安全协议书

时间:2022-05-12 13:14:47 安全协议书 我要投稿

【必备】安全协议书模板合集8篇

  在当今社会生活中,协议起到的作用越来越大,签订协议是解决纠纷的保障。那么你真正懂得怎么写好协议吗?下面是小编精心整理的安全协议书8篇,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

【必备】安全协议书模板合集8篇

安全协议书 篇1

  甲方:合城市城市房屋拆迁管理办公室

  乙方:

  为顺利进行房屋拆迁,确保拆迁安全,本着“安全第一、预防为主”的原则,制定本责任书。

  一、拆迁项目:

  二、拆迁地点:

  三、拆迁时间:

  四、拆迁范围:

  五、实施拆除工程的施工企业应是具备三级以上资质的建设企业。

  六、乙方应成立拆迁安全督察小组,由专人负责拆迁安全,确保做到100%无安全事故。在施工区域设置明显标志,对于时间较长的施工项目要做封闭处理,施工人员应在施工区域内活动,不得随意进入非施工区域。

  七、施工队伍的安全防护器材必须配置到位,安全措施得力。

  八、拆除现场设置安全围档,布置安全警戒。施工时随时监视被拆除建筑物的变化,发现险情立即通知拆除工作人员撤离现场,同时疏导行人及围观人员,维护施工现场的秩序。对危险的部位、地段、交通道口要悬挂警示标志,夜间设红灯警示。

  九、认真检查各种机具和设备的使用和维修情况,对易损的施工用具如钢丝绳等要经常进行检查,必要时要做强度或承载试验/

  十、落实消防管理制度,增强防火安全工作力度,杜绝火灾、火警事故发生。

  十一、根据拆除建筑的情况,乙方向拆迁办缴纳 元拆除安全保证金,拆除完毕安全无事故的,拆迁办及时返还拆除安全保证金。

  十二、本责任书一式两份,签字双方各持一份

  合城市城市房屋拆迁管理办公室: (章) 签字:

  乙 方 :(章) 签字:

  年 月 日

安全协议书 篇2

  甲方:北京市均豪物业管理股份有限公司

  (以下简称甲方)

  乙方:

  (以下简称乙方)

  为确保【 】园区内各业主的人身财产安全,根据《中华人民共和国消防法》、《机关、团体、企事业单位消防安全管理规定》、《北京市消防条例》的相关内容,甲乙双方确认特签订本协议书。

  一、甲方的权利和义务

  1、依据【 物业服务合同】 ,作为【 】消防安全的主要管理者、实施者,应切实履行消防安全管理职责。

  2、制定【消防安全协议书】,并提供给乙方,使乙方对楼宇的消防设备设施有一定的了解。

  3、定期对园区内的员工进行多种形式的消防宣传,使全体员工对消防器材的使用、初期火灾的扑救、火场逃生技巧有一定的认识及熟记报警程序和电话。有权对乙方的消防安全工作进行监督、检查、指导,并协助乙方做好消防安全工作。

  4、定期进行安全检查,有权要求乙方及时消除火险隐患,对严重违反消防安全规定并拒不整改的,甲方有权提请消防机关进行处理。安全检查以公共区域及公共设施设备为主。

  5、定期对固定消防设备设施保养、维护,出现问题及时检修。

  6、乙方区域若发生火灾,在业主或相关授权人未开户门且情况紧急的情况下,甲方在与乙方联系的同时有权以非常规手段进入火灾现场,由此给乙方造成的损失甲方不负承担任何责任,但完成任务后,甲方应对现场进行封闭,并及时向乙方通报。

  7、及时向乙方转达消防监督部门对园区内消防工作的布署和要求及有关消防工作的各类文件。转达方式为布告或客信。

  8、有义务依据《消防安全管理规定》对违反规定的任何人及责任人进行纠正和批评教育,并视情节轻重处罚违约金等。

  二、乙方的权利和义务

  1、自觉遵守国家相关法律法规和甲方制定的【消防安全协议书】,配合甲方共同做好社区内消防安全工作。

  2、禁止在园区内吸烟。

  3、有权对甲方的消防安全管理提出意见,合理化建议。

  4、应接受并积极参加甲方专门组织的消防安全讲座。

  5、必须爱护园区内的消防设备设施,如果由于乙方责任造成各类消防设备设施损坏,应由乙方负责赔偿。

  6、乙方如在户内进行装修施工,应向甲方提出申请,得到审批后,办理室内装修有关手续后才能施工。施工期间严格遵守、执行各项安全管理规定。按照额定功率使用电器设备,确保电线、插头及插座质量符合有关安全标准。施工装修材料必须符合各项消防安全标准。

