校外住宿安全协议书
在当下社会，协议的使用成为日常生活的常态，签订协议可以约束双方履行责任。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，下面是小编为大家整理的校外住宿安全协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
校外住宿安全协议书1
住宿点(甲方)：盂县上社中学住宿生家长
(乙方)：________
根据《中学生守则》、《中学生日常行为规范》、《学生安全管理制度》、《学生住宿生管理制度》以及法律法规等相关规定，为确保住宿生的安全，创造良好的学习生活环境，给家长一个满意的答复。同时，为了便于宿舍管理。经协商，住宿点(甲方)与家庭(乙方)双方签订协议书如下：
一、甲方责任与义务
尽可能为学生提供良好的住宿条件，提供一流服务，不断加强住宿生内部管理，健全组织机构，进一步完善各项规章制度，加大学生教育力度，进一步增强与社会相关部门的密切配合，争取社会团体和有识之士的'支持与帮助，为学生创造良好的外部环境。负责学生在校期间的生活、学习、安全。
二、乙方责任与义务
1、通晓学生住校和回家时间：杜绝在校或校外逗留、闲逛等。家长应多和住宿点联系，确保学生按时回家。
2、住宿生返校前务必带好下一周所用的一切钱财、物品，返校时间(周一)，不能按时返校的要及时与住宿点取得联系。严禁学生骑摩托车或携带手机上学(发现后扣留，家长亲自领回)学校住宿生管理协议书学校住宿生管理协议书。教育好孩子注意交通安全。
3、教育子女在住宿期间要严格遵守上课、就餐、就寝制度等。
凡是出现下列行为之一者，甲方有权取消学生住宿资格：(农村山林合作协议书)
①逃课或无故不请假②上网或玩游戏③打架或与社会不良青少年来往④抽烟或喝酒⑤携带管制刀具或易燃易爆用品⑥不服从管理人员管教⑦故意损坏公物或有偷盗行为⑧下河洗澡或违规用电⑨无故串宿舍(尤其是男女学生之间)或留宿他人⑩各项协议书非家长本人签字或不支持管理工作等等。
4、爱护公共财物，损坏照价赔偿，故意损坏的加倍赔偿学校。
5、教育好子女注意用电、饮食卫生、课间活动、消防等安全，同时注意节约用水、用电，积极采取有效措施做好防火、防暴、防盗(住宿点只承担组织调查，不承担赔偿责任)、防雷击等意外事件的发生。
6、对于学生造成他人人身伤害的，在家长未及时赶来之前，需要资金时，住宿点有权预支学生公物押金。
7、家长来探望子女时，需和甲方打招呼，同意后，到宿管员登记后方能进入宿舍，原则上上课期间、晚上熄灯后不许找学生，同时异性家长尽量不进入宿舍。
此协议书一式两份，必须家长本人签字有效，有效期自签字之日起生效，学生学年末终结。其中一份家长保存，另一份住宿点保存。
住宿点负责人签字：________
崔玉金电话：________
家长签字：________
联系方式：________
(家电)：________
学生签字：________
手机：________
20________年9月1日
校外住宿安全协议书2
甲方：_______________
联系电话：_______________
乙方：_______________
班学生：_______________
家长姓名：_______________
家庭详细住址：_______________
联系电话：_______________
租（借）住房屋详细地址：_______________
房主姓名：_______________
房主联系电话：_______________
为保障正常的教育教学秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生和家长的.申请要求，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，经研究决定，学生在校外租房住宿必须签订如下管理协议。
一、甲方职责：
1、积极动员学生回校住宿，并广泛征求家长意见。
2、定期了解租住学生学习、生活情况，对租住学生违纪、违法行为及时教育并作出处理。
二、乙方职责：
1、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课。
