负责矿山安全与健康的教育、培训工作。教育政策与发展司总部设在阿灵顿，由三部分组成：政策与规划协调处、现场教育处和国家矿山健康与安全学院。
1．政策与规划协调处（PPCD）：负责指导各机构、各采矿公司制订培训方案和进行培训活动，使之与国家矿山安全与健康局政策相一致。该处负责审阅培训活动的全部资料，负责协调其它联邦机构和州机构、采矿公司、教育协会及劳工组织的培训工作，负责说明和解释矿山安全与健康局的培训政策。该处的资格与证书办公室负责登记全国矿山从业人员的资格和证书。
2．国家矿山健康与安全学院（NationalMineHeathandSafetyAcademy）：美国七所国家常设学院之一，位于西弗吉尼亚的贝克利。它每年不仅为国内矿山安全监察员和有关人员提供健康与安全方面的培训服务，而且为世界其他国家的有关人员提供培训服务。
3．矿区教育服务处（EducgtionFieldServiceDivision）：为各采矿区的安全教育和培训提供服务，特别注重小型采矿企业的安全培训。利用所拥有的资源，使更多的矿工得到完善的安全与健康教育。
煤矿工作人员的培训
美国70年代的事故调查报告和安全手册显示，85％的事故是因工作人员的“不安全行为”所致，仅15％的事故产生于不安全的环境和设备。据此，美国在1977年《矿山安全与健康法》（简称《矿山法》）的第115条，规定了采矿企业必须安排所有工作人员（包括经营者）进行健康和安全培训，并对培训内容作出详细规定。所有采矿业工作人员（以下简称矿工）在上岗之前要接受培训，以后每年要接受再培训。《矿山法》规定，如果发现在煤矿（或其他矿山工作）的矿工未按要求受到培训，劳工部部长或授权代表必须签发命令，宣布该矿工对其本人和对其他人员是一种危险，要求该矿工立即从该煤矿或其他矿山撤出和禁止其进入该矿，直到劳工部部长的一名授权代表认为该矿工已接受法律规定的培训为止。
1．培训的组织方式。按法律规定，矿山经营者可自己举办培训，也可参加矿山安全与健康监察局主办的培训，或参加经矿山与健康监察局批准的由州或其他联邦机构、矿山经营者协会、矿工代表协会等机构举办的培训。
美国许多州都有适于矿工培训的专科院校，比如阿拉巴马州的比维尔州立学院。阿拉巴马州有露天和地下煤矿和非金属矿。比维尔州立学院在过去10年中每年平均培训6500名矿工，尤其注重为没有能力进行培训而又非常需要培训的小型独立经营的矿山提供培训服务。
2．培训时间。美国对新矿工、从事新工种的矿工、重新雇佣的有经验的.矿工的培训时间和内容都有具体规定，矿工还要进行定期培训和危险培训。
·新矿工的培训。《矿山法》规定，地下矿新矿工工作之前，必须接受不少于40小时的培训，并在现场进行约8小时的培训。露天矿或在地下矿地表部分工作的新矿工必须接受不少于24小时的培训，可在其工作岗位安排之后接受培训，但在被安排到工作岗位之前，至少应为其提供8小时的培训。此后新矿工必须在60天内接受余下的16小时的培训。
·从事新工种矿工的培训。被安排到新工种的矿工，如移动设备操作、凿岩设备操作、运输与转载系统操作、顶板管理与地压控制设备操作及爆破作业，必须先进行培训。除非该矿工已经过培训，或在安排新工种之前的12个月内能对新工种示范出安全操作步骤。
·重新雇佣有经验矿工的培训。
·矿工的定期复习培训。矿工每年必须接受至少8小时的复习培训。
·危险培训。矿工在接受工作之前，经营者应对其进行危险培训。矿工每12个月必须接受一次危险培训。
3．培训档案的保存。在每次矿工完成矿山安全监察局承认的培训时，经营者必须给学员颁发一张经劳工部部长批准的证书，以证明该矿工已接受了经过批准的健康和安全培训，并通过培训中的每一个培训项目。还要在矿山安全监察局表中登记，证明该矿工已接受了该项培训。在培训完成时，应发给矿工一张培训证书的复制件。培训证书的复制件应在矿山现场保存2年，或者保存到终止雇佣之后60天。若经营者发放假培训证书，要受到惩罚。矿山安全与健康局下属的资格与证明部门，负责保存获得资格和证明的矿工的记录和文件，以及经矿山安全与健康局批准的教师的记录和文件。
国家煤矿安全监察员的培训
法律规定，矿山安全监察员须至少具有5年以上实际采矿经验，并要在国家矿山安全与健康学院进行培训。该学院20xx年对煤矿安全监察员的培训分为三类，即初步培训、定期培训和地下煤矿安全监察员培训。
1．初步培训。为煤矿监察员设计的初步培训课程，也可用来培训联邦、州、采矿工业和劳工组织人员。其课程设置分为7个单元，除第一单元培训为四周外，其余每单元的培训时间均为三周。受训人员可根据需要选择所需课程。各单元内容大致包括：
一单元：领导准则（道德规范）；法律、法规和政策；有效传票的填写；传讯和命令；专业介绍；计算机知识。二单元：监察程序；减少反复违规行为的计划；笔记本电脑的应用；噪音及各种健康标准。三单元：顶板控制：地面控制；地面道路和行程；地表装置；相关法规；地表结构。四单元：矿山电气；爆破和炸药；安全标准；传票和命令审阅；矿山地图给通风：模拟监察。五单元：传票和命令的审阅；顶板控制；提升；矿山电气；防火措施；地下运输。六单元：传票和命令审阅：矿山一般性监测；通风；矸石堆和积水；电气防爆。七单元：监察员使用笔记本电脑检查；调查方法；访问技巧；模拟监察；矿山应急程序；法庭程序等。
