安全协议书

时间：2022-05-17 10:55:51 安全协议书我要投稿

安全协议书范文汇编9篇

　　在日常生活和工作中，越来越多地方需要用到协议，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，下面是小编为大家整理的安全协议书9篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

安全协议书范文汇编9篇

安全协议书篇1

　　主办、组织方：****

　　领队：

　　活动时间： 20xx年*月*日

　　本次出行完全是自愿性参加活动，如出现事故组织方应积极主动的实施救援工作，但对事故本身不承担法律责任。

　　(一)活动期间，参与者都应该遵守国家相关法律法规，因个人自身原因直接或间接引起的法律责任，由行为人自行独立承担。活动期间，参与者因个人行为侵害他人合法权益，责任自负。若由此给其他同行者造成损失，行为人应负法律及赔偿责任。

　　(二)凡参与者年满18岁均视为具有完全民事行为能力人，对自己的行为安全负责。未满18周岁由其活动时的监护人负责其全部行为安全。代他（她）人报名者均视为接受本协议。

　　(三)参与者因活动前存在个人健康问题（如心脏病、高血压、精神疾病），而产生的风险与责任，参与者自行独立承担。组织方因不可抗的因素（如战争、等）不能履行报名时约定的路线行程，不承担赔偿责任，但有义务及时通知参与者，并提供详情解答。

　　(四)活动期间，所有参与者都应听从活动领队指挥及安排，因不听从安排而造成的风险及责任，由行为人自行独立承担；如需脱离车队单独行动，必须得到领队的认可，并签署书面离队协议，离队后其行为后果自负，与组织方及领队无关。

　　(五)自驾活动会有潜在的危险性，组织方为在活动前两个工作日提供真实、有效身份证号码者购买旅游保险，未能提供者需自行购买保险。如在活动中发生人身损害后果，组织方有义务协助其处理保险公司赔付事宜，但不承担赔偿责任。

　　(六)参与者自备可能需要的应急物品或工具，负责保管好自己所有随身（或随车）物品，承担自己物品（包括车辆）丢失或损毁的责任。如丢失或损毁组织方及餐饮住宿服务提供商物品，需照价赔偿。

　　(七)活动期间的行车及应急处理约定（如不遵守者，领队有权对其作离队惩罚）

　　1、所有参与车辆，都应按照车队编号顺序行使，任何车辆不得超越组织方指定的导航车（头车）及落后于（尾车）。

　　2、在通过收费站或交叉路口，车队顺序临时变更，在导航车减速或临时停车时车辆应归位按照编号顺序行使。

　　3、活动出发前车辆应加满油，活动过程中油量消耗过半时，应向导航车作加油意思表示，得到许可后车队统一加油。

　　4、车辆需暂时性停车，应提前通知导航车并得到其许可。路边临时停车，各车必须开启双灯示警。

　　5、如有车掉队，车队应原地停车，由尾车负责找回掉队车，若时间较长，车队可继续前进；如有车抛锚，视情况就近维修，如耽搁时间较长，车队提供必要帮助后可继续前进。

　　6、如遇交通事故，全体参与者有义务参与救援工作，导航车或领队视事故情况决定是否继续旅程，或者留下陪同车辆和人员帮助当事人处理事故，其他车辆继续旅程。

　　(九)活动期间对讲机的使用约定（如不遵守者，领队有权作相应处罚）：

　　1、本次活动对讲机频率为002，主要用来通报行程、路况、突发事件等与安全行车有关的事情，通话语言应精炼简洁，清晰易懂，注意文明用语。不得过多谈论与活动无关的话题，尤其不得谈论政治、色情等话题。

　　2、对讲机是确保本次活动组织及行车安全的有效工具，大家应妥善保管正确使用，行车过程中试用车充，节约用电确保畅通；列队行车时随行车的对讲机以听为主，尽量避免打断导航车和尾车的通讯。

　　(十)参与者殴斗、酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶、驾驶无有效行驶证的车辆，或在活动期间非法搭乘其他交通工具，或故意将自己置于危险境地，或自伤自残、自杀、自杀未遂、自损等，因本人实施故意行为而产生的风险与责任，行为人自行独立承担。