2、严格遵守学校规章制度，在校外期间不购买、藏匿各类凶器及易燃易爆的危险品：不打架斗殴、不赌博或变相赌博，不看黄色淫秽书目、录相；不上网、不抽烟、酗酒；不谈情说爱，不带异性同学进租住地，不参与其他违法违纪活动。
3、家长应经常对租住学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。
4、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。
5、随时接受学校检查与管理，一旦发现有重大违法违纪行为，服从学校处理。
三、校外租住系本人或家长申请，经家长同意，租住期间，本人对自己言行及安全负责，发生一切安全事故由本人及家长或租住地监护人承担，学校及班主任不负连带责任。
四、校外住宿生不享受国家农村在校寄宿生免费营养早餐。
本协议自签字之日起生效，（一式两份，学校及家长各执一份）。
学生：_______________
家长（手印）：_______________
租住地监护人：_______________
____年____月____日
校外住宿安全协议书3
甲方：______中学 联系电话：0000_____00000000
乙方：年班学生________ 联系电话：____________
家长________ 联系电话：____________
租（借）住房屋详细地址：化隆县________街（以学校为中心）________单元________号房主姓名：________身份证号码________________________房主联系电话：________________住处学生总数：_____
为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，我校原则上不允许学生租房住宿，中学原则上不接收非本学区学生入学。鉴于部分学生（家长）的迫切要求，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，经研究决定，学生在校外租房住宿必须签订如下管理协议。
一、学生要求在校外租（借）房住宿属于学生（家长）本人自愿的个体行为，在住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的后果由自己完全承担。
二、租（借）房住宿或走读学生必须遵守法律法规，遵守社会公德，遵守学校的'规章制度，积极参加学校安排的活动，并无条件接受学校随时的抽查。
三、家长应经常对走读学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。
四、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。五、租住房东和住宿管理人员应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由房东和住宿管理人员负责。
六、学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。
七、本协议自签字之日起生效。有效期从___________年______月________日至__________年____月__日
甲方：化隆县第四中学乙方：学生本人（签名）：______________
家长（签名）：______________住宿房东（签名）：________________
____年__月__日
校外住宿安全协议书4
为保障正常的教学、工作和生活秩序，加强学生的安全教育，鉴于部分学生家长在校外给学生租房和租房陪读的实际情况，根据《学生伤害事故处理办法》及我校实际情况和相关规定，同学生家长就在外租房和租房陪读签订如下管理协议。
1、学生要求在外租(借)房住宿属于学生(家长)本人自愿的个体行为，在校外住宿期间及其往返住宿地与学校之间路途所发生的一切危及自身人身安全、财产安全和危害社会行为产生的一切后果由自己完全承担
2、各位家长或监护人必须经常到孩子租房的地方查看，查看租住处的生活、学习情况，有无安全隐患，发现问题及时与房东协商解决隐患，并要求房东规范管理。
3、房东一定要按时锁好大门，管理好自己家中租房学生，以防学生夜不归宿，房东要随时清点学生人数，发现未回学生要及时与家长取得联系。如果出现问题，后果自负。
