事故调查报告

时间：2024-11-03 10:20:04 赛赛报告我要投稿

事故调查报告（精选16篇）

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事故调查报告（精选16篇）

　　事故调查报告 1

　　20xx年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

　　依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、企业基本情况

　　（一）事故单位情况

　　1、江苏德桥仓储有限公司

　　（1）建设情况：该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于20xx年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于20xx年11月竣工。

　　（2）罐区布局情况：罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐；南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

　　（3）事故交换站情况：2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

　　交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。

　　2、华东建设安装有限公司

　　华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。

　　（三）事故区域改造工程情况

　　13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。（四）事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。

　　（五）事故发生前的现场作业情况

　　事故发生前，2号交换站内存在4种作业。

　　1、过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

　　2、倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。

　　3、清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

　　4、动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

　　4月22日上班后，许雷等3人的`工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。

　　4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

　　二、事故经过和救援情况

　　（一）事故发生的经过

　　4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。

　　4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

　　4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。

　　4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。

　　4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。

　　（二）应急救援情况

　　1、应急处置情况。

　　事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；

　　9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。

　　9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控PLC信号全部中断。

　　9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

　　2、应急救援情况

　　9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。

　　公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。

　　国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

　　14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。

　　18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。

　　23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。

　　23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

　　三、事故性质

　　（一）事故直接原因

　　德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1、德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。

　　（1）特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

　　（2）事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。

　　（3）工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

　　（4）隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

　　（5）公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2、华东公司施工现场管理缺失。

　　华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。

　　3、靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。

　　靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔20xx〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内

　　事故调查报告 2

　　一、施工单位：

　　xxx

　　二、时间：

　　20xx年12月25日13时30分

　　三、地点：

　　760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面

　　四、设计断面：

　　净断面4.4×4.5、砼支护（C20墙、帽厚度250cm）

　　五、作业工序：

　　拆模施工

　　六、参加调查人员：

　　陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声

　　七、调查结果：

　　属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成

　　八、事发经过：

　　24日23时该队队长李南声安排：小墩等五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。

　　事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。

　　九、防范措施：

　　1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；

　　2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；

　　3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的.发展。

　　事故调查报告 3

　　近期，一些新闻栏目播放了几起消防官兵成功处置人员坠井事故，江苏省扬州支队、徐州支队成功处理过此类事故。坠井事故虽然在我们日常抢险救援事故中并不多见，但是在一些农村、山区也时有发生，因此作为负有抢险救援任务的消防官兵必须了解坠井事故的特点极其处置对策。

　　一、坠井事故的一般特点

　　一是事故发生的偶然性大。被废弃的枯井、矿井、和天然洞穴，大都位于远离人群活动的区域，且具有一定的深度，平时不引人注意，事故的发生带有偶然性。

　　二是遇难者逃生困难。一旦失足坠落枯井和洞穴后，光凭被困者自身的力量很难脱离险境，一方面遇难者可能受伤，另一方面不易被人及时发现。

　　三是消防官兵救援难度大。营救坠落在较小口径洞穴内的被困者，救助人员无法直接接近，只能依靠下放绳子让被困者自救;从边缘位置挖掘或切割钢管贯通难度较大，且容易伤到被困者;营救坠入废弃矿井或天然洞穴内的被困者，因井穴深入地表和井穴内部情形不祥等原因，营救工作难度很大。

　　二、处置坠井事故的基本对策

　　一是认真做好现场勘察做好：

　　1、询问人员落井时间、人数、年龄、性别等情况，及时向井下喊话，试探是否有人回应;

　　2、通过外部观察、询问知情人等方法，查明井口大小、井深、井壁是否有垮塌的危险、井下是否有积水和有毒有害气体等情况;

　　3、利用生命探测仪搜寻遇险的人员，人数、人员的'位置和状态;

　　4、可燃气体探测仪和有毒气体探测仪检测井下易燃易爆或有毒气体浓度;

　　5、周围环境及道路交通情况。

　　二是与地方公安民警共同做好现场警戒疏散工作。疏散现场围观的无关人员，维持好现场秩序，划分警戒区，设立警示标志，实行局部交通管制。

　　三是迅速组织精干人员成立救人小组实施救援。

　　1、安排有一定救援经验的人员下井侦查，初步掌握事故洞穴的内部情况，便于救援方案的制定和实施;