　　(十一)组织方因不可抗的因素（如战争、等）不能履行报名时约定的路线行程，不承担赔偿责任，但有义务及时通知参与者，并提供详情解答。

　　(十二)本协议为集体协议，参与本次自驾活动者都是完全自愿的，自参与者签名之时表示该协议生效，同行车主对本车因各种原因未签名者负有告知义务及责任，所有参与者(包括被代报名者和未签字者)视为事先对本协议条款的含义及相关责任后果已全部通晓并充分理解，到组织方集中回收对讲机时本次自驾活动结束，本协议自动失效。自驾活动具有一定的潜在风险，敬请认真阅读以上协议内容！

　　参与者签名:XXX

　　日期:20xx年*月*日

安全协议书篇2

　　甲方：

　　乙方：学生家长

　　为了切实保障学生的人身安全，预防和处理学生人生伤害事故，根据《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》的有关条款，甲乙双方协商一致，达成如下协议：

　　1、甲乙双方都有责任教育学生重视安全，防止安全事故发生。

　　2、甲方应制定有关安全方面的规章制度，并组织学生学习，使学生做到有章可循。甲方应利用广播等宣传工具，通过集会、班会和安全课等多种形式，教育培训学生安全常识，提高学生的安全防范意识，杜绝安全事故的发生。

　　3、甲乙双方都应教育学生养成良好的生活习惯。不准学生吸烟、酗酒。学生在校学习期间吸烟、酗酒，甲方应及时制止，学生在校外期间因吸烟、酗酒而发生伤残事故，甲方概不承担责任。

　　4、甲方应承担学生在校期间的安全教育和管理，发现学生有不安全因素应及时教育。在校期间发生安全事故，甲方应立即采取有效措施，予以处理，并及时通知乙方。

　　5、学生放学后、节假日、寒暑假等不在学校学习期间而发生的一切安全事故，甲方一律不承担任何责任。

　　6、学生不得擅自离校，有事必须请假并经甲方批准方可离校，甲方应将学生离校情况及时通知乙方。学生请假或擅自离校后发生的一切安全事故，甲方概不负责。

　　7、学生在返校、离校途中不得骑车，必须在规定的时间内返校和离校。如果学生在规定的时间内未到校，甲方应及时通知乙方，学生在返校、离校途中发生安全事故，甲方概不负责。

　　8、甲方应掌握学生健康资料，乙方应以书面形式如实告知甲方，学生有特异体质或特定疾病，甲方应根据学生实际情况，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍发生安全事故，甲方不承担责任。

　　9、学生在校期间突发疾病，甲方应立即采取相应措施并及时通知乙方。如甲方已采取措施但仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

　　10、学生在校期间自杀、自残事件；在体育活动中发生意外事故，甲方已采取防范措施和救助措施后，仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

　　甲方代表签名：

　　乙方代表签名：四年级学生姓名家长签名

　　20 年月日

安全协议书篇3

　　甲方：

　　乙方：年级班同学之家长：

　　为确保您的孩子的安全，杜绝一切安全事故发生，请家长明确自己对学生的监护责任，现将我校加强安全保障的几点意见印发给您，请家长与学校密切配合，做好以下作：

　　1、家长负责监护学生的安全，防止意外事故的发生。做到防火、防盗、防交通事故、防触电、防意外伤害伤等。教育孩子严禁私自到河、池、坝塘、水库游玩，远离水源，防止溺水事故发生。

　　2、上学，放学要求家长接送，否则发生校外安全事故由家长承担全部责任。

　　3、为了您的孩子的安全，家长有事需进入校园时，说明情况，在门卫室登记，方可进入学校。

　　4、为确保孩子的安全，接送孩子时车辆不准进入校园。

　　5、教育学生上学、放学不准骑自行车，上学、放学的路上不准乘坐车况不好或没有相应驾驶执照的车辆。上学、放学的路上不准逗留玩耍，注意交通安全和个人安全，上学要按时到校，放学要准时回家。