4、家长应经常对走读学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。住地发生变更时要及时将新的地址、联系方式通知老师。
5、凡在校外租(借)房住宿的学生，家长必须陪护。租住房东和家长应切实负担起在住宿期间的.安全管理责任，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的安全事故，责任由家长和房东负责
6、要求在校外租(借)房住宿学生家长及房东要教给孩子防火、防煤气中毒、防触电、防火灾，防不法侵害等安全知识与自救方法，注意用电安全，绝对不允许孩子使用电器(电炉子、电热水器等)、不私自乱接电线、坚决不允许使用蜂窝煤取暖等，平时不点火，不携带火机，不吸烟。
7、周六、周日的家校往返必须乘坐符合载客交通要求的车辆，严禁乘坐其他非法客运车辆或超载客车往返家校。不要让孩子独自行走，必须要有同伴，严禁使用无牌、无照、无证的车辆接送，严禁超载接送孩子，发现有类似问题及时举报交管部门，在接送过程中发生的事故学校概不负责，全部由家长负责，并要依法追究责任人的责任。
8、家长要告知房主时刻管理好孩子，坚决禁止学生拿刀、枪等带有尖锐器具的玩具嬉戏，确保游戏的安全性。如因租住处管理不善，发生的任何安全事故(如爆炸、拐骗、重伤害，走失等)学校概不负责
9、告知房主要教育孩子之间互相帮助，团结友爱，不搞小团体，不打击报复。
10.学生在外发生事故或意外，应积极与学校联系，以便协助处理相关事宜。
本协议自签字之日起生效。本协议一式三份。一份学校留存，一份学生及家长留存，一份房东留存，有效期一学年。
学生租借房屋详细地址：__________________________________
班主任签字：_____________
学生本人签字：_____________
家长签名：__________
家长联系电话：__________________
房东姓名：______________
房东联系电话：________________________
时间：__________
校外住宿安全协议书5
校甲方（房东）：_________乙方（学生）：_________
租（借）住房屋详细地址：_________监护人：_________
身份证号码：_________联系电话：_________
联系电话：_________详细地址：_________
住处学生总数：_________
为保障学生正常的学习、生活秩序及生命财产的安全，加强对校外学生的安全教育和管理，根据《义务教育法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规，遵照知情自愿的原则，甲乙双方及学校就校外住宿生安全事宜，经协商签订如下管理协议：
一、校外住宿生的安全管理应由甲方（房东）、乙方（学生家长）共同负责，因工作失职或责任不到位造成重大安全事故的，按相关法律追究责任。
二、学生在校外租（借）房住宿属于学生（家长）本人自愿的个人行为。
三、甲方（房东）住宿环境、安全条件必须符合公安、消防、安监、食品卫生的相关要求，并持有安监、消防部门及所辖派出所的相关证件，否则不允许招学生住宿。
四、招学生住宿并备有学生食堂的`甲方（房东），除必须达到住宿规定的条件外，还必须持有三证，即工商执照、卫生许可证和食堂工作人员健康证。
五、租住房东应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，必须亲自接送孩子上学和放学，必须在放学期间和晚上清查学生人数，掌握学生去向，并主动与学生家庭、学校、派出所等单位联系，必要时拨打“110”求救。必须正面教育学生按时作息，完成好文化课学习，禁止夜不归宿以及和品行不正人员来往，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由房东负责，应迅速告知学生家长（监护人）。
六、甲方必须无条件的接受公安、消防、安监、食品卫生、教育及学校的安全检查，及时整改隐患，保证学生的生命安全。
七、学校对校外住宿学生及住宿地点要进行监管，经检查住宿条件不合格的，学校可以明令禁止入住，但学生家长和房主同意学生入住的，学校可以向房东下禁住通知单，住宿生与学校无任何关系，出现事故学校无责任。