　　2、争取当地和单位熟悉情况的人员配合施救，特别是在营救坠入废弃矿井的遇险者时，应及时要求原矿产单位到场协助救援;

　　3、营救坠入桩基内或其他较小口径洞穴的被困者，当其神志清醒时，救助人员可放下绳索由被困者自救;当被困者神志已经不清，救助人员无法准确掌握其位置时，应利用生命探测仪探明其位置，挑选小个子救助人员，携带好绳索，从洞穴入口处进入救助，或从其边缘适当位置向下挖掘，二者深度接近时贯通，救出被困者;

　　4、当井口已垮塌，造成人员被掩埋时，应及时调集挖掘机等机械设置到场实施救援;

　　5、当井口和井内空间狭小，只能一人垂直上下时，可选择身材瘦小人员采用倒挂的方法下井施救;

　　6、井下有水或有毒气体，通过送风机向井内输送空气，或吊放空气瓶下井、氧气瓶，使井下被困人员能呼吸到空气;7、如在城市管道井内发生险情，则要针对不同的管道井特点，采取相应的救援措施。

　　三、处置坠井事故需要注意的其他事项

　　一是救援人员要少而精，防止踩塌井口或掉落物品，发生危险。

　　二是加强救援人员的个人防护。实施下井搜寻救助时，救援人员应穿戴好空气呼吸器及防毒衣，携带照明灯具、导向绳、安全绳等，做好自身安全防护。

　　三是注意避免救援器材损坏。在实施救援过程中，救援人员要防止呼吸器面罩挂掉或供气管线破损而威胁救援人员的自身安全。

　　四是及时通知医疗救护人员到场，作好急救准备，赢得抢救时间。

　　五是做好现场清理工作。现场指挥员必须确定被困人员已被全部救出后，方可清理现场。在清点人数、收集整理器材装备，检查有无受伤人员，做好记录后，队伍安全返回。

　　事故调查报告 4

　　20xx年8月21日，航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求，由区应急管理局牵头，机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与，组成事故调查组，并邀请区监委派人参加，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下:

　　一、事故发生单位及相关概况

　　(一)事故发生单位概况

　　深圳前海龙海物流供应链管理有限公司(以下简称龙海物流公司)，该公司成立于20xx年12月11日，法代表人:林锦涛，公司统一社会信用代码:91440300326702248J，公司类型:有限责任公司，住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室，公司经营范围:码头仓储、货物装卸。

　　(二)事故相关单位概况

　　深圳市机场港务有限公司(以下简称机场港务公司)，该公司成立于1991年12月23日，法代表人:王威，公司总经理:曾庆艺，公司统一社会信用代码:914403001922041467，公司类型:有限责任公司，住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层，公司经营范围:码头管理等(客运、货运、游艇)。

　　(三)事故相关概况

　　1. 20xx年6月20日，机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司，由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务，双方签有《码头堆场堆存作业包干协议》及《业务合作安全协议》，协议包干使用范围包括:堆场20000平方米、现有码头泊位1#一个、临时两层办公场地350平方米、配备非专属使用的码头40吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10吨叉车两台。

　　2.涉事设备概况:涉事设备为MQ型港口门座式起重机，20xx年1月5日制造，设备编号:47104403002010000471，设备额定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回转速度1rpm、大车运行速度25m/min，设备登记单位为深圳市机场(集团)有限公司，该设备使用地点为深圳市机场码头，目前按照《码头堆场堆存作业包干协议》配备给龙海物流公司使用。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　20xx年8月21日8时许，龙海物流公司主管张云韬安排装卸工人韦海勇、林炳军、贺苏堂(死者)、陈军(涉事门座式起重机司机)来到深圳机场码头货运区1号码头泊位进行钢卷(每卷约22吨重)吊装作业，他们当天工作内容是要将货船内的钢卷吊到停在码头路边的货车上。陈军负责驾驶门座式起重机，韦海勇负责信号指挥，林炳军、贺苏堂在船舱内负责挂吊钩(将起重机吊钩勾进钢卷内)。8时40分许，船舱内的林炳军、贺苏堂将吊钩勾进钢卷内后，韦海勇向陈军打手势示意可以起吊，陈军将钢卷(以下简称涉事钢卷)吊起约10-20公分后，因吊钩的弯钩前端碰触到相邻钢卷，导致涉事钢卷发生转动，转动的钢卷撞向贺苏堂，将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间，导致其胸部受伤。???