  7、乙方对户内的消防安全负责,如果乙方户内发生火灾,由引起火灾的责任方承担相应的法律责任,并应赔偿给其他方造成的经济损失。

  8、本协议自签定之日起至乙方产权变更后为止,新产权人须则另行签定本协议。乙方使用人更换,本协议依然有效。

  本协议自签字之日起生效,双方各执一份,未尽事宜,双方协商解决。

  甲方:北京市均豪物业管理股份有限公司 乙方:

  代表人: 代表人:

  (签字、盖章) (签字、盖章)

  联系电话: 联系电话:

安全协议书 篇3

  甲方:肃宁县南大史小学

  乙方:

  受肃宁县教育局委托,乙方负责为南大史学校打井一眼,井深300米,完工后保证能正常使用并负责清理现场,如出现质量及安全问题由乙方承担。施工标准按教育局统一标准,为确保施工过程中一切人员、机动车辆、用电的安全,经双方同意签订如下安全施工协议:

  1、甲方提供水源、电源。

  2、学校负责教育学生,远离施工现场。

  3、所有器械、物料等乙方自备、乙方看护。如有丢失学校不负任何责任。

  4、施工期间乙方必须划出施工区并设置施工隔离带,树立安全警示牌,劝阻师生不得进入施工区,施工区内的安全事故由乙方负责,施工人员也不得进入教学区。

  5、施工人员的人身安全,用电安全,器械物料安全,车辆交通安全等完全由乙方独立承担,任何事故与甲方无关。

  6、施工人员,物料、车辆的进入必须避开学生上下学和课间等有学生活动的时间,并按学校安排的通道通过,未经校方允许不得擅自进入教学区。

  7、在施工过程中,若乙方施工器械造成人身自由安全事故,由乙方负全责。

  本协议书一式两份,双方各持一份,双方签字盖章后生效。

  甲方: 乙方:

  负责人: 负责人:

  时间:20xx年10月26日

安全协议书 篇4

  甲方:

  乙方:

  为了强化施工现场安全管理,保障工程顺利进行,依据相关的法律、法规及建设方的管理规定,特签订本安全协议书,双方共同遵照执行:

  一、工程概况

  1、工程名称:第三使馆区外交公寓D座E座办公及附属用房

  2、工程地点:北京市朝阳区亮马桥路与东方东路交叉口

  二、双方的权利和义务

  (一)甲方的权利和义务

  1、贯彻落实国家有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定,对施工现场进行全面的安全生产管理和监督检查。

  2、负责建立健全施工现场安全生产管理制度,负责施工现场的统一管理,监督检查乙方的施工现场活动。

  3、负责提供施工现场安全生产条件,按规定对施工现场的危险部位设置安全防护和安全警示标识。

  4、施工前,应联合乙方对施工人员进行安全技术交底和进场三级安全教育。对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指导意见,并监督落实情况。

  5、负责提供施工用电,并保证符合安全标准。负责提供符合安全标准的施工用电电源到B级配电箱。按照有关安全用电标准对乙方的施工用电设施设备进行监督检查,发现隐患责成乙方予以整改。

  6、提供施工现场消防通道、消防设备及施工用水。

  7、协助乙方了解甲方及建设单位有关安全生产的规定,从思想上和组织上将乙方的安全生产纳入甲方统一的管理体系之中。

  8、对乙方施工区域进行安全生产和文明施工检查;及时纠正乙方施工人员违章指挥和违章作业行为,并按照有关规定予以查处。对乙方施工区域内的重大安全事故隐患,应开具隐患通知单

  9、对于乙方的违章行为,甲方有进行经济处罚的权利

  10.建立健全施工现场各项安全生产管理制度。

  11.对乙方提出的安全生产要求积极提供帮助。

  12.乙方发生生产安全事故时提供协助救援服务。

  (二)、乙方的权利和义务

  1、贯彻落实国家有关施工现场安全生产的法规和管理制度,建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度,对人防门安装施工区域的安全生产管理负全面责任。