　　6、教育孩子在校期间，不准擅自离校逃学。孩子生病，必须由家长亲自来接，以防意外事故的发生。

　　7、孩子在家生病或有事要由家长打电话向老师请假(家长必须交请假条)学生未到校发生安全事故由家长负全部责任。（家长不请假，学生无故不到校，每学期旷课累计达3次，由家长将孩子领回家自己教育，教育好后再返校，期间发生任何安全事故与学校无关。）

　　8、学校上午7:30开门，8: 00上课：11: 35放学；下午13: 00开门，13: 30上课，15: 40放学，16: 30清校，请注意接送孩的时间，过早将孩子送到校门口(或学生自己早到)，发生安全事故，由家长自己承担一切责任。

　　9、坚决杜绝学生到网吧、游戏厅等场所上网、打游戏，防止社会不良行为的侵蚀。

　　10、教育学生要遵纪守法，爱护学校公共财物和设施，损坏照价赔偿。

　　11、学生外出游玩及各种比赛、竞赛和培训班等必须由家长陪同、接送。

　　12、家长应对以身作则，为孩子作出表率；家长有责任和义务为孩子营造奋发进取、积极向上的家庭文化氛围，针对孩子不同的年龄阶段开展有益孩子身心健康成长的丰富多彩的文娱活动。

　　若因家长监管不到位发生的安全问题，由家长自己承担一切责任。本协议一式两份，甲方和乙方各执一份。

　　本协议书签订之日起生效至该生(因毕业、转学或其它原因)终止研和宋官小学学籍时止。

　　班主任联系电话：

　　家长联系电话：

　　甲方：（盖章）

　　乙方: (家长签名）

　　班主任：（签名）

　　（学生签名）

　　年月日

安全协议书篇4

　　甲方（发包单位）：

　　乙方（分包单位）：

　　根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》以及机场管理制度和相关法律、法规、规章、制度等，为明确甲乙双方的安全生产责任，确保施工安全，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方协商达成一致，签订本协议。

　　第一条工程名称、分包范围及作业内容

　　（一）工程项目名称：首都机场T3航站楼国门汇项目封闭区钢结构工程

　　（二）工程地址：首都机场T3航站楼GTC

　　（三）本合同分包作业内容：同甲、乙双方就本工程签订的专业分包合同。

　　第二条甲方的权利和义务

　　（一）认真贯彻执行安全生产法律、法规。

　　（二）甲方对乙方的施工安全具有监督、检查、处罚的权利。

　　（三）甲方有权监督检查乙方对进场人员进行入场安全教育、考核情况。

　　（四）甲方管理人员有权制止乙方人员违章作业，并按甲方管理规定给予处罚。

　　（五）甲方有权对安全意识差、不听从安全生产指挥的乙方人员责令退场。

　　第三条乙方的权利和义务

　　（一）认真贯彻执行安全生产法律、法规，严格遵守安全生产规章制度、安全操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案等。

　　（二）乙方对其分包范围内的安全生产管理工作负责，乙方必须遵守甲方的施工现场和安全生产管理规定，服从甲方对施工现场的安全生产管理，对甲方在安全检查过程中提出的问题和隐患，乙方必须按要求按时限整改。

　　（三）乙方有权对甲方的安全工作提出合理化建议和改进意见。

　　（四）乙方在日常作业中，对甲方违章指挥、强令乙方冒险作业，有权拒绝执行。

　　（五）乙方应对甲方提供的施工作业条件进行认真检查，对甲方提供、移交的场地、设施、设备等的完备性、安全性进行认真检查、验收，验收合格后与甲方办理移交、接收手续，并签字确认，乙方对签字负责，未经验收或验收不合格的不得移交、使用。乙方负责管理其分包范围内的安全防护设施，确保其安全可靠，在施工作业前自行搭建的安全防护设施应按安全技术规范及施工要求搭设合格，并履行验收手续。乙方对甲方移交的场地、设施、设备或乙方自行搭设的设施、自行提供的设备不进行检查或验收不合格即投入使用而发生安全事故的，乙方承担全部事故责任。