　　经查:

　　1.涉事钢卷直径1880mm、宽度1166mm，重量21070kg。

　　2.深圳市特种设备安全检验研究院提供的《门座式起重机定期检验报告》、《宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告》结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格;(2)涉事门座式起重机未见损坏。

　　3.事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。

　　4.事发时贺苏堂站立位置位于(船头方向)船舱右上角，发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷(相隔约1.5米)，背后与右侧紧贴舱壁，左侧紧邻另一钢卷，当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时，因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。

　　5.工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证(项目代号Q3)，不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。

　　6.涉事起重机司机陈军(具备门座式起重机司机证Q6)在驾驶室能清楚看到下方作业人员(韦海勇、林炳军、贺苏堂)活动状况，但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷，不符合《起重机械安全规程-第1部分:总则》(GB 6067.1-20xx)第17.1条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时，当怀疑有不安全情况时，司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。

　　7.龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理;事发时死者是第二天上班，公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全，没有培训记录和考核记录。

　　8.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

　　9.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位，其员工龙雄仔未认真巡检，公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后，陈军立即将涉事卷钢吊开，贺苏堂随即倒在船舱内并大声呼救。张云韬赶到后立即报了120和110，约过了20分钟，120赶到将贺苏堂送医院抢救，后其经抢救无效死亡。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的.《鉴定文书》(深公(司)鉴<法病>字[20xx]08003号)证明贺苏堂的死亡原因为:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓严重变形，心肺挫伤导致死亡。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　(一)事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者贺苏堂，男，49岁，山西省乡宁县人。

　　(二)事故造成直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失人民币117万元。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄，在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置(与被吊物距离仅约1.5米)，导致被突然发生摆动的钢卷撞击至胸部受伤死亡。

　　2.起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷，因吊钩前端碰触到相邻钢卷，导致涉事钢卷突然发生摆动，摆动的钢卷撞向贺苏堂，将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间，导致其胸部受伤死亡。

　　3.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗，明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷，导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。

　　(二)间接原因

　　1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位，在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理。

　　2.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位，未认真落实本单位安全生产教育和培训工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。

　　3.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

　　4.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位，公司员工未认真巡检，公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

　　(三)事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

　　(一)事故责任单位

　　1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位，在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位，机场港务公司员工未认真巡检，公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　(二)事故责任人

　　1.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位，未认真落实本单位安全生产教育和培训工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除员工违章作业存在的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗，明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷，导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

　　3.涉事起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷，导致贺苏堂受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

　　4.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

　　5.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄，在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置，导致被摆动的钢卷撞伤死亡，其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。

　　6.机场港务公司员工龙雄仔对涉事吊装作业现场未认真巡检。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　六、防范和整改措施

　　(一)龙海物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训，加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，并做到如下要求:

　　1.要进一步落实安全生产责任制，建立健全安全生产各项规章制度，制定和完善安全生产应急救援预案，并及时进行演练。

　　2.召开事故警示教育会，加强对员工安全教育和培训，提高员工安全防范意识和安全操作技能，严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

　　3.加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，并督促教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

　　4.公司主要负责人要认真履行安全管理职责，严格督促、检查公司的安全生产工作，及时消除公司的生产安全隐患。

　　(二)机场港务公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求:

　　1.加强对生产经营活动的安全管理，严格审查承包人资质，不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。

　　2.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理，并签订专门的安全生产管理协议。

　　3.加大对作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对施工单位管理，督促其严格遵守安全操作规程作业。

　　事故调查报告 5

　　20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位情况

　　山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。

　　山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。

　　（二）相关单位情况

　　1.建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。

　　英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。

　　2.监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。

　　开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。

　　3. 监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。

　　（三）工程项目基本情况

　　1. 工程项目整体情况。

　　天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。

　　该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。

　　2. 工程劳务分包合同签订情况。

　　事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。

　　3. 工程施工情况。

　　该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。

　　二、事故发生经过、瞒报核查情况

　　（一）事故发生经过及善后情况

　　20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。

　　（二）事故瞒报及核查情况

　　事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故伤亡情况

　　事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。

　　（二）直接经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。

　　四、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、长约2800cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口设置的防护板不符合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。

　　（二）间接原因

　　1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。

　　（1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的自然人张某谋。

　　（2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情况下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。