  2、严格服从甲方关于安全生产、文明施工的管理,严格执行甲方制定的各项有关安全生产的规章制度,接受甲方的指导、监督、检查和教育。

  3、乙方对施工范围内的安全防护设施搭设、拆除、维护和改造及其使用安全全面负责。

  4、乙方对施工范围内的施工用电设备和用电安全全面负责。

  5、负责编制人防门安装施工方案、安全技术措施和安全技术交底,并监督实施。

  6、乙方必须对进场人员进行安全生产、文明施工及现场现状教育,负责建立特种作业人员安全教育档案,保证特种作业人员持证上岗,并为施工作业人员配备符合要求的防护用品及个人劳保用品。

  7、严禁违章指挥,违章作业,对在施工程出现的不安全隐患,甲方有权签发隐患通知单,并限期改正。

  8、乙方在施工中的用电线路,手持电动工具等设施,必须严格按规范要求去做。

  9、高处作业人员严禁将工具、配件及各种物体从高处往下抛掷,楼内作业人员严禁将垃圾和任何物体从窗口或临边往外扔,防止物体打击伤人。

  11、施工用电不得乱拉乱接,需要接电时,必须由专职电工进行操作,并在甲方电工的统一安排下进行,特种作业人员必须持证上岗。

  12、有权对施工现场安全生产工作提出意见和建议;有权拒绝总包违反法律法规的安全指令;对造成后果的违章指令有权检举和控告。

  三、 事故处理

  1、由于乙方或乙方作业人员违章指挥、违章作业或设备设施不完善造成的伤亡事故,由乙方参照国家现行规定负责处理,并负责伤、残、亡个人及家属的全部经济补偿和善后处理。

  2、由于甲方的责任造成的伤、残、亡事故,由甲方负责。

  3、由于双方责任造成的生产安全事故,根据有关部门的责任划分承担相应的事故责任和经济责任。

  四、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,上报建设单位一份。

  甲方签章: 乙方签章:

  代表签字: 代表签字:

  年 月 日 年 月 日

安全协议书 篇5

  为了切实落实巴东县安委会会议精神,确保人民群众生命财产安全,把财产损失降低到最低限度,把农村建房安全管理落到实处。按照镇人民政府安全生产管理的相关规定,我村民委员会特与建房户签订本安全责任状,实行监督管理、任务到人、责任到人。

  一、责任对象

  村支两委负责人为第一责任人,建房户为直接责任人。

  二、村委会职责

  1、严格把握建房安全审查关,严禁给非法建房户批准“三材”物资和供应电力设施;审查建房户的建房安全施工申请书,签订建房安全责任状并报镇安监办备案。

  2、认真搞好安全生产相关知识宣传,落实好建房现场安全员。明确职责,在房屋动工时,要组织建房户和施工人员进行安全教育培训,并作好记录。

  3、严格建房用地选址关,不能在滑坡或因建房可能诱发滑坡的地方建房。

  4、对建房户的现场施工、电线设施、爆破物资管理、安全防护用具佩戴等方面进行监管。定期巡查,对存在的安全隐患给予及时指出,并责令改正,做好记录。

  5、村委会要加强日常监管,若接到建房户的险情报告,

  必须在1小时内赶往现场,组织抢险,协调处理相关事宜并及时上报。

  三、建房户职责

  1、建房户必须增强安全意识,自觉进行安全防护,写出建房安全施工申请书,并上报村委会同意。

  2、建房地址不能选在滑坡或地灾危险区,不能选在因开工、采石、挖土可能诱发地灾的地方进行建房。

  3、建房户在建房时,要有具体的防护措施,雇请在施工管理方面有经验的人员参与建房,要明确一名现场监管员全天进行安全管理,给施工工人提供必要的劳保用品。

  4、严格按照《东瀼口镇建房安全告知书》的要求进行施工。

  5、服从村委会管理,若发生事故,要在第一时间上报村委会,并积极采取措施进行应急抢险,配合村委会搞好善后处理,维持社会稳定。

  6、与承包方签订书面承包及安全生产合同,原则上要为施工工人办理安全生产责任保险。

  此责任状一式三份,村委会一份,建房户一份,镇村镇办一份存档备查。

  村民委员会 建房户

  签 章: 签 字:

  年 月 日

安全协议书 篇6

  20××年暑期已至,为了丰富学生的假期生活,提高学生假期生活质量,更为了避免学生因假期过长而荒废了学业,如何加强假期里对学生的管理,成了家长面临的一个难题,部分家长强烈要求学生补课,为了解决家长的后顾之忧,在确保安全的前提下,完全自愿参加暑期补习,现就有关事项约定如下:

  一、补课说明:

  1、本次暑期集中学习纯属学生及家长自愿,尊重学生及家长的自主选择。

  2、学习时间:7月2日至7月11日进行,8月20至8月29日(合计30天)

  3、补课期间,学生上午8:10到校上课,下午14:55放学。不能按时到家的,家长应及时电话询问情况,并及时寻找学生,查明情况,对不遵守时间者进行严厉的教育。

  4、学生有病或者有特殊事情不能上课的,家长必须亲自来或打电话为学生请假,所耽误的课时任务将不再单独补习。

  5、教师有权对不遵守纪律的学生进行批评教育,对严重不守纪律者,教师有权取消其补课资格。对不能按时完成作业三次者,教师应及时通知家长,家长应配合教师对其进行教育。

  二、安全要求

  1、本次补课,教师有义务对学生进行安全知识教育。补课期间,教师应对学生进行管理,但若因学生不听从管理,人为造成安全事故的,概不负责任。

  2、家长为学生的法定监护人,负有对学生进行安全教育和安全管理的责任与义务。家长必须加强对学生上学放学途中的安全管理,随时加强对孩子交通安全教育和防溺水事故教育,严格监控学生的时间。对上学和放学路上的安全不承担任何责任。

  3、对无故迟到、缺席的学生教师应及时通知家长,家长接到通知后,应及时出门寻找学生,严防安全事故的发生,若教师未能及进通知家长,出现安全事故教师应承担部分责任。学生因无故迟到、缺席但教师已尽到自己责任而发生安全事故的,不承担任何责任。

  4、放学家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向,及时打电话与教师联系,若因晚归或早到造成的事故,学校不承担任何责任。

  5、学生在校期间,有事请假,必须具备请假条,经老师签字、学校同意后方可准假,凡伪造签字外出、不假外出或以撒谎的方式外出所发生的一切后果,由学生和家长负责。

  6、家长与学校共同教育学生在上(放)学时不乘坐“五小”车辆(农用车、拖拉机、货运三轮车、摩托车、农用机械车)和“三无”车辆(无牌、无证、报废车);不在途中逗留,更不能到经营性的娱乐场所和网吧;遵守交通规则及国家法律、法规和社会公德,如在此期间不听劝告,不服从教育而发生安全事故,应由学生本人及家长承担责任。

  7、家长与学校共同加强对学生进行饮食卫生安全教育,劝阻学生不买无照(证)商贩出售的盒饭及食品,不食来历不明的食品,不吃过期、变质、霉烂、有毒的食品。

  8、家长和学校共同教育学生防雷击、防震等知识。

  9、家长和学校共同对学生进行防溺水教育,严禁私自下河、湖、塘、堰等地游泳。

  10、本责任书自签定之日起生效,有效期为本次学生暑假补课时间。

  以上条款需学生、家长认可后签字生效。

  学 生(签名): 家 长(签名):

  年 月 日

安全协议书 篇7

  甲方: 乙方:

  乙方派遣等人(身份信息附后)在甲方从事作业(工作),为明确甲乙双方的权利和义务,保障乙方所派遣相关工作人员在甲方工作场地的安全,依据国家安全生产相关法律、法规的规定,结合本次承包作业的实际情况,经双方协商一致,达成如下协议,甲乙双方应共同遵守。

  一、甲方的权利、义务和责任:

  1、甲方有权对乙方进行安全生产教育。

  2、甲方有权随时进行监督、检查,并有权责令乙方清除不安全隐患的权利。3、甲方有对乙方在工作作业过程中,有违反国家安全生产、消防、治安管理政策、法规,违反甲方安全管理规章,不服从甲方管理等行为进行处罚直至单方解除合同的权利。