2．定期培训。所有煤矿安全监察员每年要在国家矿山安全与健康学院参加一周培训，或每隔一年参加两周培训。该培训以研讨班形式、按各专业领域的科目进行。通过这种形式的培训，可使矿山监察员始终具备较高的业务水平。
20xx年度的短期培训分为近20个类别，其中包括：为矿山安全与健康局的露天煤矿监察员和工业人员设置的爆破（露天）培训；煤矿监察和传票填写培训；根据目前的强制执行标准来更新监察员的知识，包括政策的变化和联邦矿山安全与健康复审委员会近期的决定；检测噪音的人员或负责矿山噪音检测的人员煤矿噪音抽样本课程培训。
3．地下煤矿安全监察员培训。矿山安全与健康局地下煤矿监察员必须每隔一年接受至少两周的培训。培训内容包括：相关法规；重大违规的确定、恶性事故时采取的措施；瓦斯监测；电气危险；火灾防范；噪音规定及合理的粉尘控制计划中的粉尘参数、粉尘收集装置。
矿区教育服务（EFS）
这是近年开始实施的一项培训工作。矿区教育服务旨在最佳地利用矿山安全与健康局的各种资源，帮助各地区、特别是偏远的小型矿山实施安全与健康培训计划，达到预防矿山事故的目的。矿区教育服务人员在全国矿山领域同矿山管理人员、矿工和培训教员密切合作，研究改进培训方式，利用教育和培训委员会的培训资源最大可能地满足每个矿山的特殊需求。他们每周平均进行120次矿山调查，除此之外，还与采矿协会、安全组织、工会和教育学会合作，共享网络资源。
现场培训服务的内容包括：
·为矿区提供安全和健康培训资料。这些资料来自国家矿山健康与安全学院；
·帮助实施事故预防方案。通过事故资料和现场观察，为制订减少事故的教育计划提供指导和帮助；
·帮助制订和宣传新方案。协同国家矿山健康与安全学院，帮助采矿业就安全和健康涉及的问题，包括可吸入粉尘问题，制订特别侧重的方案和教育材料；
·协助采矿讲师。协同国家健康与安全学院，为满足采矿业的教育需要，帮助采矿讲师设置课程；
·制定培训计划。帮助制订适宜的培训计划，满足个别矿山的需求；
·确认安全和健康领域的突出表现。帮助霍尔姆斯安全协会和类似的采矿机构发现采矿业内在安全与健康领域表现出色的矿工、经营者、公司及其他有关人员和单位；
·协助进行矿山应急准备工作；
·寻找合作者。继续寻求与采矿协会、劳工组织、贸易协会、学院、州及联邦机构、其他对采矿感兴趣的单位的合作机会。
几点启示
我国20xx年煤炭产量9．89亿吨，煤矿事故死亡5798人，百万吨死亡率是美国的150倍以上。造成如此巨大差距的主要原因之一是安全培训不足。美国的经验给我们几点启示：
1．加强监察力度，取缔无证上岗。我国《矿山安全法》第26条规定：矿山企业必须对职工进行安全教育、培训；未经安全教育、培训的，不得上岗作业。我国《煤炭法》第23条规定：矿长经依法培训合格，取得矿长资格证书；特种作业人员经依法培训合格，取得操作资格证书。安全监察部门应依法监察，并对无证上岗的企业和相关人员进行处罚。
煤矿事故调查报告4
近日，国家矿山安全监察局山西局发布了山西石港煤业“3·25”较大煤与瓦斯突出事故调查报告。
20xx年3月25日3时50分56秒，山西石港煤业有限责任公司（以下简称石港煤业）15210 进风巷掘进工作面发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成4人死亡，直接经济损失1300万元。
20xx年3月27日，成立了山西石港煤业有限责任公司“3·25”较大煤与瓦斯突出事故调查组，对该起事故展开调查。事故直接原因：15210 进风巷掘进工作面存在小断层，构造煤发育，多重应力叠加，煤与瓦斯突出危险急剧增加；预抽时间短，瓦斯抽采不达标，区域和局部防突措施未能消除工作面前方煤体的突出危险;局部防突措施效果检验钻孔未能有效辨识工作面存在的突出危险；综掘机割煤诱导了煤与瓦斯突出，造成作业人员缺氧窒息死亡。
经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故，对28名相关责任人员提出问责和处理建议：2人被司法机关依法采取措施，26人被晋中市监察委员会建议给予党纪政务处分、行政处罚。
煤矿事故调查报告5
工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
工伤事故调查和分析
轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的.证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
写出事故调查报告。
工伤事故处理和结案归档
由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故三不放过。
对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。
必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
煤矿事故调查报告6
近年来，集团公司领导高度重视安全生产和职业健康，紧紧围绕发展、效益、民生，安全生产持续稳定健康发展。今年1—9月份，11个生产矿井9个单位井下杜绝了破皮伤；除XX公司、XX公司外，其余地面单位杜绝了岗位工伤。为接受个别单位工伤事故教训，确保年底安全生产，现就1—9月份各类工伤事故统计分析如下。