八、本协议自签字之日起生效。一式三份，甲乙双方各执一份，学校一份存档。
有效期从_________年____月____日至_________年____月____日，期间学生搬离房东家，协议自行撤销。
甲方：_________（房东）
乙方：_________
校外住宿安全协议书6
为进一步提高宿舍作息质量，特与每位住宿生签订此协议。一经签名同意，每位住宿生必须严格遵守协议条款，签名后又违反被查处的第一次按规定扣分，第二次取消住宿资格。第4、5、6、7条只要违反一次即取消住宿资格。不签订此协议的不准住宿。
一、作息纪律
1、服从管理，按时作息。休息时不说笑，不亮手电，不照红外线，不弄出响声。
2、熄灯铃和午休铃响后，30分钟内不准外出。
3、不在外借宿，不留外人住宿，不乱换床位，不吃饭、不骂人、不打闹、不互串宿舍。
4、夜间不外出上网吧、舞厅，不看不听xx书刊、音像。
5、不吸烟、不喝酒、不打扑克、不下棋。
6、严禁打架斗殴，不以大欺小，不敲诈勒索，不偷盗，不和校外人员来往，甚至勾引校外人员来校滋事。
7、不准把明火、刀具、木棍等危险物品带入宿舍，严禁在宿舍内使用蜡烛、蚊香等。
8、不随地大小便。(农村山林合作协议书)
9、不准把贵重物品或大额现金(10元以上)放入宿舍，晚睡时不能把钱物放在随身穿的衣服里，挂在床头。
10、不准从宿舍窗口往外扔垃圾、饮料瓶、倒水等。
11、严禁同学私接电源，乱拉电线，损坏照明开关，严禁在电线上悬挂物品。
12、夜间外出上厕所开关门时，动作要轻，响声不能大，严禁摔门，轻走慢行，保持肃静。
13、按时起床，不得提前也不得拖后。
二、宿舍卫生
1、值日生要每天开窗通风，把地面打扫干净，顶棚无蛛网。
2、床底干净无杂物，床底物品摆放整齐，鞋要排成一条线(鞋头朝里)。
3、被褥、毛巾、脸盆、暖瓶等用具要统一摆放整齐。
4、床上被子方正，褥子平展无折皱，不能乱放杂物。
5、到指定地点晾晒衣物、鞋袜，不在宿舍内乱扯乱挂。
6、关好、锁好壁橱门，卫生工具在门后整齐摆好。
7、严禁把饭菜带入宿舍就餐，严禁在宿舍楼道里摔玻璃瓶住宿生管理协议书住宿生管理协议书。
8、宿舍垃圾只能在起床时由值日生扫到楼道里，其他时间不能随手把垃圾扔在楼道里。
9、混合宿舍要分好值日，所有宿舍要把值日生表张贴在门后边(注明班级)
10、严禁在墙壁上乱贴、乱画(宿舍文化除外)
11、爱护宿舍内的'公共财物，损坏要照价赔偿。
实验中学政教处(章)
我已认真阅读以上管理协议，并遵守各项管理规定。
20级班住宿生：________
20________年3月9日
校外住宿安全协议书7
甲方：
乙方：
为保障学生正常的学习、生活秩序及生命财产的安全，加强对校外学生的安全教育和管理，根据《义务教育法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规，遵照知情自愿的原则，甲乙双方及学校就校外住宿生安全事宜，经协商签订如下管理协议：
一、校外住宿生的安全管理应由甲方(房东)、乙方(学生家长)共同负责，因工作失职或责任不到位造成重大安全事故的，按相关法律追究责任。
二、学生在校外租(借)房住宿属于学生(家长)本人自愿的个人行为。
三、甲方(房东)住宿环境、安全条件必须符合公安、消防、安监、食品卫生的相关要求，并持有安监、消防部门及所辖派出所的相关证件，否则不允许招学生住宿。
四、招学生住宿并备有学生食堂的甲方(房东)，除必须达到住宿规定的条件外，还必须持有三证，即工商执照、卫生许可证和食堂工作人员健康证。
五、租住房东应切实负担起在住宿期间的.安全管理责任，必须亲自接送孩子上学和放学，必须在放学期间和晚上清查学生人数，掌握学生去向，并主动与学生家庭、学校、派出所等单位联系，必要时拨打“110”求救。必须正面教育学生按时作息，完成好文化课学习，禁止夜不归宿以及和品行不正人员来往，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由房东负责，应迅速告知学生家长(监护人)。
六、甲方必须无条件的接受公安、消防、安监、食品卫生、教育及学校的安全检查，及时整改隐患，保证学生的生命安全。