　　（3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。

　　2. 开发区监理公司

　　对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情况督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一起隐瞒不报的生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）事故责任人员的责任认定及处理建议

　　1.小财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入30%的罚款。

　　2. 小何，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接责任。建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入60%的罚款。

　　3. 小旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知单要求停止施工，但在总包方不接收的情况下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告，履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。

　　4.小张，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情况，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和《建设工程监理规范》（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3条之规定，对事故发生负有责任。建议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。

　　（二）事故责任单位的责任认定及处理建议

　　1. 山河公司施工中安全生产主体责任落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情况下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定，对事故发生负有责任。综合裁量，建议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》（建筑〔20xx〕16号）规定，建议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。

　　2. 开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的'要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情况下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，建议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）认真落实企业安全生产主体责任

　　山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体责任。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人；三是落实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全责任和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。

　　开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。

　　（二）认真落实行业主管部门安全生产监管责任

　　中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体责任，确保项目建设的安全。

　　中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情况进行检查。

　　事故调查报告 6

　　一、事故概述。

　　在xx化工厂发生了一起严重的事故，造成了多人死亡和严重的环境污染。经过初步的调查和分析，事故原因主要为操作工人操作不当，导致化学反应失控，导致爆炸。

　　二、事故痕迹。

　　1、现场。

　　事故现场是一个化学反应室，该室内布置了多个反应釜和蒸馏塔等设备。由于事故爆炸的威力很大，现场已经被完全毁坏，周围区域也受到了较大影响。

　　2、人员伤亡。

　　事故造成了多人死亡和严重的伤害，部分伤者仍在医院接受治疗。经过现场勘察和检验，死者因爆炸而丧生，伤者主要是被热量和碎片所伤。

　　三、事故分析。

　　1、直接原因。

　　初步分析认为，事故直接原因是操作人员在化学反应室的操作不当，导致反应釜内的'化学反应失控，形成了大量的高温高压气体，最终导致爆炸。

　　2、深层原因。

　　事故的深层原因主要是因为该化工厂安全管理不足，对操作人员的安全意识和操作技能的培训不足，导致了操作人员在操作过程中的疏忽和错误。此外，化学反应室内设备的检测和维护不到位，也是事故发生的重要原因。

　　四、事故处理和改进措施。

　　在事故发生后，化工厂迅速启动了应急预案，并对受伤人员进行了救援和治疗。现场也开展了维修和清理工作，以恢复正常生产。为避免类似事故的再次发生，化工厂决定加强安全管理，提高操作人员的操作技能和安全意识。此外，对化学反应室内设备的检测和维护力度也会进一步提高，以确保设备的正常运行和安全使用。

　　五、结论。

　　该事故的发生对化工厂的正常生产和周围环境造成了严重影响，对人员的伤害也是不可避免的。但该事故也为化工企业提供了重要的教训，强调了安全生产的重要性。化工企业应该充分重视安全生产，加强安全管理，提高员工的安全意识和技能，以确保企业的安全生产和稳定发展。

　　事故调查报告 7

　　一、事故发生单位概况

　　本次事故发生单位为XX公司，成立于20XX年，主要从事电子产品的研发、生产和销售。公司拥有一支专业的技术研发团队，以及先进的生产设备和检测设备，致力于为客户提供高质量的产品和服务。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　20XX年5月15日，X公司生产车间发生一起火灾事故。事故发生时，公司立即启动应急预案，组织员工进行救援。火势得到控制后，公司对事故现场进行了仔细检查和清理，防止次生事故的.发生。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故共造成3名员工受伤，其中2名轻伤，1名重伤。事故还造成了一定的直接经济损失，包括设备损坏、原材料损失等。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　事故原因初步调查结果显示，事故发生是由于设备故障引起的。具体原因还需进一步调查和分析。事故性质初步判断为生产事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　根据事故调查结果，X公司对事故的发生有一定的责任。公司应对事故责任人进行严肃处理，并根据公司的相关规定，给予相应的处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对本次事故，X公司已采取了一系列的防范和整改措施，包括设备维护、安全培训、应急预案等。公司将继续加强安全管理，防止类似事故的再次发生。