工伤事故基本情况
XX年1—9月份，发生工伤24起36名工伤，其中井下岗位工伤4起，6人轻伤、4人重伤；地面岗位工伤5起，3人轻伤、2人重伤；病亡3人，井下岗点2人、地面单位1人；交通事故11起，15人工伤、2人死亡；煤肺病1人。涉及11个二级单位，20个工种。
月份岗位工伤、交通事故统计图
由上图看出，交通事故一季度比较集中。根据实际，集团公司采取果断措施，及时制定下发了加强职工上下班交通安全管理的意见和相关传真，把职工交通事故纳入安全质量系统考评内容，交通工伤事故得到有效控制，8、9月份职工杜绝了交通工伤事故发生。
井下岗位工伤主要是2月1日XX公司在XX公司检修期间，发生提升运输事故造成7受伤，三月份矿发生2起提升运输事故造成2人重伤，9月15日XX公司综采面发生1名轻伤外，其它月份井下岗点均杜绝了破皮伤。
单位交通事故工伤人数统计图
从（下图）各单位交通事故工伤统计图看出，职工交通事故主要发生在西部矿井，XX公司、XX公司较突出。原因是职工居住地点距矿较远，开车、骑摩托车等交通工具上下班，易发生交通事故，要加强职工上下班交通安全管理。
单位岗位工伤人数统计图
如图看出1—9月份15名岗位工伤集中在矿。看出地面安全生产和井下安全生产同等重要，非煤公司要加大地面生产单位安全检查力度，安监局组织人员定期对安全检查情况抽查并考核。
岗位工伤事故原因分析
如上图，1—9月份发生的`岗位工伤事故主要原因是跟班管理人员现场违章指挥，违章作业，流程管控不严不细；职工自主保安意识差，流程管控，标准流程操作有待加强。
教训及措施
认真接受事故教训。提高思想境界，提升自主保安意识；广泛开展事故案例教育，收集整理1—9月份工伤事故案例，进行认真分析，并编印成册，下发到每一名职工手中。从事故中吸取教训，举一反三的做好各项安全质量工作。
煤矿事故调查报告7
20xx年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。
事故发生后，xx领导和省委、省政府主要领导高度关注，先后作出重要批示，要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作，尽快查明事故原因，严肃追究相关人员的责任，全面排查安全隐患，坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市接到事故报警后，迅速启动应急预案，调集人员和装备，全力开展抢险救援。副省长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作，并赴医院看望慰问伤员。国家安全监管总局、xx有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。1月15日下午，李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。会议结束后，李强省长专门对“1?14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(xx令493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规规定, 经省政府领导同意，1月14日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省消防总队、省人民检察院和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请xx火灾事故调查专家参与，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。
事故调查组通过开展事故现场勘查、走访调查取证、考察对比同类企业生产现状、组织专家分析论证、查阅相关部门工作台帐资料等工作，经过认真分析和讨论，查明了“1?14”火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，分清了事故责任，并根据事故责任，提出了对相关人员的处理意见，以及下一步加强事故防范工作的建议。现将事故调查情况报告如下:
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨家渭村，系个体私营企业，法人代表林剑锋，股东为林剑锋和林真剑兄弟两人，各持股份50%。大东鞋厂于20xx年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册，工商注册号:331081100158634，注册资本108万元，经营范围为鞋制造、销售，营业执照在有效期内。20xx年6月14日，通过温岭市工商行政管理局营业执照变更登记审核，核准通知文书号:(温工商)登记内变字[xx]第2737号。
大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同)，主要生产布鞋、休闲鞋和保暖鞋等，20xx年产值499万元。
(二)厂房租赁情况