七、学校对校外住宿学生及住宿地点要进行监管，经检查住宿条件不合格的，学校可以明令禁止入住，但学生家长和房主同意学生入住的，学校可以向房东下禁住通知单，住宿生与学校无任何关系，出现事故学校无责任。
八、本协议自签字之日起生效。一式三份，甲乙双方各执一份，学校一份存档。
有效期从_________年____月____日至_________年____月____日，期间学生搬离房东家，协议自行撤销。
甲方：
日期：
乙方：
日期：
校外住宿安全协议书8
甲方：___中学
联系电话：____
乙方：____班学生____
家长姓名：____
家庭详细住址：____
联系电话：____
租（借）住房屋详细地址：____
房主姓名：____
房主联系电话：______
（以上由学生本人如实填写）
为保障正常的教育教学秩序，加强学生的'安全教育，鉴于部分学生（家长）的迫切要求，根据《学生伤害事故处理办法》及我校的有关规定，经研究决定，非城关户籍学生（在城关镇有自购房者除外）原则上必须住校，因特殊原因确需在校外租房住宿的学生，必须签订如下管理协议。
一、甲方职责：
1、积极动员学生回校住宿，并广泛征求家长意见。
2、定期了解租住学生学习、生活情况，对租住学生违纪、违法行为及时教育并作出处理。
二、乙方职责：
1、严格遵守学校作息时间，按时起床、午休、晚睡，不迟到、早退，旷课。
2、切实遵守学校纪律，不购买、藏匿各类凶器及易燃易爆的危险品：不打架斗殴、不赌博或变相赌博，不看黄色淫秽书目、录相；不上网、不抽烟、酗酒；不谈情说爱，不带异性同学进租住地，不参与其他违法违纪活动。
3、家长应经常对租住学生进行法制教育，安全教育和社会公德教育。
4、租房住宿的同学必须定期向班主任老师汇报学习和住宿情况。尤其是住地发生变更时需及时将新地址、联系方式通知老师。
5、随时接受学校检查与管理，一旦发现有重大违法违纪行为，服从学校处理。
三、校外租住系本人意愿，家长同意，租住期间，本人对自己言行及安全负责，发生一切安全事故由本人及家长承担，学校及班主任不负连带责任。
四、校外住宿生不享受国家在校寄宿生生活救助。
本协议自签字之日起生效，（一式两份，学校及家长各执一份）。
学生签名：____家长签名（手印）：____
____年____月____日____年____月____日
校外住宿安全协议书9
甲方：______学校
乙方：______
根据教育部切实加强高校学生住宿管理的通知要求，本着向学生及其家庭高度负责的精神，为保持良好的教学、生活、管理秩序，学校原则上要求所有学生均应在校住宿。但因确有客观原因或坚持要求在校外住宿(含在外租房住宿或投靠亲友自行解决住宿)的，须由学生家长到校与校方签订书面协议。为了加强在校外住宿学生的'管理，确保学生的人身安全，经双方同意，达成如下协议：
一、申请在外住宿的学生须在每学年结束前两周向所在学院提出申请，签订协议。
二、在校外宿舍的学生应遵守学校的各项规章制度，按时到校上课和参加学校组织的活动。在校外宿舍的学生享有校内住宿学生的同等权利。
三、在外住宿的学生要如实填写《________学校学生校外居住申请表》，办理表中规定的相关手续，并向学校提供与房东签订的租房协议，定期向学校报告学习、生活情况。如租房地点变动要及时向学校报告。
四、在外住宿学生应服从所在辖区的管理，增强自我防范意识，保护人身和财产安全。
五、在校外住宿的学生在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全等，均视为个人行为，学校不承担责任。
六、本协议一式三份，学生处、学生所在学院、家长各持一份。
七、协议与国家法律、地方法规相冲突之处以后者为准。
辅导员签字： 学生签字：
院长(系主任)签字： 家长签字：
(学院盖章)
校外住宿安全协议书10
甲方(房东)：________
乙方(学生)：________
租(借)住房屋详细地址：________
监护人：________
身份证号码：________
联系电话：________
联系电话：________
详细地址：________
住处学生总数：________
为保障学生正常的学习、生活秩序及生命财产的安全，加强对校外学生的安全教育和管理，根据《义务教育法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规，遵照知情自愿的原则，甲乙双方及学校就校外住宿生安全事宜，经协商签订如下管理协议：