　　七、结论

　　本次事故调查报告的调查结果已经初步明确。X公司对事故的发生有一定的责任，已采取了一系列的防范和整改措施。今后，公司将继续加强安全管理，防止类似事故的再次发生。

　　八、参考文献

　　1、《事故调查报告编写规范》

　　2、《火灾事故调查报告》

　　3、《生产事故调查报告》

　　以上内容为本次的初步编写，具体内容可能需要根据实际情况进行调整。

　　事故调查报告 8

　　一、事故基本情况

　　1、企业详细名称：湖南吉利汽车部件有限公司

　　地址：湘潭市九华经济技术开发区吉利西路

　　事故发生时间：20xx年7月4日

　　2、事故地点：涂装车间内

　　3、事故类别：冷却水管道坍塌

　　4、事故原因：20xx年7月4日由贵州省冶金建设公司施工的涂装车间内的管道在试水的过程中，由于管道支架施工所采用的材料和施工的焊缝质量达不到设计和施工规范的要求，试水时管道支架承受不了管道自重和管道内水的重量，致使管道支架断裂，管道坍塌至地面，造成管道断裂、地面多处砸坏，经济损失严重。

　　5、伤亡人员情况：无

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因：

　　经建设单位、监理、设计单位、施工单位现场多次检查及对相关材料、焊缝的检测，贵州省冶金建设公司未按设计图纸和施工验收规范的要求进行施工，擅自改变吊架材料型号和数量，减少和变更吊架支撑点位，主要问题详见《空调冷冻循环水管道支吊架问题汇总表》。经事后对管道支架的原材料和焊缝抽检（检测结果详见附件），均达不到设计和施工验收规范的要求，是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因：

　　1、中机国际工程设计研究院监理公司，对管道支架的原材料进场未查验合格证书，也未要求进行材料取样送检；对管道支架的焊接质量和管道对接的焊接质量也未进行检测，没有对管道支架和管道的安装进行监督，是发生这起事故的间接原因之一。

　　2、建设单位未按规定程序对本项目进行报建工作，未申请建设行政主管部门进行质量安全监管，与监理公司签订的监理合同责任不明，未对监理公司的工作进行监督管理，是发生这起事故的间接原因之二。

　　三、对事故的处理建议

　　1、建设单位尽快完善相关报建手续，严格按照建设程序进行建设施工。

　　2、设计单位对设计图纸进行复核，针对设计图纸与现场施工实际情况的位置，调整优化设计图纸，确保施工的可操作性。

　　3、对达不到设计要求和施工规范的部位全面更换。

　　4、坍塌部分由建设单位委托有资质的施工单位于8月1号前进行拆除，以尽快消除坍塌部分所造成的影响。拆除方案应针对现场实际情况制定，应经建设单位、监理单位审查合格后报专家组审定后，方可进行拆除。

　　四、预防事故重复发生的措施

　　1、施工单位，要认真学习施工验收规范，加强本公司施工管理工作，建立健全各项现场质量管理制度、作业指导书，配备满足施工工作需要的技术和质量管理人员，夯实质量管理基础工作，提高施工管理水平。

　　2、监理单位，要认真履行合同义务，加强对现场材料进场和质量的监督管理，加强对施工单位的`技术和施工的监督管理。

　　3、建设单位，要认真吸取此起事故的教训，举一反三，严格按建设程序，进行项目的报建手续，对监理公司的工作要经常检查和监督，对此次事故的恢复施工另行委派具有施工资质的单位进行施工，确保施工的质量，防止类似事故再次发生。提高基建人员对建设项目的施工法规意识，完善各项制度和措施，防止此类事故发生。

　　事故调查报告 9

　　一、工程名称：

　　xx小区

　　二、施工单位：

　　xx公司

　　三、事故过程：

　　20xx年xx月29日上午9时20分，xx小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时，造成焊渣外溅，落至第二层西南角外架，引起外架隔离防护板燃烧，造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。

　　事故发生后，项目部管理人员在叶经理组织带领下，第一时间赶往事故现场，使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭，消除隐患。

　　四、事故类别及性质：

　　根据现场勘查和取证，认定是一齐一般火灾安全职责事故。

　　五、事故发生原因：

　　根据现场分析，以及当天作业资料推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

　　六、对事故相关职责人的.处理：

　　1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。

　　2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

　　七、今后的防范和整改措施

　　1、加强工人岗前安全教育，异常是特种作业人员必须持证上岗。

　　2，、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

　　3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。

　　事故调查报告 10

　　一、前言

　　上海静安火灾是XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，可是这件事故却没有真正完结，紧之后而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，职责重于泰山。