　　（六）乙方须建立健全安全组织机构，制定安全管理制度，按规定配备专、兼职安全管理人员。乙方现场负责人、专职安全管理人员必须经过安全考核合格，持证上岗。

　　（七）乙方不得违章指挥，不得强令工人违章作业，并按规定做好工人劳动保护工作，向所使用的人员提供合格的个人防护用品，费用由乙方自行解决。

　　（八）乙方在施工前，必须按规定编制《施工方案》及《危险性较大分部分项工程安全专项施工方案》，经乙方企业技术负责人审批后报甲方、监理，经监理审批合格后方可施工作业。无方案或方案未经审批进行施工作业乙方承担全部责任。

　　（九）乙方在安排生产任务时，必须向作业人员进行书面技术交底，明确施工方法、操作工艺、质量标准、安全技术措施等，无技术交底不得作业。

　　（十）乙方在安排生产任务时，必须向作业人员进行书面安全技术交底并履行签字手续，安全技术交底报甲方备案。无安全技术交底不得作业，未接受安全技术交底的人员不得上岗作业，因无安全技术交底或安全技术交底不到位发生安全事故的，乙方承担全部责任。

　　（十一）乙方须根据规定为职工办理相应的安全生产保险，其费用由乙方自行解决。

　　（十二）施工过程中需要新进场人员的，乙方必须备齐相关人员资料和手续，在人员进场前以书面形式报甲方，甲方书面批准后方可进场，进场后乙方自行组织安全教育考核，合格后方可上岗作业。未经批准人员私自进场后发生安全事故，乙方承担全部责任。

　　第四条乙方人员进场后，必须进行安全教育、考核，经考试合格后方可上岗，乙方须将安全教育考核报甲方安全部门备案。乙方负有对工人进行日常安全教育和每日班前安全教育的'责任，并做好教育记录，履行签字手续。乙方不得安排未经安全教育培训和教育培训考核不合格的人员作业。

　　第五条乙方负责向所属人员配发合格的安全防护用品，并指导其按规定要求正确配戴。甲、乙双方都应督促施工现场人员自觉配戴好安全防护用品。

　　第六条由甲方或乙方提供的机械设备、脚手架等设施，在搭设、安装完毕提交使用前，甲方应会同乙方共同按规定验收，并做好验收及交付使用手续。严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用，否则由此发生的后果由擅自使用方承担。乙方自带的机械设备、电气设备等必须符合相关安全规定，并负责日常的检查、维修、保养。

　　第七条甲乙双方的人员，对施工现场的脚手架、各类安全防护措施、安全标志和警告牌等不得擅自拆除、改动。如确定需要拆除改动的，必须经甲方工地施工负责人和安全管理人员的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人员，擅自拆除安全防护设施所造成的后果，均由该方人员及其单位承担全部责任。

　　第八条乙方人员施工前，必须对所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等认真检查，发现隐患，立即停止施工，隐患排除后方可进行作业。乙方没有履行作业前安全检查职责，造成发生安全事故的，责任由乙方承担。

　　第九条乙方使用的特种作业人员必须执行国家制定的《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证；中、小型机械的操作人员必须按规定做到“定机定人”和持证操作；起重吊装作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电气、机械设备的人擅自操作使用电气、机械设备。

　　第十条乙方使用甲方提供的电气设备，在使用前应先进行检测，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，整改合格方准使用，违反本规定或不经甲方许可，擅自乱拉乱接电气线路造成的后果均由肇事者单位负责。

　　第十二条甲方对在安全检查中发现的各类隐患，有权发出隐患通知书，乙方应在限期内进行整改，对于重大隐患，甲方有权停止乙方作业，乙方必须无条件遵从。

　　第十三条甲方有权对乙方在安全生产中存在的问题进行罚款处罚，罚款处罚在甲方项目负责人和安全管理人员签字确认后即生效，乙方在接到罚款通知后一周内要向主罚单位缴纳罚款，逾期不交的加倍处罚，并从当月工程款中扣除。