20xx年7月，大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产厂房，并经村委会同意使用村部办公楼周边用地亩搭建铁棚(约400平方米)用于生产。
(三)厂房建筑布局情况
厂房主体为砖混结构，坐东朝西，地上共有三层。其中，一层是成品鞋生产车间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间，北半部为卫生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯，主体建筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯，二层通往该楼梯的疏散门为卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓，但室内消火栓未接入市政消防管网，也未设屋顶水箱，故消火栓处于无水状态。
租赁之初，大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产，并使用至今。铁皮棚高2米，建筑面积400余平方米。
(四)企业安全监管情况
经查，温岭市城北街道于xx年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示，最近一次检查是20xx年12月31日，当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问题。据调查，大东鞋厂建立以来，当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对该企业进行过消防和安全生产检查，城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过任何处罚和责令拆除的措施。
二、事故发生经过
1月14日，大东鞋厂正常生产。当日下午，在企业车间内上班的员工共有75人(其中，一楼35人、二楼8人、三楼32人)，由于学校放假，有6名小孩被员工带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前，员工王xx和吴xx正在厂房一层东侧铁棚内进行包装作业，吴xx负责打小包(即将成品鞋放入鞋盒)，王xx负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时，在铁棚东北角离空压机约2米远处，共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧，共堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距铁棚顶约1米。14时40分许，面对堆放鞋箱方向作业的吴xx突然闻到一股焦味，随即发现靠近东北角流水线处堆放的一排鞋箱着火，便告知王xx，并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭火。发现火情后，一层成品车间管理负责人余金标闻讯立即拉下配电箱总电闸，正在一层办公室的业主林真剑听到有人喊起火后跑出办公室，随即指挥员工用灭火器进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲，通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚，风助火势，浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控制，便相继逃离，并在厂房外呼喊楼上员工逃生。14时52分，逃离厂房的大东鞋厂员工陈云刚拨通119电话报警。随后，二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救，也有部分员工躲在三层房间内等待救援，一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。
三、事故原因、责任认定及事故性质
(一)直接原因
位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。
(二)间接原因
1.大东鞋厂主体厂房未经消防审批，厂房内消火栓形同虚设，各层楼梯未经封闭，疏散楼梯门未采用平开门，存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电设备没有专业电工维修保养，线路陈旧、敷设不规范，部分线路未采取穿管等防火保护措施，直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车间，导致电气线路起火后迅速蔓延。同时，违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负荷，影响了人员疏散和火灾扑救。
2.大东鞋厂内部安全管理混乱，安全生产主体责任不落实，消防安全无人具体负责，并因计件工资及员工流动性大等原因，企业内部组织管理松散，安全生产责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。