　　调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

　　调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的本事，体验分工合作带来的好处，并且经过互联网的调查，体会对资料的'筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

　　二、火灾原因

　　经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内构成密集火灾。

　　这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全职责不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用很多尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

　　三、营救过程

　　政府：

　　1、午时2时5分左右楼层发生火灾

　　2、14时16分，接到火警报警电话

　　3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出此刻火灾现场进行救援。紧之后救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

　　4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场。

　　5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势。

　　6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

　　7、16时，警用直升机飞离顶楼。

　　8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人。

　　居民自救：

　　1、理智的受灾人果断关掉电源和煤气，用湿毛巾掩面。

　　2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生。

　　3、有人从楼上跳下去。

　　4、跑到楼顶呼救。

　　5、在原地等待救援。

　　四、灾后安置和赔偿工作

　　伤员救治：

　　上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

　　灾民安置：

　　紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

　　赔偿事项：

　　静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故职责单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时供给理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可供给现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

　　事故调查报告 11

　　20xx年3月28日18时08分左右，xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（耒政办通字[2007]22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。

　　联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故发生时间：20xx年3月28日18时08分。

　　（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。

　　（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号（xx公司耒阳环境分公司#6灰库）。

　　（四）事故类别：坍塌事故。

　　（五）伤亡人数：死亡1人。

　　（六）直接经济损失：120万元。

　　二、基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1、xx公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：430481000003175，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：67076466—7，机构类型：企业非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，2015年公司完成粉煤灰销量296943.9吨，石膏销量4.51万吨，完成炉渣销售收入1xx。64万元，加气砌块砖年生产10.3万立方，销售10.23万立方，库存2000立方，全年实现销售收入xx79.65万元。

　　2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：430481000010750，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：小匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于2005年11月29日，营业期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。

　　（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于2008年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。

　　（三）承发包情况。20xx年3月21日，xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：xx公司生产区域；开工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰，使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。

　　三、事故发生经过

　　20xx年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人小匡带领小军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，小匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。小匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派小军首先下去清灰。小军头戴矿灯矿帽，嘴上戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，小军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因小军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是小军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。小匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，小匡同意让他下去了，18时05分，小匡叫他出来，伍建国应了一声，2—3分钟后，小匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳又拉不动，小匡就派小军下去看一下情况。小军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，小军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。小匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故的直接原因

　　1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。

　　2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。

　　3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体，松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。

　　4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。

　　由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身亡。

　　（二）事故的'间接原因

　　1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人小匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。

　　2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人小匡没有学习《安全生产法》等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。

　　3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。

　　4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实，这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。

　　五、事故责任划分及处理意见

　　（一）建议免予追究责任的个人

　　伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位

　　耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。

　　（三）建议给予行政处罚的人员

　　小匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“3.28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。

　　六、防范措施和建议

　　（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。

　　（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第xx号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。

　　（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训，开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。

　　（四）xx公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实；同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。

　　事故调查报告 12

　　一、企业名称：

　　沐川县津玉煤业有限职责公司地址：沐川县凤村乡

　　二、企业类别：

　　煤炭工业企业性质：民营

　　三、直属监管部门：

　　沐川县安监局

　　四、事故发生时间：

　　20xx年三月十五日晚上20：00分

　　五、事故发生地点：

　　123b6掘进碛头

　　六、受伤情景：

　　伤一人

　　七、事故经过

　　20xx年3月15日午时17：30，由代班组长巫某兄在更衣室组织xx掘进工作面组员小军等7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周某森、押运员王某军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达xx碛头作业，首先由代班组长巫某兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李某荣检查瓦斯，巫某兵派人设好警戒，放炮员周某森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的'腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

　　八、事故发生原因

　　1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自我躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