　　第十四条甲、乙双方要不断总结分析安全生产形势，对乙方和乙方作业人员重视安全生产、安全工作成绩显著的，甲方应予表扬和奖励。

　　第十五条乙方人员进入施工现场，必须遵守北京北京欣东园建筑有限公司施工现场安全管理规定，在施工现场必须做到：

　　（一）进入施工现场，必须正确佩戴安全帽，禁止吸烟，禁止酒后作业。

　　（二）必须执行交底规定的安全技术措施，未经交底禁止作业。

　　（三）从事特种作业的人员必须持有特种作业操作证，无证人员禁止作业。

　　（四）必须服从现场管理人员的指挥和管理。

　　（五）禁止攀爬各类脚手架、跨越防护栏杆、穿行有禁行标志的出入口。

　　（六）高处作业必须正确使用安全带。

　　（七）楼层上施工人员禁止向下投掷物品、抛撒材料和垃圾。

　　（八）明火作业必须开具动火证，按规定清理周围易燃物，有防火措施及看火人。

　　（九）禁止挪移、拆改安全防护设施和警告、警示等安全标牌。

　　（十）非电工禁止进行电气作业。

　　（十一）禁止私自拉设电线、电缆、使用电炉等电热器。

　　（十二）禁止私自在建筑结构中居住和储存物品。

　　（十三）禁止容留外部人员留宿。

　　第十六条事故处理

　　（一）属于甲方的责任造成伤亡事故，由甲方参照国家有关规定对乙方伤亡职工或家属进行一次性经济补偿。但具体善后工作由乙方负责安排和处理，甲方不直接对乙方职工及家属。

　　（二）属于乙方责任或乙方人员不服从管理、违章作业发生的事故，由乙方自行按照国家有关规定对伤亡职工或家属进行补偿，甲方不负担任何经济和法律责任。同时乙方给甲方造成的经济损失及不良社会影响，甲方有权对乙方进行经济处罚，处罚标准：重伤事故每人次处以五万元罚款；亡人事故每死亡一人处罚三十万元。

　　第十七条当甲乙双方发生争议时，双方协商解决；协商不成，提交北京市怀柔区人民法院进行判决、裁定。

　　第十八条本协议自签订之日起生效；本协议自乙方完成全部分包作业内容及乙方全部人员撤离施工现场、且甲乙双方均履行完分包合同及本协议约定的全部义务即终止。

　　第十九条其它事宜：

　　第二十条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　以下无正文

　　甲方盖章：乙方盖章；

　　甲方代表：乙方代表：

　　协议签订日期：年月日

安全协议书篇5

　　甲方:

　　乙方:

　　受甲方委托，乙方负责为打井一眼，完工后负责清理现场。为确保施工过程中一切人员、机动车辆、用电的安全，经双方同意签订如下安全施工协议:

　　1、乙方需遵守甲方有关厂纪厂规。

　　2、甲方负责无关人员，远离施工现场。

　　3、所有器械、设备等乙方自备、乙方自己看护。如有丢失甲方不负任何责任。

　　4、施工期间乙方必须划出施工区，树立安全警示牌，劝阻甲方员工不得擅自进入施工区，施工区内的安全事故由乙方负责，施工人员也不得进入生产区。

　　5、施工人员的人身安全，用电安全，器械设备安全，车辆交通安全等安全事故，完全由乙方独立承担，任何事故与甲方无关。

　　6、施工人员，不得擅自使用明火，如需动火，需经甲方同意并开具相关动火票据且确认可动火时方可动火，未经甲方同意擅自动火，视情节将给予一定的处罚。施工人员进入厂区后不得吸烟，违反一次处罚20xx元(从工程款中扣除)。

　　本协议书一式两份，双方各持一份，双方签字盖章后生效。

　　甲方:负责人:

　　乙方:负责人:

安全协议书篇6

　　甲方：郑湾小学

　　乙方：__________

　　根据甲方——郑湾小学的工作需要，聘任乙方_________从事食品安全卫生做饭工作。经双方协商，达成如下协议：

　　1、甲方必须保障每学月或每学期给乙方发放工资，否则乙方有权辞去工作。

　　2、甲方必须保障在中秋节和春节期间给乙方发放的福利和全体教职工一样。

　　3、甲方必须保障乙方做饭所用的米、面、油、盐、以及佐料等，提前或按时发放到乙方手中。

　　4、乙方无条件服从学校管理，听从学校安排，服务好师生的“中午营养餐”工作，服从甲方的“炊工管理制度”。

　　5、乙方保证所做饭菜安全无误，如若出现投毒、中毒事件，自愿接受学校和上级部门追究法律责任和刑事责任。

　　6、乙方在操作的工作期间，不得让其他闲杂人员随意进入，包括自己所带的小孩。如出现烫伤、烧伤、电伤等安全事故，由自己负责。

　　7、若甲方发现乙方素质不高，有偷盗、骂人不服从管理等现象，甲方有权解聘乙方。

　　8、本协议自签订之日起生效。一式三份，甲乙双方各一份，上报教办室一份。

　　甲方代表签字：_____________

　　乙方签字：_____________

　　郑湾小学（盖公章）

　　20xx年11月5日

安全协议书篇7

　　甲方：凤城街道办事处北十里铺村

　　乙方：凤城街道办事处叶家庄村王奉一

　　甲方有机井一眼，在十二亩地高新军院内，因天旱水位下降需要掏井和井筒下部损坏，需下水泥井圈进行维修，经甲乙双方协商特签订以下合同：

　　一、甲方负责备好所用井圈,接好电源和抽水工具。

　　二、乙方负责维修机井及掏井所用的一切工具。

　　三、乙方必须按照甲方要求将井圈下好。将井掏到原井底为止。经甲方验收合格后付给乙方工资1800元。

　　四、乙方在施工中必须具备安全措施，施工中如发生安全事故，由乙方负责，甲方概不负责。

　　五、此合同一式两份甲乙双方各持一份，双方盖章生效。本合同工程完成后自行失效。

　　甲方：北十里铺村委乙方：

　　20xx年6月13日

安全协议书篇8

　　甲方：**

　　乙方：**

　　经过甲乙双方平等协商，达成且遵守如下协议：

　　1、甲方需按招工简介履行自己的义务，保证及时为乙方安排进上海富士康，及时离厂，不拖欠、克扣工资。安排不了进厂包赔乙方来回路费，缺少乙方应得工资完全有甲方负责追回。

　　2、甲方提供安排的工厂（某某工厂）包吃包住，底薪**元/月。进厂前需体检，统一由富士康工作人员负责。体检费**元/人。

　　3、在甲方为乙方安排进厂、乙方每月平均工资在扣除所有费用后不低于***元/月（旷工、请假的除外）的前提下，乙方进厂后需向中介交**元中介费，工作时间到*月*号终止。若乙方的工作工资符合甲方的标准（每个月扣除所有费用不低于***元），需向甲方交**元，若达不到该标准，则不需要交钱，并且由甲方负责补够**元每个月。

　　4、乙方需符合甲方的招工要求：身体健康，无纹身、伤疤、传染性疾病，持本人有效二代身份证，年龄18到25周岁。由于乙方自身原因进不了厂甲方概不负责。

　　5、强调乙方必须服从管理，吃苦耐劳。由于乙方人数较多便于管理，为了乙方的安全着想，乙方必须服从甲方安排、服从厂里相关规定，由于乙方个人原因造成的损失甲方概不负责。如有特殊情况，甲方会尽力解决，乙方如不服从管理，甲方有权利就地解除关系。

　　6、合同自7月4号生效，乙方如有特殊情况必须及时向甲方说明，乙方私自离开甲方、或被解除关系的时刻起协议自动解除，甲方不再对乙方负责。8月30号工作结束，办理完相关手续，合同终止。

　　甲方签字：**

　　乙方签字：**

　　份证号：**********

　　日期：++++年++月++日

安全协议书篇9

　　甲方(受托方)：

　　乙方(委托方)：

　　此文件为有关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和赔偿的协议。通过填写此文件，你已经完全获知和理解以下的条款和内容。你放弃了某些的法律权力量，包括向活动策划人和同队成员提起诉讼的权利。

　　请仔细阅读此合约。

　　首先说明本次活动为非赢利性质自助游活动，不是商业活动,也不是旅行社组团旅游。全程遵循“自助，互助，AA，环保”的原则。

　　一、风险的承担

　　我自愿参加此次活动。我理解、我必须同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议，方可参加本次活动。