  4、在进场工作作业前,甲方应履行向乙方进行安全和技术交底的义务。

  5、甲方安全责任人员应检查乙方自带或外租各类机械设备设施、小型电动工具、临时用电设施以及个人防护用品(如安全帽、安全带)等,并进行验收。

  二、乙方的权利、义务和责任:

  1、乙方在工作作业过程中,甲方工作人员有违章指挥、强令冒险作业的行为,乙方有权制止违章行为,并提出批评、拒绝执行以及检举、控告的权利;乙方明知甲方人员违章指挥而不制止并造成损失,乙方承担责任。

  2、因甲方过错,造成乙方人员或财产的损害,乙方有权向甲方提出索赔。乙方负责人必须履行对其招收的全体务工人员进行入场前的安全生产教育的义务。

  4、乙方作业人员在甲方生产场地工作作业过程中,必须自觉遵守国家法律法规规定及相关标准,遵守甲方安全管理规章制度、措施、规定。严格遵守安全操作规程。对违反本条款所造成的损失和后果,由乙方承担。情节严重的甲方有权终止合同。

  5、乙方作业人员在甲方工作期间,自带或外租的设备、设施,必须符合规范要求,经甲方安全管理人员验收合格后方可进场。凡未经验收批准,擅自投入使用,由此造成的损失,由乙方承担。

  6、乙方特种设备和特殊工种作业人员必须依法持证上岗,并将相关证件复印后报甲方安全与动力设备部备案。

  7、乙方在作业过程中如需临时动火、临时接电源线、临时使用特种设备、临时动用

  氧气、乙炔等化学危险品或进入有限空间作业、登高作业等危险作业应事先向甲方提出申请,在甲方允许并做好相关应急防护措施的情况下方可。

  8、乙方作业人员在甲方生产场地工作作业期内,要文明作业(施工),爱护甲方的各种设施、设备和消防器材,未经允许禁止动用甲方生产场地的一切机械电器设备、设施和消防器材。严禁偷盗、挪用、破坏生产现场的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡乙方作业人员违反本条款,一经发现将视情予以100—500元的经济处罚,情节严重的交送公司属地公安派出所处理。

  9、乙方作业人员必须遵守劳动纪律,在工作中按规定正确佩带和使用个人防护用品,严禁袒胸露背,穿背心短裤、拖鞋、女性作业人员着裙装、高跟鞋、长发外露在安全(工作)帽等上岗作业,严禁在宿舍内私拉电线和使用电炉子等大功率电器器具;禁止在工作现场吸烟。凡乙方人员违反本条款规定,甲方有权按照公司安全生产规章制度予以处罚,对屡教不改的'将予以清除出公司。

  10、乙方作业人员在工作作业过程中,发生机电、消防等安全事故,要立即抢救伤者,采取措施减少财产损失,保护现场,积极主动的配合甲方对事故的调查和处理。

  11、乙方作业人员每日工作结束后,应及时做好工作现场整理清扫工作,设备设施、工具、工料、工件(物品)等有序放臵,关闭电源、气源和水源等,气瓶(易燃易爆危险品)放臵在指定场所,消除一切不安全因素,并向甲方相关管理人员报告。

  三、乙方作业人员在甲方工作期间,因乙方的过错,违反本协议规定,造成甲方或他人财产或人身损害的,乙方应负赔偿责任甚至依法追究法律责任。

  四、乙方作业人员在甲方工作过程中因工负伤,甲方应积极参与救援,并协助乙方处理相关善后事宜的工作;在整个事故处理过程中所发生的一切费用均由乙方自行承担。

  五、本协议自签订之日起至本次承包(工期)期结束之日以内有效,一式份,甲、乙双方各持一份。

  甲方:(盖章)乙方:(盖章)

  负责人:(签字) 负责人:

  (签字)

  年 月 日年 月 日

安全协议书 篇8

  甲方:乙方:

第一章 总则

  为适应行包运输管理新体制、新模式的需要,进一步强化行包运输安全和装卸管理工作,有效约束双方行为,及时解决结合部存在的问题,保证行包运输安全稳定和装卸作业质量的提高,依据《铁路运输安全保护条例》和铁道部有关规章制度,经双方协商,达成本协议。