3.温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章，未尽安全管理基本职责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任，放纵大东鞋厂违章搭建行为，对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝阻并向上级政府和有关部门报告。
4.温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际工作中没有很好落实，日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查，仅以驻村干部例行检查代替安全检查，基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区，致使大东鞋厂严重消防安全隐患长期没有得到有效整治。
5.温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位。大东鞋厂违章搭建行为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治，反映出当地消防安全大检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，打非治违和隐患排查治理工作仍不彻底，消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工作上存在疏漏。
6.温岭市委、市政府对消防安全重视不够，履职不到位。在全省上下认真开展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故，暴露出当地党委、政府对有关部门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。
(三)事故性质
台州大东鞋业有限公司“1?14”重大火灾事故是一起重大责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
(一)追究刑事责任的人员
1.林剑锋，大东鞋厂法人代表、执行董事、经理，企业安全生产第一责任人。对事故发生负有直接责任。
2.林真剑，大东鞋厂股东、监事。对事故发生负有直接责任。
目前上述两人已被公安机关刑事拘留，正在立案侦查阶段。建议依法追究刑事责任，并承担相应的民事赔偿责任。
(二)给予党纪或政纪处理的人员
1.决定给予温岭市市长李x行政记过处分。
2.决定给予温岭市委常委、常务副市长张xx行政记过处分。
3.决定给予温岭市副市长陈x行政警告处分。
4.决定给予温岭市副市长张xx行政记过处分。
5.决定给予温岭市城北街道党工委书记余xx党内严重警告处分。
6.决定给予温岭市城北街道主任连xx行政记大过处分。
7.决定给予温岭市城北街道常务副主任、消防安全工作站站长、安全生产工作站站长俞xx行政撤职处分。
8.决定给予温岭市城北街道办事处副主任徐xx行政记大过处分。
9.决定给予温岭市公安消防大队大队长余xx记大过处分。
10.决定给予温岭市城市管理行政执法局局长罗xx行政记过处分。
11.决定给予温岭市城市管理行政执法大队城区二中队中队长(原温岭市管理行政执法大队城北中队副中队长)陈xx行政记大过处分。
12.决定给予温岭市安监局局长xx行政记过处分。
13.决定给予温岭市滨海交警中队指导员(原温岭市城北派出所副所长)徐xx行政记过处分。
14.决定给予温岭市城北街道杨家渭村党支部书记林xx留党察看一年处分。
15.决定给予温岭市城北街道杨家渭村原村委会主任xx党内严重警告处分。
(三)对相关单位的行政处罚建议
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由台州市安全生产监督管理局对大东鞋厂处以规定上限的罚款。
2.由台州市政府责成有关部门依据相关法律法规规定，对大东鞋厂依法予以取缔。
3.台州市人民政府向省人民政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。
五、事故整改措施建议
为防范类似事故再次发生，建议温岭市党委、政府抓紧做好以下工作:
(一)搞好安全生产“大教育”，增强全社会防范事故意识。
当地政府和相关部门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传，运用事故案例血的教训搞好安全警示教育，提高企业管理人员、生产人员以及社会民众的安全防范意识和避险能力，引导企业自觉加强安全管理，整改安全隐患，筑牢预防事故的思想防线。同时，要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举报渠道，充分调动广大群众主动参与监督的积极性，将安全隐患和违法行为有效地置于全社会的监督之下。
(二)开展安全隐患“大整治”，进一步改善安全生产环境。