　　我自愿搭乘同行者的车辆，我知道该车辆有合法的机动车行驶证，该车驾驶员有合法的机动车驾驶执照，我相信驾驶员的驾驶能力，同时知道他不对我的安全负责。

　　我知道活动的策划者只是活动的联系人，并不是职业的领队、向导或有许可证的急救人员。我知道他和同行的队友可能并没有参加过户外领队的课程、或急救(包括野外)的培训和经验。我知道他们并不对我安全负责。

　　二、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议

　　1.参加此次活动，包括、但不限于，徒步、露营、登山、负重远行、攀冰、山路乘车、滑雪等，在此我同意，如果因为参加此活动(包括途中)和在活动中使用装备而收到伤害的话，我放弃追究和要求赔偿的权利，同时免除同队其他成员的法律责任。

　　2.我理解户外活动可能对身体和精神方面都有严酷的要求，可能包括在崎岖地带和恶劣天气中进行活动，可能远离救助和医疗服务，我理解可能要24小时后才能获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加户外活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害，甚至死亡。这些风险包括跌坠，落石，冰崩，雪崩，闪电，过河，失温，霜冻，冻伤，咬伤，刺伤，犬咬，野兽袭击和各种意外。我理解装备可能会缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险，并且同意免责和放弃权利的协议并不仅限于以上所列的风险中。

　　3.我理解并清楚知道身体活动和装备的使用是有潜在危害的。我也理解健身和休闲的活动也包含有导致受伤，心脏病和甚至死亡的风险，我知道有可能涉及危险，我自愿参加这些活动和使用活动的装备。因此，我同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，我永远免除此次活动的联系人和同行伙伴们的法律责任。

　　4.我同意承担所有的个人收到伤害的风险，包括瘫痪和死亡，这些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关的风险和责任。

　　5.我清楚获知此次活动的成员都和本人一样是自愿的参与者，其并不承担法律责任，意外保险和健康保险等。我了解自行购买保险的意义，以防任何的伤害。

　　6.我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，和只参加哪些自己精神和身体能力之内的活动。我清楚获知我已经被鼓励发展一种好问和怀疑的心态，去询问活动的领队以要求解释任何我觉得不适的决定。我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，和接受所有的相关风险。

　　我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果，任何时候我相信条件是不安全的，那么我会立刻中断活动的进一步参加。

　　7.在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加活动或使用装备的不适，损伤，病痛或其它疾病，除了以下声明的情况。我清楚获知，我已经被知会，我需要医生批准才能参加活动或使用装备。我也获知，我应该进行年度或更频繁的身体检查，并咨询我的医生有关我参加体力活动，练习和装备使用的情况，以便我可以获得他/她的有关健身活动和装备使用的建议。我清楚获知，我要么就进行身体检查并获得医生的批准去参加活动;要么就决定在没有获得医生批准的情况下参加活动，并谨在此承担所有的由参加活动引起的责任。

　　8.我完全理解，在同伴需要协助的时候，我可能会尽力协助我的同伴，但这只是在以下情况：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险。我进一步理解到，我没有法律上的责任去协助别人，同时，任何我的同伴或者其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。

　　9.在此次活动中，如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或个人伤害，我同意免除所有其他人的赔偿责任。

　　10.我理解，对由于我参加活动而导致的我个人的意外事故，病痛和财产损失，活动联系人和其他承员不应承担责任。

　　我同意，一旦签署，此责任豁免协议将生效。此协议同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。

　　由我以下签署，我保证：

　　我已经阅读和理解以上声明和其条文;

　　我理解参加此次户外活动相关的风险;

　　我承担由于选择了参加此次户外活动而随之来的全部责任;

　　我在此特意和有意的声明，对于由于参加任何和所有户外运动、旅行和户外活动而引发，或与之关连的，任何和所有的法律要求，需求，伤害，活动(包括第三方的法律要求)和无论任何形式和性质的损害，无论这些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我免除活动联系人和同行其他成员的责任。

　　我已经年满18岁。

　　成员签名：

　　日期