一、校外住宿生的安全管理应由甲方(房东)、乙方(学生家长)共同负责，因工作失职或责任不到位造成重大安全事故的，按相关法律追究责任。
二、学生在校外租(借)房住宿属于学生(家长)本人自愿的个人行为。
三、甲方(房东)住宿环境、安全条件必须符合公安、消防、安监、食品卫生的相关要求，并持有安监、消防部门及所辖派出所的相关证件，否则不允许招学生住宿。
四、招学生住宿并备有学生食堂的'甲方(房东)，除必须达到住宿规定的条件外，还必须持有三证，即工商执照、卫生许可证和食堂工作人员健康证。
五、租住房东应切实负担起在住宿期间的安全管理责任，必须亲自接送孩子上学和放学，必须在放学期间和晚上清查学生人数，掌握学生去向，并主动与学生家庭、学校、派出所等单位联系，必要时拨打“ 110”求救。必须正面教育学生按时作息，完成好文化课学习，禁止夜不归宿以及和品行不正人员来往，确保不发生各类安全事故和案件，如在校外住宿期间发生的任何安全事故，责任由房东负责，应迅速告知学生家长(监护人)。
六、甲方必须无条件的接受公安、消防、安监、食品卫生、教育及学校的安全检查，及时整改隐患，保证学生的生命安全。
七、学校对校外住宿学生及住宿地点要进行监管，经检查住宿条件不合格的，学校可以明令禁止入住，但学生家长和房主同意学生入住的，学校可以向房东下禁住通知单，住宿生与学校无任何关系，出现事故学校无责任。
八、本协议自签字之日起生效。一式三份，甲乙双方各执一份，学校一份存档。
有效期从20________年11月21日至20________年11月21日，期间学生搬离房东家，协议自行撤销。
甲方：(房东)________
乙方：________
20________年11月21日
校外住宿安全协议书11
安全无小事，生命重于泰山。宿舍安全需时刻牢记。为了保证学生的人身和财产安全，防止货站事故的发生，加强学生防范意识，结合我院实际，特制定学生宿舍安全责任书，广大同学要以身作则，根据安全责任承诺书，切实把宿舍安全工作做好，作为一名经贸学子，我们应该以高度分责任的态度对待宿舍安全问题。并郑重承诺：
一、严格遵守《河南经贸职业学院宿舍安全，文明管理办法》等学校有关规章制度，自觉爱惜使用建筑物附属水电及安全设备和房间里的一切公共物品，不得自行改装、若因物品损坏或失误造成的损坏无法明确责任人，由本宿舍人员共同承担平均分摊。
二、不在私拉乱接电线、私接电源以及宿舍及楼道内使用和存放学校禁用违章电器。如电炉、电火锅、电饭煲、电热器、电熨斗、热得快、煤油炉、酒精炉等，不动用任何明火。
三、科学用电、合理用电，学会正确处理相关紧急事件。
四、不损坏、拆装、挪用消防设施和器材。
五、妥善保管好自己的贵重物品及现金，提高安全防范意识。
六、节约用电，注意安全。人人做到及时关闭水源、电源且相互监督。遵守公共道德，维护生活秩序。
七、不得在宿舍从事麻将、赌博、吸烟、酗酒、偷窃、打架、喧哗等行为及进行商业活动。
八、离开宿舍时，必须锁门，以保证财产安全。不得私自调换房间、床位。
九、未经允许不得私自动用他人物品，带他人入住，若有来访，必须经批准，否则按偷窃论处。
十、不得在墙上乱涂乱画、张贴、雕刻。不得在室内传播xx书刊、杂志等。
十一、晚上11：00后停止一切娱乐(如打牌、唱歌、听收音机、聊天等)影响他人的活动。
十二、入住者不得在楼梯、走廊、出入口、过道等公共区域堆放杂物
十三、任何人员必须服从宿舍管理人员的.管理、安排、监督。在学院内担当重要职位的同学应以身作则，起好带头作用。
十四、任何学生必须遵守《河南经贸职业学院宿舍安全管理条例》及《河南经贸职业学院学生安全管理条例》，如有违反，发生事故由学生本人负责。主动接受学校和全体同学的监督，严格自律，严防安全事故的发生，让我们用责任筑起我们的安全防线!
十五、作为大学生，我将严格要求自身行为，认真学习《河南经贸职业学院学生宿舍安全承诺书》。努力争创星级文明宿舍。
十六、本人已知晓《河南经贸职业学院学生宿舍安全承诺书》的全部内容，现签字作以上条款承诺。
协议人：________
日期：________年________月________日
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