　　2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

　　3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

　　九、事故职责划分及处理

　　1、组长万仕华负这次事故现场管理职责，按掘进班长目标职责书考核扣安全低押金。

　　2、伤者杨正军安全意识差，自我躲避位置不当，导致自我受伤按照相关规定罚款300元。

　　3、掘进副矿长曹帮森负管理职责，年终按目标职责考核。

　　4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标职责考核。

　　5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标职责考核。

　　6、安全矿长徐施银年终按目标职责考核。

　　7、班组对这起事故负连带职责，按照掘进目标职责相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。

　　8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标职责相关规定罚款100元。

　　十、事故防范措施

　　1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

　　2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。

　　3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须贴合作业规程规定。严禁留下伞檐。

　　4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。

　　5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。

　　事故调查报告 13

　　20xx年xx月xx日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(xx)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的xx县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到xx县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。12点37分，刘立国打电话到xx县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不明白是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“xx”安全事故的调查工作和善后处置工作。午时，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问

　　、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情景已基本调查清楚，现将事故调查情景报告如下：

　　一、事故发生的.背景情景

　　xx公司是经县人民政府招商引资到xx开发xx新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆xx是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产职责状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：533224198602162117)是属舅侄关系.

　　二、事故发生的经过

　　2010年xx月xx日中午12点左右，xx自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的xx县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块，就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

　　三、事故造成的人员伤亡和经济损失

　　“xx”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：533224196710201356属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“xx”安全生产事故发生的原因如下：

　　一、直接原因

　　1、运砖车辆xx的驾驶员李勇违章指挥，违章作业;

　　2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

　　二、间接原因

　　1、xx县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

　　2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

　　三、事故性质

　　经过调查、取证后认定：2010年xx月xx日上午12：00时左右发生在xx县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产职责事故。

　　四、事故职责的认定及对事故职责人的处罚

　　xx公司xx项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要职责，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司xx项目部处以罚款壹万元人民币。

　　沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要职责，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司xx项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要理解县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

　　六、事故防范措施和提议。

　　1、提议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝事故相类似的事故再次发生。

　　2、事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，异常是设备和人员监管不力，经过对“xx”事故的认真分析，特提出以下整改提议：

　　(1)明确内部安全管理分工和职责;

　　(2)健全内部安全生产规章制度;

　　(3)把安全生产职责落实到人;

　　(4)加强现场安全管理和设备检修;

　　(5)加强安全生产知识的教育和培训。

　　(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

　　(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

　　(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

　　事故调查报告 14

　　一、事故经过

　　20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13：30上班，加工20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见（现场指挥）、马振海、王海林（现场具体操作维修工），袁文仓、孟召青（现场检修辅助人员）。下午14：15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度到达0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林（站在王见的右手边）在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8：00手术完成。

　　二、平安生产事故分析：

　　20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

　　事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。复原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

　　3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

　　4、检修前没有进行详细的方案论证。

　　5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验缺乏，虽然参加了县安监局组织的平安培训，但现场培训缺乏。

　　6、平安部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

　　7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

　　三、教训

　　本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

　　1、不管工程大小，都要有详尽的组织实施方案和平安保护措施。

　　2、在平安三级教育过程当中，一定要做好职工的平安素质和平安技能的培训。

　　3、现场指挥和平安监督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的'工具、器具要经过检验方可使用。

　　5、任何工程不能因为节约本钱而简化维修设施和平安设施。

　　6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重缺乏。

　　四、整改措施

　　1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证前方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格前方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训（厂矿、车间、班组）满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月平安培训不低于8课时。

　　2、每次施工作业之前必须制定详细的工作方案，平安措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

　　3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和躲避方法。

　　4、施工中使用的工具、器具需经过平安检查，合格前方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

　　5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而无视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

　　6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、平安设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

　　9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

　　事故调查报告 15

　　一、发生事故的单位名称：

　　二、发生事故的时间地点

　　时间：20XX年8月18日上午11：30左右

　　地点：AT33井

　　事故类别：设备损坏事故

　　三、事故经过及事故处置情况：

　　1、事故经过：

　　20XX年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

　　2、4#柴油机基本情况：

　　型号：G12V190PZLx3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04x11x1088生产日期：2004年12月第一次大修时间：2008年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

　　3、现场调查情况：

　　该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。

　　4、现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：

　　5、机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：

　　四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：

　　本次事故没有造成人员伤亡

　　事故直接经济损失情况：

　　缸套、活塞一副：

　　2000型柴油机机体一部：

　　修理费用：

　　五、事故原因分析：

　　1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。

　　2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。

　　3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。

　　六、事故性质：

　　检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。

　　七、事故教训及防范措施：

　　1、严格按设备的'保养、操作规程操作和保养。

　　2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。

　　3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。

　　4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。

　　5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。