当地政府要结合当前正在进行的党的群众路线教育实践活动，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，持续深入地开展安全生产大排查大整治，严格整改标准，严肃整治责任，真正做到不打折扣、不走过场、不留死角，确保彻底排查整治到位。重点针对本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患多、违规违章现象严重等突出问题，借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作，搞好整治规划，建立安全隐患台帐，重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题，坚决清除非法违规生产经营和滋生事故隐患的土壤。
(三)抓好安全责任“大落实”，确保安全监管措施到位。
当地党委政府要正确处理好安全与发展的`关系，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，坚决不要带血的gdp。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，真正将安全生产责任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东，形成纵向到底、横向到边的安全责任网络，并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩，加大企业违法成本等措施，督促辖区各类企业落实安全生产主体责任，保证安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制，建立出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。
(四)努力构筑安全“大监管”网络，实施安全隐患综合治理。
当地消防、城管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用，加强源头管控。凡不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业的，一经查实，坚决予以关闭、查封。同时，要根据辖区内“低、小、散”企业量大面广的特点，进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织，明确职责任务，健全工作机制，通过发挥信息化平台作用，依靠基层网格管理力量搞好动态巡查，真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。
(五)落实安全事故“大防控”措施，建立安全管理长效机制。
当地政府要认真分析当前安全生产形势，全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整治，借助腾笼换鸟、机器换人等举措施，加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工艺和装备，倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、协商、调解等方法，在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来人口管理等方面积极探索常态化管理措施，建立各部门执法联动、管理联抓、问题联治、信息联通的安全生产联合执法机制，着力小企业、小单位、小作坊内部管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题，从源头上防控重特大生产安全事故发生。同时，当地安监部门要强化安全生产事故责任追究，对因安全生产工作责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放过”的原则，从严追究单位负责人、责任人的法律责任。”
煤矿事故调查报告8
近日，国家矿山安全监察局山西局发布了山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故调查报告。
20xx年11月11日2时36分，山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司（以下简称万通源煤业）发生一起较大透水事故，造成5人死亡，直接经济损失2570万元。
20xx年11月19日，成立了山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司“11·11”较大透水事故调查组，对该起事故展开调查。事故直接原因为：40108运输顺槽掘进工作面前方及东侧区域存在老空区、废弃巷道和大量老空积水，该矿未按防治水相关规定进行探放，掘进时超出允许掘进距离直接掘透废弃巷道，导致大量老空水瞬间涌出造成事故。
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故，对38名相关责任人员提出问责和处理建议，其中6人被公安机关依法采取强制措施，28人被监察委员会建议给予党纪政务处分及组织处理。
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