  第二章 双方的责任和义务

  第一条 甲方的责任和义务

  1.甲方是安全生产及路风管理的责任主体,对管辖范围内的行车、劳动、设备、消防安全和路风工作负全面责任。

  2.认真执行国家、铁道部、公司安全生产及路风的法律、法规和标准,制定和落实安全和路风管理制度,强化管理责任。

  3.认真坚持“安全第一,预防为主”的方针,坚持抓小防大,做好安全分析和预测工作。

  4.遇有列车晚点、停靠站台临时变化等非正常情况时,甲乙双方指派专人进行有关事宜的联系,互相提供便利,保证乙方正常装卸工作。

  5.甲方及上级主管部门有权对乙方的安全生产及路风工作情况进行监督,对有关责任人提出处理意见,对设施设备情况提出整改建议。

  第二条 乙方的责任和义务

  1.乙方在站内作业的车辆必须服从甲方管理人员的指挥,凡损坏甲方和站场设备的一律照价赔偿。

  2.乙方作业人员应认真执行列队接车制度,服从车站行车组织,听到开车铃响应立即停止装卸作业,严禁抢装抢卸,严禁列车起动后扒车、跳车以及做有影响正常运输秩序的事情。

  3.乙方在站台停放机动车、拖车时,应按指定位置、顺站台方向停放,严禁侵入站台安全限界。码放行包不超高、超宽,绳索、网绳捆牢,不致甩落。

  4.建立工作定期协调制度,协调解决双方安全生产及服务质量中存在的问题,按时参加甲方组织的月度安全产例会和服务质量例会。

  5.认真执行甲方安全、路风管理规定,接受甲方的安全及路风工作监督,及时向甲方反馈在安全及路风工作监督检查提出有关问题的处理情况。

  6.乙方对甲方上级主管部门下发的安全、路风整改通知书和考核通知负有落实考核责任,并认真按甲方的有关规定进行考核。

  7.按甲方需求配备岗位作业人员,确保行包运输工作的正常开展。

  8.严禁挪用甲方车辆,未经甲方同意不得使用机动车(非机动车)用于甲方正常作业以外的其它用途。

  第三章 安全责任界定

  第三条 对由乙方责任范围内所引发的行车、设备、火灾、爆炸、人身伤害等事故,由乙方承担责任。

  第四条 对由于甲方运输指挥组织不当,造成的行车、人身、设备等事故,由甲方承担责任

  第五条 对因乙方作业造成的旅客伤害事故,由乙方承担责任。甲方按铁道部《铁路旅客人身伤害及自带行李损失事故处理办法》(铁运[1995]52号)规定负责处理。

  第四章 路风问题责任界定

  第六条 由乙方负责的行包装卸、搬运、而引发的收高价、收款短票等路风问题,由乙方承担责任。

  条七条 因乙方工作人员勒卡旅客财物、打人等而引发的路风问题,由乙方承担全部承担。

  第八条 在行包装卸、搬运过程中因乙方原因造成物品损坏等引发的路风问题,由乙方承担责任。

  第五章 协议期限及变更、终止和解除

  第九条 本协议一经双方签字和盖章,即具有法律效力。

  第十条 本协议有效期一年。

  第十一条 在本协议有效期内,双方不得随意变更协议内容,如遇相关政策、客观情况发生变化,可提前三十日以书面形式通知对方,经双方协商一致后,可变更协议内容。

  第十二条 本协议到期终止。一方或者双方在协议期满前三十天以书面形式通知对方,继续履行本协议的,本协议期限自行顺延一年;以此类推,一方或者双方在本协议期满前三十天内不

  以书面形式通知对方延长本协议的,本协议到期即行终止。

  第六章 违约责任

  第十三条 双方应自觉履行本协议,任何一方违反本协议约定,应承担由此给对方造成的经济损失和法律责任。

  第七章 争议的处理

  第十四条 双方在本协议履行期间对某些条款发生争议时,由双方协商解决。协商解决不成时,任何一方均可向当地铁路运输法院起诉。

  第八章 补充条款或特殊约定条款

  如有要求,另行补充。

  第九章 其他

  第十五条 本协议未尽事宜,由双方另行协商解决。

  第十六条 本协议一式 四 份,甲方执三份,乙方执一份。

  委托方(盖章): 受委托方(盖章):

  营业部经理: 法定代表人:

  或委托代理人(签字): 或委托代理人(签字):

  签订日期:

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