企业生产安全事故调查报告

时间:2022-11-01 15:57:59 报告 我要投稿

企业生产安全事故调查报告

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企业生产安全事故调查报告

企业生产安全事故调查报告1

  一、事故经过

  20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨

  科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。

  二、安全生产事故分析:

  20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

  三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

  四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

企业生产安全事故调查报告2

  一、事故概况

  事故发生单位:xx公司xx车间(或部门)

  事故发生时间:20xx年xx月xx日星期x(:左右)

  事故发生地点:xx车间岗位

  起因物:

  事故类别:

  事故原因:

  事故严重级别:

  事故损失工作日总数:天

  伤亡人员情况:

  作业种类:

  二、事故损失

  总损失:xx万元

  (1)直经济损失(元):xx万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):xx万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

  三、事故简要经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2)事故发生的具体时间、地点;

  (3)事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4)事故发生后采取的应急处置措施情况;

  (5)事故的报告经过;

  (6)事故抢救及事故救援情况;

  (7)事故的善后处理情况;

  (8)其他与事故发生经过有关的情况。

  四、事故原因分析和事故性质认定

  (对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)

  (1)事故发生的直接原因

  直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:

  ①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

  ②环境原因。指由于环境不良所引起的。

  ③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。

  (2)事故发生的间接原因

  间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:

  ①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的'设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

  ②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。

  ③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

  ④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。

  ⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。

  (3)事故发生的主要原因

  综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起事故

  五、总结事故教训

  事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:

  1、事故发生单位应该吸取的教训;

  2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;

  3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;

  4、从业人员应该吸取的教训;

  六、事故防范和整改措施

  事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。

  七、事故责任认定和对责任者处理的意见

  通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者,确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

  1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

  2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

  3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

  直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:

  (1)违章指挥或违章作业、冒险作业;

  (2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;

  (3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。

  领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:

  (1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;

  (2)缺乏安全技术操作规程或不健全;

  (3)设备严重失修或超负荷运转;

  (4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;

  (5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。

  主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。

  八、其他附件

  1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

  2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

企业生产安全事故调查报告3

  xx年4月23日16时20分左右,在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地,厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时,有一个小工不慎坠落井字架井底,造成一人死亡。xx年4月24日16时左右,海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后,领导及工作人员立即赶赴事故现场,责令事故单位停止施工,彻底查找隐患,做好家属的安抚工作,并马上成立事故调查组,进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

  一、事故单位概况

  厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号,企业注册为:x,属集体企业,经营范围为房屋建筑工程总承包二级等,康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元,建筑面称约为5221平方米,为框架6层结构,该工程项目经理为吴培红,事故发生时该工程主体已封顶,外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司,监理单位为郑州中兴工程监理有限公司,该项目总监为杨海平。

  二、事故发生经过及抢救情况

  xx年4月23日16时20分左右,思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地,泥水班组小工陈良英(女,38岁,江西兴国人,身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时,没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台,二楼卸料平台安全门为自制简易安全门,陈良英从二楼卸料平台(高度约4,5米)坠落到井字架底,并伴有 “砰”的一声坠地声,此时井字架吊蓝己升到三层位置,目击工人急忙喊 “出事了”,井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”,由于工地位置比较偏僻,吴培红怕耽误事,直接叫甲方王氏明发打火机厂派车,安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院,到医院经抢救无效死亡。

  三、事故原因和性质

  (一)事故原因

  1、直接原因

  (l)工人陈良英本人安全意识不强,没有佩戴安全帽,致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时,直接造成头部着地伤势过重死亡。

  (2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求,这是管理不到位造成坠落的直接原因。

  (3) 施工机械操作不规范,不能正确使用物料提升机的联络信号。

  2;间接原因

  (1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实,是造成此事故发生问接原因。

  (2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底,现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象,是造成事故发生的间接原因。

  (3)施工单位现场安全员,对施工现场检查不够细致,对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

  四、事故性质的认定

  该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底,现场管理不到位,工人自身防护意识薄弱,而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

  五、相关单位的责任情况及处理建议

  1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英,安全意识差,自我保护意识不强,对该起事故负直接责任,鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡,不予追究责任。

  2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生,建议公司给予处分。

  3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部,安全生产管理比较薄弱,施工现场安全管理不到位,未能监督施工人员按操作规程作业,且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年,并交罚金贰万元的行政处罚。

  4、施工单位现场安全员吕阿民,对施工现场检查不够细致,没有及时发现工人的违章作业,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

  5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位,没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业,没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求,建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

  6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位,对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实,对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

  六、事故教训和总结

  为了认真吸取达起重大事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,针对事故暴露出的问题,提出如下整改建议:

  1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训,举一反三,从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制,认真落实安全生产责任制。

  2、切实加强现场施工管理,严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度,加强安全教育和技术培训,努力提高作业人员的素质。

  3、加大施工现场的安全投入,使“以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

  4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

  附:1、事故笔录

  2、所调阅的有关资料

  3、事故调查组人员名单

  4、调查组成员会议签到单

  5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

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